Reducción abierta y fijación interna (ORIF)

Reducción abierta y fijación interna (ORIF) de fracturas de la cabeza radial gira en torno a los principios básicos del cuidado de las fracturas articulares: fijación estable y rígida de la superficie articular y restauración de las congruencias articulares y alineación normal cabeza-cuello. Durante la aproximación, es fundamental que el LUCL no se dañe. Esto puede evitarse disecando por delante de la cabeza y el cuello. En el momento de la cirugía, es necesario examinar el LUCL en busca de lesiones e inestabilidad. Se expone la superficie anterior del epicóndilo lateral para lograr una visualización completa de la superficie articular. La pronación del antebrazo se utiliza para ayudar en la visualización y para proteger el PIN.

Se puede obtener una reducción temporal para fracturas articulares parciales simples con agujas de Kirschner o pinzas de reducción de fracturas. Se han descrito técnicas de reducción asistida por artroscopia para la cabeza radial; sin embargo, estas técnicas siguen siendo experimentales. Los tornillos pequeños de compresión sin cabeza o tornillos avellanados debajo de la superficie articular se utilizan a menudo para la fijación. Iacobellis y col. trataron 32 pacientes con fracturas de la cabeza radial con tornillos canulados de Herbert (12 casos) u Osteomed (20 casos). En este estudio, 25 pacientes tenían Mason tipo II y 3 tenían fracturas Mason tipo III. Se encontró que la fijación con tornillos es eficaz en las fracturas no conminutas de la cabeza del radio. Las placas periarticulares de perfil bajo se utilizan para las fracturas extraarticulares inestables del cuello del radio o las fracturas radiales combinadas de la cabeza y el cuello para asegurar la cabeza al cuello. Las placas se aplican en la «zona segura» no articular descrita anteriormente de la cabeza radial. Ikeda et al. Informaron sobre diez pacientes con fracturas severamente conminutas de la cabeza radial (3 Mason tipo III y 7 Mason tipo IV) utilizando miniplacas de perfil. Con un seguimiento medio de 28,5 meses, todas las fracturas se habían consolidado y el resultado fue excelente en tres pacientes, bueno en seis y regular en uno. Smith et al. describieron una alternativa a la fijación con placa en triturados, desplazados fracturas de la cabeza radial utilizando tornillos avellanados orientados oblicuamente desde la cabeza del radio proximal hasta el cuello proximal con buenos resultados funcionales y un rango de movimiento mejorado en comparación con la osteosíntesis con placa; sin embargo, los resultados no fueron estadísticamente significativos.

Para conminutas En fracturas en las que es difícil obtener una reducción adecuada, se puede utilizar la técnica de reconstrucción «en la mesa». Esta técnica implica la extracción de los fragmentos triturados para su reconstrucción sobre la mesa, fuera del paciente, antes de la reintroducción y fijación al cuello. Businger y col. evaluó el valor de esta técnica «en la mesa» en seis pacientes con fracturas severamente conminutas de la cabeza del radio (2 Mason tipo III y 4 Mason tipo IV). Después de un seguimiento promedio de 112 meses, un paciente presentó síntomas de cambios degenerativos, pero no hubo signos radiográficos de desvitalización en el examen final.

Aún existe controversia sobre la ventaja del tratamiento quirúrgico de estas fracturas. En la Tabla 1 se encuentra disponible un resumen de la literatura reciente más relevante. Fracturas articulares parciales simples con un desplazamiento superior a 2 mm (Mason tipo II) han tenido excelentes resultados a largo plazo con el tratamiento no quirúrgico. Lindenhovius et al. informaron sobre el resultado a largo plazo de las fracturas de cabeza radial Mason tipo II tratadas quirúrgicamente en dieciséis pacientes. Estas fracturas no se asociaron con luxación del antebrazo proximal o del codo. Los pacientes fueron evaluados en un promedio de 22 años después de la reducción abierta y la fijación interna con tornillos (11 pacientes) o una placa ys tripulaciones (5 pacientes) y no demostraron ninguna ventaja apreciable sobre los resultados a largo plazo del tratamiento no quirúrgico de estas fracturas. La escisión de la cabeza radial también se ha utilizado para el tratamiento de fracturas de Mason tipo II. Zarattini y col. revisaron retrospectivamente 59 pacientes con fracturas de Mason tipo II. Veinticuatro pacientes fueron tratados con escisión de la cabeza radial y 35 fueron tratados con reducción abierta y fijación interna. Con un seguimiento promedio de 157 meses y 125 meses, respectivamente, los pacientes tratados con reducción abierta y fijación interna tuvieron menos dolor residual, mayor rango de movimiento y mejor fuerza que los pacientes tratados con escisión de la cabeza radial. Además, los pacientes tratados con fijación tuvieron una menor incidencia de artritis postraumática grave. Como se mencionó anteriormente, ciertos patrones de fractura son más fáciles de tratar con reducción abierta y fijación interna. Ring et al. analizaron retrospectivamente 56 pacientes en los que se trató una fractura intraarticular de cabeza radial con reducción abierta y fijación interna. Treinta pacientes tenían una fractura de Mason tipo II y veintiséis tenían una fractura de Mason tipo III.De 14 pacientes con 3 o más partes, 3 tuvieron falla de fijación, 6 tuvieron pseudoartrosis que requirieron escisión y solo 1 tuvo un resultado satisfactorio. Su estudio sugiere que la reducción abierta y la fijación interna se reservan mejor para las fracturas mínimamente conminutas con tres o menos fragmentos articulares.

Las fracturas articulares completas de la cabeza radial (Mason tipo III) representan un desafío de tratamiento. Las fracturas con tres o más piezas tratadas con ORIF pueden desarrollar un movimiento cubitohumeral y del antebrazo impredecible, así como falla de la fijación, pseudoartrosis de los fragmentos y osteonecrosis. Sin embargo, Nalbantoglu et al. trató a 25 pacientes con fracturas conminutas tipo III de Mason y fracturas / luxaciones con una placa y tornillos. Descubrieron que determinadas fracturas de cabeza radial tipo III de Mason y fracturas / dislocaciones podían estabilizarse satisfactoriamente con fijación interna. Lindenhovius y col. compararon 28 pacientes con fracturas de Mason tipo III tratados con escisión (15 pacientes) o fijación interna de reducción abierta (13 pacientes) durante un seguimiento promedio de 17 años. Al año de seguimiento, no hubo diferencias en el rango de movimiento en los arcos de flexión y rotación. Aunque el ORIF de las fracturas de Mason tipo III en ocasiones puede fallar, parece reducir el riesgo de luxación posterior del codo y proteger contra la artrosis a largo plazo en comparación con la escisión. Ikeda y col. de manera similar encontraron mejores resultados de ORIF en comparación con la escisión en su serie de 28 pacientes, con mayor fuerza y mejor función.

Reemplazo de cabeza radial

Existe evidencia terapéutica de nivel I que respalda el reemplazo de cabeza radial para fracturas de Mason tipo III en comparación con ORIF. Chen y col. realizó un ensayo controlado aleatorio prospectivo para 45 pacientes con fracturas conminutas inestables de la cabeza del radio. En un seguimiento promedio de 2 años, el reemplazo de la cabeza radial con una prótesis de metal resultó en una función articular favorable en comparación con la ORIF. Estudios adicionales que comparan las fracturas de cabeza radial tipo III de Mason tratadas con fijación interna y reemplazo de cabeza radial mostraron resultados similares.

El uso de prótesis de cabeza radial de metal para ayudar a estabilizar un codo es atractivo porque la fijación interna de múltiples fragmentos, Las fracturas desplazadas de la cabeza del radio son susceptibles de falla temprana o tardía. La escisión de la cabeza radial en estos casos puede provocar inestabilidad, especialmente si la fractura de la cabeza radial es un componente de una lesión más grave, como una fractura-luxación del codo o lesiones de Essex Lopresti. Hay varios tipos de prótesis metálicas que se utilizan actualmente. Los tres tipos de vástagos metálicos incluyen vástago suelto, vástago de ajuste a presión y vástagos cementados. Las prótesis de vástago suelto actúan como un espaciador rígido. Los tres tipos de cabezas metálicas incluyen monopolar circular, bipolar circular y anatómico. Las prótesis bipolares se cementan en el cuello radial y, en teoría, pueden proporcionar una mejor congruencia durante el movimiento del codo. Las complicaciones de los diseños actuales están relacionadas con el exceso de relleno de la articulación. Esto conduce a problemas de desgaste capitellar e inestabilidad por mala alineación.

Todavía existe un debate sobre el tratamiento de las fracturas Mason tipo III. El reemplazo de la cabeza radial se ha asociado con una mejor satisfacción del paciente, una disminución de las complicaciones y mejores resultados que el ORIF. Ruan y col. compararon la reducción abierta y la fijación interna con el reemplazo de la cabeza radial en 22 pacientes con fracturas de Mason tipo III. De estos pacientes, 14 fueron tratados con prótesis de cabeza metálica bipolar y 8 fueron tratados con reducción abierta y fijación interna. En particular, los resultados fueron buenos a excelentes en el 92,9% de los pacientes con reemplazo de prótesis y solo en el 12,5% de los pacientes con ORIF (p = 0,0004). Chen y col. encontraron que los pacientes que recibieron reemplazo de cabeza radial lograron resultados clínicos significativamente mejores (91% frente a 65,2%) y tasas de complicaciones significativamente más bajas (13,6% frente a 47,9%). La recuperación para el reemplazo de la cabeza radial ocurre principalmente en los primeros 6 meses, con una alta satisfacción del paciente a los 3 meses, a pesar de que los pacientes tenían déficits leves a moderados en el rango de movimiento y la fuerza en comparación con el lado contralateral ileso.

Las prótesis de vástago suelto también han tenido resultados alentadores para el tratamiento de las fracturas conminutas de la cabeza del radio, con o sin inestabilidad del codo asociada. Moro y col. revisaron 25 pacientes con fracturas desplazadas no reconstruibles de la cabeza del radio y encontraron que el tratamiento era seguro y efectivo en el seguimiento a corto plazo. Popovic y col. realizó una revisión prospectiva de once pacientes con un implante de vástago suelto y encontró resultados de buenos a excelentes en ocho de los once pacientes con un seguimiento medio de 32 meses. En el seguimiento a medio plazo (media 5,3 años), Dotzis et al.encontraron que ninguno de los 14 pacientes tratados con una prótesis de cabeza radial flotante presentaba inestabilidad secundaria del codo, aflojamiento del implante, cúbito valgo, osteoporosis del capitellum o dolor en el antebrazo o muñeca.

En un largo estudio a largo plazo, Burkhart et al. demostraron que la artroplastia bipolar de cabeza radial se asocia con buenos resultados clínicos a pesar del desarrollo de signos radiográficos de artritis degenerativa después de 8,8 años. Harrington y col. realizaron una revisión a largo plazo de 20 pacientes con un seguimiento medio de 12,1 años. Encontraron resultados que fueron excelentes en 12 pacientes, buenos en 4 pacientes, regulares en 2 pacientes y malos en 2 pacientes. Sus resultados sugieren que este constructo funciona bien a largo plazo. Las prótesis de silicona ya no se recomiendan como reemplazos. Carecen del soporte biomecánico necesario para la articulación del codo. Como resultado, las prótesis metálicas se han convertido en algo común. Como alternativa a las prótesis metálicas, Ricon et al. examinaron veintiocho pacientes tratados con prótesis de pirocarbono por fracturas de Mason tipo III. Los resultados se consideraron de buenos a excelentes en 25 pacientes, con un alto grado de satisfacción y restauración funcional.

En las fracturas con dislocación de la articulación del codo asociada o insuficiencia del ligamento interóseo del antebrazo, la resección está contraindicada debido a la inestabilidad inherente . Sin embargo, en pacientes con fracturas de cabeza radial tipo III de Mason con ligamentos intactos, la resección sigue siendo una opción. Iftimie y col. demostraron que en el seguimiento a largo plazo (media de 17 años), la artroplastia de resección ofrece resultados funcionales satisfactorios en el 96% de los pacientes. En su serie de 27 pacientes tratados con escisión de la cabeza radial, 26 pacientes obtuvieron resultados de buenos a excelentes con un rango de movimiento medio de 5 ° a 135 °, a pesar de encontrar cambios osteoartríticos en 24 pacientes.