G & H ¿Cómo se distinguen entre sí los distintos tipos de anillos y membranas esofágicas?

EM Al clasificar estas estructuras esofágicas, la primera distinción que se debe hacer es entre un esófago «anillado» y un anillo o red esofágico singular. En un esófago «anillado», se encuentran estructuras anulares circunferenciales en todo el esófago en una endoscopia superior o en un esofagrama con bario. Este hallazgo es el sello distintivo de la esofagitis eosinofílica, una enfermedad que se encuentra principalmente en varones jóvenes que presentan disfagia.

En pacientes con un anillo o red singular en el esófago, la siguiente distinción es la posición anatómica. Tanto los anillos como las membranas esofágicas son estructuras membranosas en las que un delgado pliegue de tejido crea al menos una obstrucción parcial de la luz esofágica. Por lo general, las membranas se limitan al esófago proximal (cervical). Por lo general, ocurren en la parte anterior y se consideran de naturaleza más excéntrica que concéntrica.

Los anillos, por otro lado, se encuentran en el esófago distal. Se pueden ver tres tipos de anillos esofágicos en un esofagrama con bario. Un anillo «A» se encuentra unos centímetros proximal a la unión esofagogástrica y se cree que es causado por contracciones fisiológicas normales del músculo liso. Los anillos «C», que se encuentran en la porción más distal del esófago, están formados por crurales diafragmáticos presión. Es poco probable que cualquiera de estos tipos de anillos se vea en una endoscopia digestiva alta. Un anillo «B», generalmente conocido como anillo de Schatzki, es el anillo esofágico más común que se encuentra en el esofagrama o endoscopia. Estos anillos esofágicos inferiores se forman en la unión esofagogástrica y son protuberancias concéntricas delgadas cubiertas proximalmente por epitelio escamoso esofágico normal y epitelio columnar gástrico en el lado distal de la membrana (Figura 1).

G & H ¿Qué tan comunes son estas estructuras en la población general?

Los estudios radiográficos de EM han informado un amplio rango (0.2-14 %) para la prevalencia de anillos de Schatzki en la población general. En pacientes evaluados para disfagia, las tasas de detección varían del 15% al 26%. Los anillos esofágicos con un estrechamiento luminal lo suficientemente significativo como para causar síntomas (13 mm o menos) se observan en aproximadamente 0.5 % de todos los esofagramas. Desafortunadamente, debido a la falta de estudios prospectivos, es muy difícil estimar la prevalencia de las redes del esófago superior en la población general. Sin embargo, se observan membranas en el 5-15% de los pacientes que se someten a esofagia con bario para la evaluación de la disfagia (Figura 2).

Of tenga en cuenta que una endoscopia superior puede identificar ambas lesiones, pero es muy inferior a un esofagrama con bario para diagnosticar las membranas del esófago superior. El único indicador endoscópico de una red podría ser la resistencia al avance de un endoscopio a través del esófago proximal.

G & H ¿Por qué los estudios muestran una mayor prevalencia de ¿Anillos de Schatzki que otros anillos o membranas esofágicas?

EM Ciertamente, los anillos esofágicos inferiores podrían ser (y probablemente son) más comunes que las membranas esofágicas superiores. Una técnica adecuada es fundamental para el diagnóstico de ambas lesiones, especialmente las del esófago proximal. La distensión completa de la columna es necesaria para detectar estas lesiones y es esencial la colocación adecuada del paciente. Para inspeccionar cuidadosamente la región distal al esfínter esofágico superior, deben obtenerse proyecciones anteroposterior y lateral utilizando la técnica de cine. El uso de una tableta de bario de 13 mm también puede ayudar a identificar los anillos sintomáticos. Sin embargo, es posible que un radiólogo o técnico no realice todas estas maniobras a menos que se solicite específicamente, lo que reduce la probabilidad de descubrir una lesión esofágica superior.

De manera similar, cuando se sospecha un anillo esofágico inferior, un solo anillo esofágico de gran volumen -La exploración con contraste debe realizarse utilizando una distensión esofágica adecuada. Esta técnica es bastante diferente del enfoque estándar de bajo volumen y doble contraste que utilizan actualmente la mayoría de los radiólogos. Nuevamente, una tableta de bario o un bolo alimenticio empapado de bario pueden ayudar a determinar el diagnóstico correcto. Al igual que con las membranas esofágicas superiores, consultar con el radiólogo antes del esofagrama puede alterar la forma en que se realiza la prueba y podría mejorar la probabilidad de encontrar un anillo de Schatzki.

Debe enfatizarse que cuando se sospecha un anillo o una red , particularmente en el esófago proximal, es absolutamente esencial que el médico que ordena el esofagograma con bario comparta esta sospecha con el radiólogo.Los estudios han demostrado que la técnica estándar para un esofagrama con bario identificará menos de la mitad de todas las lesiones proximales, en comparación con los métodos descritos anteriormente.

G & H ¿Se encuentra la enfermedad por reflujo gastroesofágico entre las posibles etiologías de los anillos y las membranas esofágicas?

La EM La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) ha sido implicada como una etiología potencial tanto de las membranas esofágicas superiores como de los anillos de Schatzki. Aunque la mayoría de las membranas proximales se consideran idiopáticas, también se han descrito varios diagnósticos asociados en varios informes de casos, incluidas lesiones estructurales como el divertículo de Zenker, la mucosa gástrica heterotópica y el carcinoma de laringe, así como trastornos cutáneos como la epidermólisis ampollosa, el pénfigo o el penfigoide vulgar. y psoriasis. La asociación más conocida (aunque todavía controvertida) con las membranas del esófago superior implica la anemia por deficiencia de hierro. Esta afección se conoce como síndrome de Plummer-Vinson o Paterson-Brown Kelly y es más común en mujeres de mediana edad o ancianas.

Varias pruebas vinculan la ERGE con el desarrollo de anillos de Schatzki. Los pacientes con anillos esofágicos inferiores suelen presentar reflujo; un estudio mostró que casi dos tercios de los pacientes tenían una exposición anormal al ácido del esófago inferior en la monitorización ambulatoria del pH. El examen histológico revela con frecuencia inflamación crónica en biopsias de la mucosa anular. Además, las condiciones que predisponen a un paciente al reflujo, como las hernias de hiato, coexisten con frecuencia en pacientes con anillos de Schatzki. Todas estas observaciones hacen que la ERGE sea más probable que otras etiologías, como la formación debido a pliegues repetidos de la mucosa durante las contracciones musculares.

G & H ¿Los pacientes con ¿Las membranas y anillos esofágicos se presentan con síntomas distintos de la disfagia?

EM La disfagia a los alimentos sólidos, y ocasionalmente a las píldoras, es el síntoma de presentación predominante tanto para las membranas esofágicas superiores como para los anillos inferiores. Las lesiones proximales también pueden presentarse con una sensación de asfixia, que es causada por compresión traqueal. Ocasionalmente se puede observar intolerancia a los líquidos. También se ha descrito la pérdida de peso resultante de la aversión a comer. Si estas condiciones están presentes, se deben excluir otras etiologías durante la evaluación del paciente.

Para los anillos de Schatzki, la impactación de alimentos es la presentación más común además de la disfagia. Incluso si el anillo contiene un diámetro luminal mayor de 13 mm, un bolo más grande (como carne mal masticada) puede alojarse en el sitio del estrechamiento del esófago. Esta presentación se ha denominado síndrome de «asador» o «barbacoa en el patio trasero». Es de destacar que los pacientes con aberturas de menor diámetro pueden no experimentar impactación debido a una modificación dietética exitosa (por ejemplo, masticar bien los alimentos o cambiar los alimentos consumidos para evitar bolos más grandes o más duros). Otras presentaciones, como la perforación esofágica, son extremadamente raras.

G & H Al diagnosticar a un paciente que presenta disfagia, ¿cómo se excluyen otras causas de la afección?

EM El proceso de diagnóstico debe comenzar con un historial médico completo. La cronología de la disfagia, la presencia de com enfermedades, incluidas las enfermedades reumatológicas y los accidentes cerebrovasculares, y se debe considerar la respuesta (o la ausencia de ella) a los ensayos de medicación empírica. Como se indicó anteriormente, un esofagrama con bario correctamente formado es esencial para obtener un diagnóstico preciso, en particular de una lesión del esófago superior. Incluso si se identifica una red o un anillo, se deben considerar estudios adicionales como la manometría esofágica si se sospecha un proceso concurrente en el paciente.

G & H Do ¿Todos los pacientes con membranas y anillos esofágicos requieren tratamiento?

EM Un gastroenterólogo debe tratar solo a pacientes en los que se crea que el hallazgo radiográfico o endoscópico de un anillo o red es la causa (o al menos una de las causas ) de los síntomas del paciente. Además, el tratamiento debe realizarse solo en los casos en que los beneficios potenciales superen los riesgos de la terapia.

G & H ¿Cuáles son las opciones de tratamiento más eficaces en estos pacientes?

EM La dilatación endoscópica de gran calibre o bougienage (15 mm / 45 Fr o más) es la base del tratamiento para las lesiones esofágicas superiores e inferiores. El procedimiento se realiza con frecuencia con dilatadores Savary o Maloney, aunque también se ha informado dilatación con balón. Sin embargo, la dilatación no debe No debe realizarse en pacientes con esofagitis eosinofílica, divertículo de Zenker, enfermedad bullosa u otras afecciones que aumentan significativamente el riesgo de perforación u otras complicaciones. Cuando se realiza, el bougienage es bastante eficaz para aliviar los síntomas poco después del procedimiento.

Se han explorado varias otras técnicas para el tratamiento de estas lesiones cuando la dilatación no es posible.En el caso de las membranas esofágicas superiores, con solo insertar el endoscopio en el esófago se puede destruir la lesión. Para alterar la integridad de la red, los endoscopistas han realizado biopsias endoscópicas, incisión eléctrica o con láser e incluso resección quirúrgica. Para el tratamiento de los anillos de Schatzki, se ha informado de electrocauterización y resección quirúrgica, junto con la inyección de esteroides en la lesión. Estas técnicas, tanto para las membranas superiores como para los anillos inferiores, también se utilizan en casos refractarios después de una dilatación fallida.

G & H ¿Es útil la supresión de ácido en estos pacientes?

EM En 2005, Sgouros y sus colegas publicaron un estudio prospectivo aleatorizado que demostró un claro beneficio de la supresión de ácido en combinación con la dilatación de un anillo de Schatzki. Este ensayo inscribió a 44 pacientes con anillos esofágicos inferiores, 14 de los cuales tenían evidencia objetiva de ERGE en las pruebas de predilatación con endoscopia y monitorización ambulatoria del pH. Todos estos pacientes recibieron terapia diaria con inhibidores de la bomba de protones (IBP) con 20 mg de omeprazol, y ninguno de ellos desarrolló disfagia recurrente durante un período medio de posdilatación de 43 meses.

Los 30 pacientes restantes fueron aleatorizados para recibir omeprazol a diario, como los pacientes del grupo de ERGE, o placebo después de la dilatación. Un paciente en el grupo de omeprazol desarrolló un anillo de Schatzki recurrente con la terapia con IBP y 7 pacientes con placebo experimentaron una recaída (p = 0,008). En este estudio, el uso de la terapia con IBP condujo a una reducción absoluta del riesgo del 40%, siendo 3 el número necesario a tratar para prevenir la recurrencia sintomática del anillo.

Este estudio, junto con datos que demuestran un fuerte vínculo entre la ERGE y los anillos de Schatzki, proporciona un fundamento claro para la terapia diaria crónica con IBP para estos pacientes después de una dilatación exitosa. No hay ninguna razón para permitir la exposición recurrente al ácido en la unión esofagogástrica, lo que podría causar la regeneración del anillo y la recurrencia de la disfagia.