El aumento gradual en la tasa de cesáreas durante las últimas 4 décadas y la reciente tendencia a favorecer la repetición de la cesárea en lugar del parto vaginal después de la cesárea está dando como resultado más mujeres sometidas a múltiples cesáreas.

¿Cuáles son los riesgos?

Los informes de casos recientes indican que la placenta anormal (placenta previa y placenta accreta) y el tiempo quirúrgico están aumentando para las mujeres que se someten a su cuarta cesárea, pero ha habido poco aumento en las complicaciones quirúrgicas mayores o los resultados perinatales adversos.1,2

Curiosamente, la mayor parte de la literatura sobre este tema proviene de fuera de los Estados Unidos, lo que sugiere que los médicos de otros países tienen una experiencia cada vez más larga con la cuarta cesárea. En los Estados Unidos, existe un sentimiento generalizado entre los médicos de que la primera cesárea repetida rara vez presenta un problema quirúrgico, pero que para cuando una mujer se somete a una cuarta cesárea, las complicaciones operativas son comunes, incluidas disecciones difíciles, hemorragias graves, etc. y lesión de la vejiga o del intestino.

Pasos para reducir el riesgo

Aunque el mejor enfoque clínico para una cuarta cesárea no se ha determinado en ensayos clínicos, muchos médicos toman medidas específicas para reducir el riesgo operatorio.

Al igual que con todas las cesáreas, un cuarto procedimiento debe ir precedido de un proceso de consentimiento que describa la posibilidad de histerectomía y lesión en el intestino y el sistema urinario, una consulta de anestesia, hemoglobina inicial, uso de antiácido no particulado antes de la cirugía y profilaxis con antibióticos.3

Precauciones especiales

Una cuarta cesárea probablemente justifica precauciones adicionales en muchos casos:

• Asegúrese de que haya una muestra de sangre activa en el banco de sangre (tipo de sangre y análisis de anticuerpos) en caso de que sea necesaria una transfusión.
• Inserte un Foley de 3 vías en caso de que la vejiga o las estructuras adyacentes se lesionen y sea necesario evaluar la integridad de la vejiga.
• Considere una incisión que no sea de Pfannenstiel, como una incisión de Maylard o vertical, para permitir una disección más extensa de las adherencias y la restauración de la anatomía intraabdominal para completar la cesárea de manera segura.
• Garantizar la disponibilidad inmediata de medicamentos para reducir el sangrado intraoperatorio como oxitocina, metérgina, prostaglandinas inyectables como carboprost y misoprostol.
• Considere tener agentes hemostáticos disponibles como FloSeal (Baxter Healthcare, Deerfield, Ill), Gelfoam (Pharmacia & Upjohn, Kalamazoo, Mich) o trombina.
• Utilice técnicas para reducir la trombosis venosa profunda perioperatoria, como medias de compresión o dispositivos de compresión intermitente de las extremidades inferiores.
• Considere una ligadura de trompas en en el momento de la cuarta cesárea.

Si se produce una hemorragia posparto, es posible que el equipo clínico deba estar preparado para realizar un taponamiento o taponamiento uterino (SOS Bakri Tamponade Balloon, Cook

Ob / Gyn Inc, Spencer, Ind), ligadura de la arteria ilíaca interna, embolización selectiva de la arteria uterina, sutura B-Lynch, compresión aórtica y / o histerectomía.

La ubicación de la placenta es una preocupación

La ubicación de la placenta puede influir mucho en el abordaje quirúrgico. La placenta previa ocurre con mayor frecuencia en mujeres con múltiples cesáreas previas.3 Si hay placenta previa, el riesgo de placenta accreta, una afección potencialmente mortal, aumenta con cada cesárea anterior.4 Esto aumenta notablemente el riesgo de hemorragia grave e histerectomía. En consecuencia, se debe hacer un esfuerzo para determinar la ubicación de la placenta y la posibilidad de una placenta accreta antes de la cuarta cesárea. Si hay placenta previa, la colocación preoperatoria de catéteres bilaterales con balón en la arteria uterina puede ayudar a reducir la pérdida de sangre en el momento de la cirugía. Además, la preparación preoperatoria para una histerectomía potencialmente complicada es imprescindible.

¿Cuál es su experiencia?

La cesárea «4-Turba» se está volviendo más común y desafía todo el equipo de atención médica. Estamos interesados en las experiencias y técnicas quirúrgicas innovadoras que utilizan nuestros lectores al realizar una cuarta cesárea. Escríbanos con sus sugerencias para prevenir resultados adversos en estos casos complicados.

1. Juntunen K, Makarainen L, Kirkinen P. Resultado después de un número elevado (4-10) de cesáreas repetidas. BJOG.2004; 111: 561-563.

2. Rashid M, Rashid RS . Cesáreas repetidas de orden superior: ¿cuán seguras son cinco o más? BJOG. 2004; 111: 1090-1094.

3. Smaill F, Hofmeyr GJ. Profilaxis antibiótica para la cesárea. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD000933.-

4. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa / accreta y cesárea previa. Obstet Gynecol. 1985; 66: 89-92.