Chris Mallac explica el anatomía y biomecánica relevantes del complejo del ligamento deltoides, los mecanismos de la lesión y cómo las lesiones simples que no requieren cirugía pueden progresar con éxito.

Las lesiones del ligamento deltoides son un esguince poco común de los ligamentos del tobillo. El mecanismo de lesión ocurre debido a la eversión forzada combinada con la rotación externa. Se ven típicamente en futbolistas (de todo tipo), atletas de deportes de cancha (netball, baloncesto, balonmano), deportes de combate como el JuJitSu brasileño, así como en corredores todoterreno como los corredores de pista. Los signos y síntomas suelen ser sencillos; sin embargo, muchos de estos tipos de lesiones también se asocian con lesiones por sindesmosis y fracturas de tobillo. El tratamiento de la lesión del ligamento deltoides es similar a los esguinces laterales de tobillo, sin embargo, el período de rehabilitación suele ser prolongado.

Anatomía y biomecánica

La anatomía macroscópica de la articulación medial del tobillo y los Las estructuras ligamentosas han sido definidas de forma variable por varios autores (1-11). Parte de la confusión existe debido a que el ligamento deltoides es un ligamento multifascicular complejo con fibras intraarticulares profundas y extraarticulares superficiales. Una descripción completa del tobillo medial incluye lo siguiente (ver figura 1):

• El maléolo medial tiene dos colículos que están divididos por un surco.
• El tendón tibial posterior (PTT) y flexor largo de los dedos (FDL) pasan por detrás de estos colículos.
• La unión tibial del ligamento deltoides se encuentra tanto en los colículos como en el surco intercolicular.
• Distalmente, muchas fibras abanique hacia afuera para insertarlo en el escafoides, el astrágalo, el calcáneo y el ligamento del resorte. Su estrecha inserción proximal y su amplia inserción distal le dan al ligamento una forma triangular o deltoide, de ahí su nombre.
• Las fibras superficiales se originan en el colículo anterior y cruzan dos articulaciones (tibiotalar y talocalcáneo).
• Las fibras profundas se originan en el surco entre y sobre el colículo posterior y solo unen la articulación tibiotalar.
• La vaina del tendón del músculo tibial posterior cubre la parte posterior y media del ligamento deltoides – de la misma manera que la vaina del tendón peroneo se asocia con el ligamento calcáneo fi bular en el lado lateral.
• Históricamente, otros autores han descrito de tres a seis divisiones anatómicas diferentes (2,3,6-9 , 12).

Figura 1: Anatomía macroscópica de la articulación medial del tobillo

La descripción más comúnmente aceptada del ligamento deltoides es la propuesta originalmente por Milner y Soames (4) quienes describen las seis partes diferentes del ligamento deltoides como (3-7,10):

1. Tibionavicular (TNL) – superficial. A veces se considera que es una porción engrosada de la cápsula anterior del tobillo y no un ligamento distinto (3). Es posible que este ligamento no siempre sea visible en una resonancia magnética (10).
2. Tibiospring (TSL): superficial.
3. Tibiocalcáneo (TCL): superficial. Este es un ligamento grueso.
4. Superficial posterior (sPTTL) – superficial. Puede estar ausente.
5. Profundo posterior (dPTTL) – profundo. Este es un ligamento bastante grueso y prominente (7).
6. Tibiotalar anterior (ATTL) – profundo. A veces puede estar ausente (10).

Funciones del ligamento deltoides

Las funciones principales del ligamento deltoides son las siguientes (13-15):

• Para proporcionar estabilidad medial a la articulación tibiotalar proporcionando una fijación firme entre la tibia y el astrágalo.
• Para evitar que el astrágalo se mueva a una posición en valgo, o para moverse anterolateralmente, o para rotar externamente .
• Para transferir fuerza entre la tibia y el tarso.
• La amplia inserción del ligamento deltoides superficial en el ligamento de resorte también juega un papel clave en la función estabilizadora de los ligamentos medial.
• Las capas superficiales del ligamento deltoides limitan particularmente la abducción del astrágalo, mientras que las capas profundas limitan la rotación externa (2).
• Para evitar que el astrágalo se desplace más de 2 mm lateralmente, incluso si las estructuras laterales no están en su lugar (2,16-18).
• Se cree que el ATTL junto con el ligamento talofibular anterior (ATFL) en el lado lateral restringe el avance traslación del astrágalo (18).
• El ligamento tibiotalar posterior (PTTL) restringe la rotación interna del astrágalo únicamente por medio de sus fibras profundas (19).
• Este complejo de ligamento de resorte sostiene la cabeza del astrágalo medialmente y estabiliza toda la articulación astrágalocalcaneonavicular.

Los siguientes puntos también son relevantes para la función:

• Tanto la capa profunda como la superficial son igualmente efectivas para limitar la pronación del astrágalo. Por lo tanto, las principales causas de las lesiones aisladas del ligamento deltoides son los movimientos de pronación o rotación externa del retropié.
• El corte secuencial del ligamento superficial aún da como resultado la estabilidad del tobillo, sin embargo, se desarrolla una gran inestabilidad del tobillo si las fibras profundas se cortan quirúrgicamente (18).
• El PTTL profundo parece ser el ligamento más fuerte seguido del TSL.
• El TCL y el TNL son más débiles que el TSL (18).
• Existe un entrelazamiento del TSL y del TNL.

Patología de la lesión

Las lesiones del ligamento deltoides son relativamente poco frecuentes. Se ha estimado que las lesiones aisladas representan alrededor del 3-4% de todas las lesiones del ligamento del tobillo (20). Los esguinces deltoides graves a menudo se asocian con fracturas del peroné o del maleolar lateral y otras lesiones. Los grandes desgarros y roturas que afectan a ambas capas casi siempre se asocian con otras lesiones como esguinces de tobillo alto, fracturas maleolares laterales, esguinces laterales o fracturas de peroné alto. El tibial posterior, el flexor largo del dedo gordo y el nervio safeno también pueden lesionarse.

Dado que el ligamento deltoides es una estructura medial importante que desempeña un papel en la prevención de la eversión del tobillo y cierto grado de rotación externa del pie, la posición del pie parece influir en las lesiones sufridas durante los esguinces. Se cree que el daño al ligamento deltoides es el resultado de una fuerza de rotación externa del pie cuando se evierte el pie.

Curiosamente, un estudio cadavérico mostró que la rotación externa puede ser el movimiento clave que daña el deltoides ligamento. Se encontró que la fuerza de rotación externa en un pie neutral (no evertido) con el tobillo en dorsiflexión era más probable que resultara en una lesión del ligamento deltoides. Es probable que una fuerza similar dañe la sindesmosis en el pie evertido (21). Además, el ligamento deltoides también puede lesionarse junto con los ligamentos laterales del tobillo en los mecanismos clásicos de esguince de tobillo por inversión.

Otros estudios notables sobre patología de lesiones incluyen los siguientes:

1. Schäfer y Hintermann (1996) encontraron que durante la artroscopia anterior de tobillo en 110 pacientes con inestabilidad crónica de la articulación del tobillo, se encontraron lesiones concomitantes del ligamento deltoides en 23 tobillos (22).
2. En una revisión retrospectiva de 47 tobillos con inestabilidad lateral crónica del tobillo y sin dolor medial en el tobillo, se observaron lesiones del ligamento deltoides en el 72% de todos los tobillos. Se observó una lesión deltoidea superficial en once tobillos, cuatro tobillos tenían una lesión deltoidea profunda y en 20 tobillos se lesionaron ambos componentes del ligamento deltoides (23).
3. En un subgrupo de pacientes con evidencia de resonancia magnética del ligamento lateral lesión, la incidencia de lesión deltoidea fue del 35% (24).
4. Hinterman et al (2002) realizaron una evaluación artroscópica de 148 tobillos crónicamente inestables y encontraron que la incidencia de lesión deltoidea era aproximadamente del 40%. Todos estos pacientes tenían daño en el complejo del ligamento lateral (25). Aproximadamente un tercio de estos pacientes informaron síntomas en la cara medial del pie o tobillo.

Signos y síntomas

El diagnóstico de una lesión del ligamento medial del tobillo se basa en el mecanismo típico de lesión y hallazgos clínicos particulares. Algunos de los puntos clave que los médicos deben tener en cuenta son:

• Los pacientes con una lesión aguda del ligamento deltoides generalmente se quejan de dolor en la parte anteromedial de la articulación del tobillo.
• A El sello distintivo en el diagnóstico es el dolor a la palpación en el canal medial de la articulación del tobillo (13).
• Los pacientes generalmente dan un historial de trauma de eversión-pronación o de supinación-rotación externa.
• Clínicamente, el paciente puede presentar pie plano, con prominencia del maléolo medial, valgo del retropié pronunciado y pronación del pie afectado.
• Hay equimosis y dolor a la palpación a lo largo del ligamento deltoides.
• A diferencia de los pacientes con una disfunción del tendón del tibial posterior, el paciente podrá corregir activamente la deformidad en valgo del retropié y realizar una sola elevación del talón.
• En pacientes con inestabilidad crónica del ligamento medial, el diagnóstico puede ser más exigente. Por lo general, estos pacientes informan un «ceder» medial, especialmente al bajar una colina o escaleras. Las versiones crónicas se presentarán con inflamación recurrente anteromedial y sensibilidad dolorosa. Los pacientes también desarrollarán una inestabilidad rotacional crónica, con aumento de la mala alineación en valgo y dolor consecutivo en la cara lateral de la articulación del tobillo.
• La prueba del cajón anterior y la prueba de inclinación del astrágalo pueden ser positivas.
• El dolor se reproduce en la prueba pasiva en rotación externa y eversión.

Radiografía y lesiones del ligamento deltoides

Las radiografías estándar se utilizan para excluir fracturas después de un traumatismo agudo.En la inestabilidad crónica del tobillo medial, se toman radiografías estándar con soporte de peso para evaluar las deformidades segmentarias en los tres planos. Por lo general, se usa una vista de Saltzmann para ver la alineación del retropié.

La resonancia magnética puede ayudar a identificar un debilitamiento o avulsión del maléolo medial, lesiones osteocondrales, daño al ligamento elástico y tibial posterior / flexor largo del dedo gordo / flexor tendones largos de los dedos.

Sin embargo, se ha demostrado que la resonancia magnética es menos confiable en la detección de déficits ligamentosos en comparación con la evaluación artroscópica (26). Además, también se ha demostrado que la resonancia magnética no es útil para determinar si es necesario el tratamiento quirúrgico o conservador de las fracturas de tobillo de tipo SER comunes (13).

En el caso de inestabilidad medial crónica del tobillo, existen diferentes sistemas de clasificación basados en evaluación clínica, evaluación artroscópica o hallazgos quirúrgicos intraoperatorios. Está más allá del alcance de este artículo proporcionar una discusión en profundidad sobre la inestabilidad crónica del tobillo medial. Se remite al lector interesado a las referencias 1, 13 y 22 al final de este artículo.

Manejo

El manejo de los esguinces deltoides depende en gran medida de si existe un desgarro parcial (generalmente que involucra solo la sección superficial del ligamento), un desgarro completo (que incluye la parte profunda que conduce a la inestabilidad) o si hay lesiones concomitantes. Las lesiones graves del ligamento deltoides se asocian con mayor frecuencia con la fractura de la tibia y / o el peroné.

Como estas requerirán una intervención quirúrgica, a menudo el ligamento deltoides puede repararse al mismo tiempo. Por lo tanto, no se discutirán estos tipos graves de lesiones deltoides. Además, la reconstrucción quirúrgica debe considerarse en lesiones combinadas del ligamento deltoides y el ligamento de resorte, con o sin afectación del tendón tibial posterior. Los esguinces de deltoides aislados sin fractura son raros, por lo que hay poca evidencia de investigación para guiar el tratamiento. Se cree que los esguinces deltoides que afectan solo la porción superficial y que son rotativamente estables tienen un buen pronóstico y pueden tratarse de forma no operatoria.

Tratamiento inmediato

1. Inmovilizar con un arranque y evite soportar todo el peso durante los primeros 5-7 días. Si el tacto o la carga parcial de peso son dolorosos, el paciente necesitará muletas.
2. Coloque hielo en el tobillo en una cubeta de hielo con tanta dorsiflexión como sea cómodo. Esto se puede hacer en sesiones de 20 minutos cada pocas horas durante los primeros días.
3. Comprima y eleve el tobillo entre las sesiones de aplicación de hielo.
4. No tome AINE en los primeros cuatro días.

En términos de carga temprana óptima, considere lo siguiente:

1. Los ejercicios ligeros de Theraband se pueden usar para fortalecer en inversión y rotación interna comenzando desde un pie neutral posición. Deben evitarse los movimientos de eversión total y rotación externa.
2. Si el paciente puede tolerarlo, también puede realizar elevaciones de pantorrillas con las dos piernas, comenzando con una ligera flexión plantar. En la flexión plantar, el complejo muscular del tobillo medial se contraerá para crear un arco e invertir el calcáneo. En esta posición, el ligamento deltoides estará protegido de cualquier tensión de tracción.
3. Si está disponible, se puede correr en aguas profundas con el tobillo cubierto con cinta adhesiva (para proteger una eversión y una fuerza de rotación externa, ver más abajo).
4. Cuando se quita la bota y el cliente puede movilizarse cómodamente sin dolor, se puede comenzar a correr en una cinta de correr Alter-G (ver figura 2) al 60% del peso corporal, con el pie y el tobillo sujetos con cinta adhesiva para evitar la pronación y la eversión. . Esta carrera de Alter G debe realizarse a intervalos, por ejemplo, 30 segundos con 30 segundos de descanso. La velocidad se puede elegir en función de la comodidad. El nivel de peso corporal se puede aumentar gradualmente de una sesión a la siguiente. Para permitir una recuperación adecuada entre sesiones, la carrera Alter G no debe realizarse diariamente, sino cada dos días.
5. Una vez que el atleta alcanza el 90% del peso corporal, se puede comenzar a correr en el suelo. Si no hay una cinta de correr Alter G disponible, el atleta puede progresar a través de las etapas de correr en el agua o correr en una cinta de correr bajo el agua. Si Alter G y correr en piscina no están disponibles, sería seguro que un atleta se movilizara sin dolor al caminar durante una semana antes de que comience la carrera en tierra.

Para el atleta con un Esguince deltoideo aislado (en particular las fibras profundas), el estrés temprano al volver demasiado pronto puede llevar a la curación del ligamento en una posición estirada, lo que contribuye a la inestabilidad. En este caso, el cliente puede estar inmovilizado en una bota durante cuatro semanas y luego realizar una caminata cómoda durante dos semanas antes de volver a correr. El regreso al entrenamiento ligero debe retrasarse entre 6 y 8 semanas. Este es particularmente el caso en pacientes en los que también se ha lesionado el ligamento de resorte.

Figura 2: Cinta de correr Alter-G

Volver al deporte

El atleta puede volver al deporte si ha cumplido con los siguientes criterios de salida:

1. La hinchazón medial del tobillo está controlada y no aumenta después de las sesiones de carga.
2. El atleta ha completado 2-3 sesiones de entrenamiento completas similares a las de un partido con medidores de alta velocidad, volumen total y esfuerzos de aceleración / desaceleración con cambios bruscos de dirección.
3. Logra 90% o más en una prueba de salto cruzado.

Puntos clave sobre el regreso al programa de carrera

1. Siempre tenga al atleta cubierto con cinta adhesiva para proteger el tobillo de fuerzas de pronación y eversión excesivas. A continuación se muestra una imagen de una combinación de una cinta anti-pronación (‘Low Dye’) y una cinta anti-eversión.

Técnica de bajo tinte que muestra una cinta anti-pronación alrededor del arco

Técnica de bajo tinte – acabado

Cinta antiinversión superpuesta a la técnica de coloración baja

1. Lesiones de bajo grado como ya que las lesiones del deltoides superficial o del ligamento deltoides profundo menor generalmente se protegerían durante un período de tiempo en una bota (discutido anteriormente) y luego progresaron a través de Alter G o carrera en piscina antes de la carrera en tierra. Con base en esta recomendación, la puesta a tierra comenzaría como muy pronto alrededor de 10 a 14 días después de la lesión. Las lesiones más graves comenzarían a correr seis semanas después de la lesión.
2. Las progresiones habituales serían:
   1. Correr en línea recta, aumentando hasta el 75% de la velocidad máxima en unas pocas sesiones.
   2. Fartlek y carrera a intervalos para acondicionamiento, con una progresión gradual en el volumen (velocidad limitada al 75%).
   3. Comience carreras suaves en ‘S’, movimientos laterales y movimientos de pasos. Estos se avanzan lenta y cómodamente por lo que también alcanza el 75% de intensidad. Esto se hará simultáneamente con (b) anterior.
   4. Aumente los esfuerzos de velocidad al 100% con distancias de aceleración y desaceleración acortadas gradualmente en unas pocas sesiones, por ejemplo (en metros): 30/20/30 → 20 / 20/20 → 20/10/10.
   5. Una vez que se alcanza la velocidad máxima, el siguiente criterio es avanzar en cambios bruscos de dirección con movimientos rápidos de aceleración y desaceleración.
   6. En futbolistas, patadas largas de la pelota generalmente se dejan hasta después de que se completan todas las etapas de carrera, ya que las patadas largas pueden generar una gran eversión y tensión de rotación externa en el tobillo.
   7. Correr se puede realizar a diario si el atleta no reacciona de una sesión a otra.

Conclusión

Los esguinces del ligamento deltoides no son una lesión común en el tobillo. Si ocurren, incluso las tensiones leves del ligamento deltoides superficial tardarán más en rehabilitarse que las lesiones leves en la cara lateral del tobillo. Las lesiones de mayor grado que involucran el ligamento deltoides profundo probablemente resultarán en un período de convalecencia mucho más largo. Las lesiones más graves suelen estar asociadas con patologías más graves, como fracturas maleolares y / o lesiones por sindesmosis.

Debido a la tendencia natural del tobillo y el pie a pronarse y evertirse durante movimientos cargados como correr y aterrizar, El regreso temprano al deporte en un complejo de ligamentos no cicatrizado puede conducir a un estiramiento excesivo del ligamento deltoides, que luego puede progresar a una inestabilidad crónica patológica del tobillo medial. Por lo tanto, se recomienda al médico que se mueva lentamente en la rehabilitación con las lesiones más importantes que involucran el ligamento deltoides profundo.