US Pharm. 2014; 39 (7) 16-18.

Clínicamente, la disnea se define como dificultad o dificultad para respirar. Sin embargo, la disnea es una experiencia subjetiva de disnea, y los pacientes la describen tal como la experimentan (TABLA 1), con variaciones según su causa. Debido a su naturaleza subjetiva, como ocurre con el dolor, la disnea es una experiencia influenciada tanto por factores fisiológicos como psicológicos1. Es importante señalar que la intensidad de la disnea informada subjetivamente no se correlaciona con la función pulmonar evaluada mediante medidas objetivas2. , se puede experimentar disnea a pesar de la oximetría de pulso y la frecuencia respiratoria normales. Es probable que la experiencia de la disnea sea el resultado de una interacción compleja entre la estimulación de los quimiorreceptores, las anomalías mecánicas de la respiración y la percepción de esas anomalías por parte del sistema nervioso central (SNC) .3 Algunos autores la describen como desacoplamiento neuromecánico. como un desequilibrio entre la estimulación neurológica y los cambios mecánicos en los pulmones y la pared torácica.3

La disnea no es solo un síntoma de enfermedad pulmonar grave o crónica, sino que también se asocia con una amplia variedad de enfermedades pulmonares. , cardíacas y otras causas. Muchas de estas afecciones son comunes entre los ancianos, como insuficiencia cardíaca, cáncer y demencia, así como trastornos neurológicos como accidentes cerebrovasculares, esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y SIDA.1 Más del 56% de los pacientes con enfermedad crónica avanzada enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC) y el 70% de las personas con cáncer avanzado informan disnea de moderada a grave.4 En general, la disnea es uno de los síntomas más comunes y angustiantes que experimentan los adultos mayores gravemente enfermos.

Disnea – las condiciones asociadas varían según la agudeza del inicio. La disnea aguda ocurre minutos después del evento desencadenante (por ejemplo, asma, embolia pulmonar, isquemia o infarto de miocardio); la disnea subaguda ocurre en horas o días, como en la angina, la neumonía y la exacerbación de la EPOC; y la disnea crónica se presenta en cuestión de horas o años; por ejemplo, derrame pleural, insuficiencia cardíaca, anemia y pérdida de condición física.3 La causa más común de disnea en pacientes con trastornos pulmonares o cardíacos crónicos es la exacerbación de su enfermedad (TABLA 2) .3 Disnea es también uno de los síntomas más comunes reportados por pacientes que reciben cuidados paliativos.1 La disnea puede ser extremadamente angustiosa no solo para el paciente, sino también para muchas familias y cuidadores que presencian un episodio.5 Una intervención apropiada y bien ubicada, como rehabilitación pulmonar (ver a continuación), tiene el potencial de mejorar la calidad de vida en general y reducir las hospitalizaciones y reingresos.

Disnea de esfuerzo

La angina de pecho es un síndrome clínico de enfermedad de las arterias coronarias causado por isquemia miocárdica y caracterizado por disnea y malestar precordial, presión o dolor.6 Este síndrome es típicamente prec ipitado por el esfuerzo y aliviado por el reposo o la nitroglicerina sublingual. La etiología de la disnea de esfuerzo asociada a angina es un aumento transitorio de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo secundario a isquemia, superpuesto a la disnea ventricular reducida6. isquemia que el dolor torácico.6 El desacondicionamiento físico puede causar disnea solo de esfuerzo en pacientes con un estilo de vida sedentario, mientras que la anemia puede causar disnea de esfuerzo progresando a disnea en reposo.3

Disnea paroxística nocturna

La disnea paroxística nocturna (DPN) se define como dificultad respiratoria que despierta a los pacientes del sueño; está relacionado con la postura (especialmente reclinado por la noche) y se atribuye a insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) con edema pulmonar, o en algunos casos a enfermedad pulmonar crónica.7 Los pacientes con ICC y congestión vascular pulmonar pueden quejarse de disnea con el esfuerzo o incluso en reposo, ortopnea (disnea que se alivia en posición erguida), DPN y nicturia.8 La DPN es un criterio importante para el diagnóstico de ICC.9 Clínicamente, los pacientes con miocardiopatía hipotiroidea, una condición que puede conducir a insuficiencia cardíaca, son algo inusual porque es probable que experimenten disnea sin ortopnea.9

Disnea como síntoma de EPOC

El asma y la EPOC son trastornos comunes asociados con una morbilidad y mortalidad significativas en los ancianos. 10 La EPOC, diagnosticada en la sexta década en la mayoría de los pacientes, sigue siendo poco reconocida a pesar de su condición de enfermedad crónica importante y una de las principales causas de discapacidad en las personas mayores.11 Ya sea que la disnea sea causada por EPOC o asma, varios Los estudios han demostrado que los ancianos no notifican los síntomas de la enfermedad pulmonar obstructiva y que los médicos los infradiagnostican o los diagnostican erróneamente.12

La disnea es el síntoma más común e incapacitante de la EPOC, por lo general comienza después de los 50 años y sigue un camino de empeoramiento progresivo.6 La disnea a menudo produce un círculo vicioso de inactividad, ansiedad y depresión6:

• La inactividad conduce al desacondicionamiento y una reducción de la fuerza muscular y la función cardíaca que exacerba la disnea inducida por la actividad

• Se provoca ansiedad cuando el paciente anticipa que una actividad resultará en disnea (disnea anticipatoria )

• La ansiedad conduce a un aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria, lo que resulta en un aumento de la disnea

• El riesgo de depresión aumenta debido a la ansiedad y las limitaciones de la actividad.

La intervención con rehabilitación pulmonar (ver más abajo) tiene como objetivo interferir con el círculo vicioso de la disnea al disminuir cada síntoma en el círculo.6

Evaluación de la disnea: herramientas validadas

La causa, los hallazgos y el enfoque diagnóstico para cada categoría de disnea (aguda, subaguda, crónica) se pueden revisar en línea (ver Referencia 3) .3 Dada la subjetividad de este síntoma angustiante, su evaluación y manejo pueden ser desafiantes. 1 La intensidad subjetiva de la disnea puede no correlacionarse con la disfunción pulmonar evaluada mediante pruebas objetivas que incluyen oximetría de pulso, radiografías de tórax o pruebas de función pulmonar.2

Los instrumentos validados para evaluar la gravedad de la disnea incluyen la Escala Visual Analógica ( VAS) y la Escala de Borg modificada, que se han utilizado en cuidados paliativos.1,13-15 La medición de la disnea mediante el Cuestionario Modificado del British Medical Research Council (mMRC) se relaciona bien con otras medidas del estado de salud y predice el riesgo de mortalidad futura de pacientes con EPOC; puede ser útil para seleccionar a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de la rehabilitación pulmonar.21

Manejo paliativo en ancianos gravemente enfermos

El tratamiento de la disnea en adultos mayores gravemente enfermos se inicia con tratar la etiología subyacente siempre que sea posible (es decir, para la EPOC, usar corticosteroides, agonistas beta2 inhalados y anticolinérgicos; para insuficiencia cardíaca avanzada, usar diuréticos, betabloqueantes e inhibidores de la ECA) .4,16,17 Es de destacar que los antibióticos tienen una papel en el manejo de síntomas, incluso en pacientes terminales, para la resolución del dolor pleurítico y la sensación de enfermedad sistémica asociada con neumonía e infección.18 Cuando estas terapias no son efectivas, las recomendaciones de tratamiento sintomático incluyen las siguientes4,16,19:

El oxígeno proporciona alivio de la disnea en caso de falta de aire en presencia de hipoxia; el oxígeno proporciona alivio sintomático incluso cuando no hay hipoxia; El uso de ventiladores o la colocación de los pacientes cerca de una ventana o puerta abierta puede ser eficaz para aliviar la disnea (mediante la estimulación directa de la rama V2 del nervio trigémino en las fosas nasales).

Los opioides (p. ej., morfina) se consideran el tratamiento estándar de oro para la disnea; los pacientes en ensayos controlados aleatorios demuestran una disnea significativamente reducida sin reducciones mensurables en la frecuencia respiratoria o la saturación de oxígeno. Este efecto se produce a través de varios mecanismos: los opioides 1) disminuyen la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnea; 2) actuar de manera centralizada para disminuir la sensación subjetiva de disnea; y 3) reducir la precarga: son eficaces para pacientes con síntomas de sobrecarga de volumen asociados con enfermedad renal o cardíaca avanzada. Además, las dosis efectivas son más bajas que las que se usan para tratar el dolor; no se ha demostrado que la tolerancia sea un problema clínico.

Los ansiolíticos son útiles para disminuir el sufrimiento e interrumpir el círculo de ansiedad-disnea-ansiedad, como se describió anteriormente, en pacientes con disnea severa. Las benzodiazepinas pueden disminuir la ansiedad y reducir la disnea; dado que el lorazepam tiene una vida media relativamente corta y no tiene metabolito activo, es un agente preferido para su uso en ancianos.

Además de lo anterior, también se deben considerar las siguientes medidas de manejo paliativo:

La rehabilitación pulmonar es un programa integral que incorpora los principios de relajación, control de la respiración, ritmo de actividad y movilización eficiente; la mejoría clínica se manifiesta por una disnea reducida, una mayor tolerancia al ejercicio, una mejor calidad de vida y una disminución de las hospitalizaciones.6,20 La rehabilitación pulmonar se ha evaluado cuidadosamente en un gran número de ensayos clínicos; Se han informado beneficios de la rehabilitación realizada en entornos hospitalarios, ambulatorios y domiciliarios.21

Otras modalidades que pueden disminuir la ansiedad y disminuir la sensación de falta de aire incluyen relajación, terapia de masajes, distracción y tranquilidad.4,19

La consulta nutricional es importante, especialmente en los ancianos, a quienes pueden faltar muchos componentes esenciales de una dieta saludable. La fuerza de los músculos respiratorios se puede mejorar mejorando el estado nutricional de los pacientes.22

Apoyo del cuidador

Los pacientes requieren resistencia y una actitud positiva para realizar las actividades de la vida diaria, y no se debe subestimar el papel del cuidador, así como la carga de brindar cuidados . Además, los cuidadores deben conocer y respetar los deseos del paciente, incluidas las cuestiones relacionadas con las directivas anticipadas.23 En lugar de reaccionar ante las crisis, los proveedores de atención médica deben participar activamente en anticipar y preparar a la familia y los cuidadores para estas circunstancias. Al educar a las familias y a los cuidadores sobre los posibles efectos secundarios, complicaciones o emergencias de los medicamentos, los farmacéuticos pueden participar en la prestación de intervenciones concretas que los cuidadores podrían implementar para manejar estas situaciones.1

Papel del farmacéutico: multifacético

Los planes de farmacoterapia deben incluir evaluación continua y evaluación de la terapia con medicamentos, diálogo abierto y comunicación con los miembros del equipo de atención médica interdisciplinaria, orientación para el cumplimiento de la medicación, derivación adecuada para servicios de cuidados paliativos y educación para la familia y los cuidadores que aborde la necesidad de un tratamiento paliativo apropiado para pacientes que experimentan disnea. Prevenir y reducir las hospitalizaciones y readmisiones de los pacientes que experimentan disnea o que tienen antecedentes de disnea mediante el tratamiento y el manejo adecuados es un objetivo de atención médica pragmático y compasivo.