Presentación clínica
Los síntomas y hallazgos físicos más comunes de la trombosis venosa incluyen hinchazón, dolor, eritema y calor. Los hallazgos «clásicos» como el signo de Homan (dolor en la pantorrilla con flexión de la rodilla y dorsiflexión del tobillo), el signo de Moisés (dolor con compresión de la pantorrilla contra la tibia) o una médula palpable son poco frecuentes e inespecíficos.
Según lo establecido por múltiples investigaciones, el diagnóstico clínico de trombosis venosa es impreciso52,99-102 En pacientes con signos y síntomas clínicos sugestivos de trombosis venosa, del 60% al 80% no tendrán el diagnóstico mediante pruebas objetivas. Aún más inquietante, la mayoría de los pacientes de alto riesgo que son monitoreados y que desarrollan TVP no presentarán signos o síntomas que sugieran el diagnóstico.103 Se ha demostrado que los modelos clínicos algorítmicos que incorporan factores de riesgo, síntomas y signos físicos tienen la capacidad de estratificar pacientes sintomáticos en categorías de riesgo, aunque no a un nivel en el que se pueda confiar en el diagnóstico clínico, en ausencia de pruebas objetivas, para confirmar o excluir el diagnóstico101,104. El diagnóstico inicial de TVP es extenso e incluye celulitis, artritis, lesión o desgarro muscular, neuropatía, insuficiencia arterial, linfedema, quiste de Baker roto, tromboflebitis superficial e insuficiencia venosa crónica.
De manera similar, el diagnóstico de EP no es posible. ser confirmados o excluidos únicamente por motivos clínicos105-107. Sin embargo, el reconocimiento de los signos y síntomas clínicos asociados con la EP es valioso porque los hallazgos clínicos y la sospecha clínica representan un primer paso esencial en la vía de diagnóstico. Aunque es una clasificación algo arbitraria porque los síntomas y signos de embolia que se presentan con frecuencia se superponen, la presentación de la EP puede clasificarse en uno de tres síndromes clínicos: (1) disnea aislada; (2) dolor pleurítico o hemoptisis; y (3) colapso circulatorio.108 Entre los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa en el estudio de Investigación prospectiva de diagnóstico de embolia pulmonar (PIOPED), el síndrome de dolor pleurítico o hemoptisis fue el modo de presentación más común, visto en aproximadamente el 60% de los pacientes; Se observó disnea aislada en aproximadamente el 25% y colapso circulatorio en el 10%.
El síntoma de presentación más común de la embolia aguda es la aparición repentina de disnea.107-109 En varios estudios, la disnea fue un síntoma de presentación en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, se debe enfatizar que, en el estudio PIOPED, 109 disnea no estaba presente en el 27% de los pacientes que finalmente se demostró que tenían embolia. El dolor torácico pleurítico estuvo presente en el 66% de los pacientes, mientras que la hemoptisis (15%) fue poco común. Menos del 50% de los pacientes tenían tos (37%), hinchazón de las piernas (28%) y dolor en las piernas (26%). También se informa una sensación de muerte inminente, particularmente con embolia masiva. La angina también puede resultar de una embolia masiva que representa, en esta circunstancia, isquemia del ventrículo derecho. El síncope también puede ser un síntoma de presentación en la oclusión embólica mayor.
El hallazgo físico más común es la taquipnea (frecuencia respiratoria > 20 / min). Sin embargo, en el estudio PIOPED 109, la taquipnea no estuvo presente en aproximadamente el 30% de los pacientes con embolia. Los hallazgos clínicos observados con menos frecuencia incluyen crepitaciones (55%), taquicardia (30%) y un aumento del componente pulmonar del segundo ruido cardíaco (S2; 23%). La fiebre puede desarrollarse algunas horas después del evento y con frecuencia alcanza pero rara vez excede los 38,3 ° C. Como se señaló anteriormente, se puede observar hemoptisis; suele ser bastante modesto, aunque puede persistir durante algunos días. La hemoptisis rápida es rara y casi nunca es el hallazgo inicial. Con la embolia masiva, puede haber evidencia de sobrecarga o falla del ventrículo derecho, como una punción ventricular derecha a lo largo del borde esternal izquierdo y un sonido acentuado del cierre de la válvula pulmonar. Si se desarrolla insuficiencia ventricular derecha, puede haber una escisión fija o estrecha de un S2, un S3 y / o un S4, venas del cuello distendidas y cianosis. Un examen cuidadoso de las piernas puede revelar evidencia que sugiera una trombosis venosa. En el estudio PIOPED, se encontró 109 trombosis venosa clínicamente aparente en solo el 15% de los pacientes.
Obviamente, estos síntomas y signos son inespecíficos. En el estudio PIOPED, 108,109 ninguno de los síntomas de presentación fue capaz de discriminar entre pacientes con angiogramas positivos y negativos. Además, en términos de signos de presentación, solo la presencia de crepitantes, un S4 y un componente pulmonar aumentado de S2 podrían diferenciar entre aquellos con angiogramas positivos y negativos.108,109 Además, en pacientes con enfermedad cardiopulmonar subyacente, los síntomas y signos de presentación con frecuencia puede quedar oculto por elementos de la enfermedad subyacente.106 También es importante reconocer que la presentación clínica de la embolia se ha caracterizado en ensayos compuestos por pacientes sintomáticos, aunque se sabe que muchos EP no producen síntomas. En estudios prospectivos de pacientes de alto riesgo con TVP proximal, la EP puede documentarse en el 40% de los pacientes que no presentaban síntomas de EP.61,105,110 Es probable que la frecuencia y la gravedad de los síntomas estén influenciadas por la extensión de la oclusión embólica y la estado cardiopulmonar del paciente. Los émbolos de tamaño pequeño o moderado pueden inducir pocos o ningún síntoma en un individuo por lo demás normal. En pacientes con enfermedad cardiopulmonar preexistente, los síntomas son más frecuentes y graves111.
Debido a la presentación inespecífica de la EP, el diagnóstico diferencial es variado y extenso, especialmente en pacientes hospitalizados con enfermedad cardiaca o pulmonar coexistente. Las consideraciones comunes incluyen insuficiencia cardíaca congestiva, exacerbación de la enfermedad pulmonar crónica, atelectasia posoperatoria y pleuresía viral. La EP que se presenta con fiebre, disnea y anomalías en la radiografía de tórax puede confundirse fácilmente con una neumonía bacteriana. La presencia de fiebre y leucocitosis (raramente > 15.000 células / µL) son acompañamientos poco frecuentes pero bien descritos de TEV.112,113
Estas declaraciones de precaución con respecto al diagnóstico clínico son no pretende sugerir que la presentación clínica de la trombosis venosa o la EP no pueda utilizarse como base para la toma de decisiones clínicas. Sin embargo, tienen el propósito de recordar que la presentación clínica de TEV y EP a menudo puede ser atípica o sutil y solo debe servir para generar una sospecha de ese diagnóstico. Depender de los síntomas y signos que se consideran «clásicos» antes de tomar la decisión de proceder a las pruebas de confirmación puede conducir a un infradiagnóstico y una mortalidad innecesaria.
