La serie «Cosas que hacemos sin motivo» revisa las prácticas que se han convertido en partes comunes de la atención hospitalaria, pero que pueden proporcionar poco valor para nuestros pacientes Las prácticas revisadas en la serie TWDFNR no representan conclusiones «en blanco y negro» o estándares de práctica clínica, pero están pensadas como un punto de partida para la investigación y discusiones activas entre hospitalistas y pacientes. Te invitamos a ser parte de esa discusión. https://www.choosingwisely.org/

PRESENTACIÓN DEL CASO

Un hombre de 34 años ingresa por una complicada infección del tracto urinario relacionada con una sonda de Foley permanente crónica. El paciente sufrió una lesión en la médula espinal en el nivel C4 / C5 como resultado de un accidente automovilístico hace 10 años y está confinado a una silla de ruedas motorizada. Es ingeniero y vive de forma independiente, pero tiene cuidadores. Su índice de masa corporal (IMC) es 18,5 kg / m2 e informa que su peso se ha mantenido estable. Tiene una leve atrofia muscular de los bíceps, tríceps, músculos interóseos y cuádriceps. El paciente informa que come bien, no tiene afecciones crónicas y no ha tenido ningún síntoma gastrointestinal (por ejemplo, anorexia, náuseas, diarrea) durante los últimos seis meses. Considera la posibilidad de solicitar una prueba de prealbúmina sérica para evaluar una posible desnutrición.

ANTECEDENTES

La presencia de desnutrición en pacientes hospitalizados es ampliamente reconocida como un predictor independiente de mortalidad hospitalaria.1 Según Según la Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN), la desnutrición se define como «un estado de nutrición agudo, subagudo o crónico, en el que diversos grados de sobrenutrición o desnutrición con o sin actividad inflamatoria han llevado a un cambio en la composición corporal y función disminuida. ”2 En un gran estudio europeo, los pacientes que dieron positivo por estar en riesgo de desnutrición tuvieron un aumento de 12 veces en la mortalidad hospitalaria.1

La desnutrición hospitalaria está notablemente subdocumentada. Los estudios que utilizan revisiones de gráficos han encontrado una prevalencia de desnutrición en pacientes hospitalizados de entre el 20% y el 50%, y solo el 3% de los egresos hospitalarios están asociados a un código diagnóstico de desnutrición3-5. y la documentación de la desnutrición es importante dadas las profundas implicaciones de pronóstico y manejo de un diagnóstico de desnutrición. La documentación adecuada beneficia a los sistemas de salud, ya que la documentación de la desnutrición aumenta la mortalidad esperada, mejorando así la tasa de mortalidad observada a esperada.

La prueba de prealbúmina sérica está ampliamente disponible y se solicita con frecuencia en el ámbito hospitalario. En una consulta que realizamos de la gran base de datos agregada de Cerner Electronic Health Record, HealthFacts, que incluye datos de encuentros con pacientes hospitalizados para aproximadamente 700 hospitales de los Estados Unidos, las pruebas de prealbúmina se solicitaron 129,152 veces en 2015. Esta actividad corresponde a cargos totales estimados de $ 2,562,375 basados en la lista de tarifas de laboratorio clínico de 2015.6

POR QUÉ PUEDE CREER QUE LA MALNUTRICIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE PREALBÚMINA

La prealbúmina se sintetiza en el hígado y se libera a la circulación antes de su excreción por los riñones y el tracto gastrointestinal. La prealbúmina transporta tiroxina, triyodotironina y proteína fijadora de holo-retinol y, como resultado, también se la conoce como transtiretina.7 Se propuso por primera vez como marcador nutricional en 1972 con la publicación de un estudio que mostró niveles bajos de prealbúmina en 40 niños. con kwashiorkor que mejoró con la suplementación dietética intensiva.8 La vida media más corta de la prealbúmina (2,5 días) en comparación con otros marcadores nutricionales identificados, como la albúmina, indican que sería adecuado para detectar cambios rápidos en el estado nutricional.

POR QUÉ LA PREALBUMIN NO ES ÚTIL PARA DIAGNOSTICAR LA MALNUTRICIÓN

Un marcador nutricional ideal debe ser lo suficientemente específico como para que los cambios en este marcador reflejen cambios en el estado nutricional.9 Si bien hay muchos factores sistémicos que afectan los marcadores nutricionales, como la prealbúmina (Tabla 1), la respuesta de fase aguda desencadenada por la inflamación es el factor de confusión más significativo en el paciente hospitalizado con enfermedad aguda.9 Esta respuesta a la infección n, el estrés y la malignidad conducen a un aumento de las citocinas proinflamatorias, aumento de la síntesis hepática de proteínas inflamatorias, como la proteína C reactiva (PCR) y aumento de la permeabilidad vascular. La prealbúmina es un reactivo de fase aguda negativa que disminuye en concentración durante la respuesta al estrés debido a una síntesis y extravasación lentas.9 En un estudio de 24 pacientes con sepsis grave y trauma, los niveles de prealbúmina se correlacionaron inversamente con la PCR, un reflejo de la respuesta al estrés, y volvió a la normalidad cuando los niveles de PCR se normalizaron. Sin embargo, ni la prealbúmina ni la PCR se correlacionaron con los cambios en las proteínas corporales totales.10 Desafortunadamente, muchos estudios que apoyan el uso de prealbúmina como marcador nutricional no abordan el papel de la respuesta de fase aguda en sus resultados. Estos estudios incluyen el informe original sobre la prealbúmina en kwashiorkor, una afección que se sabe que está asociada con una alta tasa de enfermedades infecciosas que pueden desencadenar la respuesta de fase aguda.9 Una declaración de consenso de la Academia de Nutrición y Dietética (AND) y ASPEN señaló que la prealbúmina es un indicador de inflamación y carece de la especificidad para diagnosticar la desnutrición.11

La prealbúmina no es sensible

Una prueba de laboratorio sensible para la desnutrición debe permitir la detección de desnutrición en una etapa temprana.9 Sin embargo, los pacientes que demuestran desnutrición severa sin un estado inflamatorio coexistente no muestran consistentemente niveles bajos de prealbúmina. En una revisión sistemática de 20 estudios en pacientes desnutridos no enfermos, solo dos estudios, que evaluaron a pacientes con anorexia nerviosa, tenían una prealbúmina media por debajo de lo normal (< 20 mg / dL), y este hallazgo correspondió a poblaciones de pacientes con IMC medio inferiores a 12 kg / m2. Más importante aún, se observaron niveles normales de prealbúmina en grupos de pacientes con un IMC medio tan bajo como 12,9 kg / m2.12 El análisis de AND no encontró pruebas suficientes para apoyar una correlación entre la prealbúmina y la pérdida de peso en la anorexia nerviosa, las dietas restringidas en calorías o la inanición. .13 Los datos sugieren que la prealbúmina carece de sensibilidad suficiente para detectar de manera consistente casos de desnutrición fácilmente diagnosticados mediante la historia y / o examen físico.

La prealbúmina no responde de manera consistente a las intervenciones nutricionales

Una El marcador de desnutrición debería mejorar cuando la intervención nutricional da como resultado una ingesta nutricional adecuada.9 Si bien algunos estudios han demostrado mejoras en la prealbúmina en el contexto de una intervención nutricional, muchos de estos trabajos están sujetos a las mismas limitaciones relacionadas con la especificidad y la falta de control para procesos inflamatorios. En un estudio retrospectivo, la prealbúmina aumentó significativamente en 102 pacientes que recibieron TPN durante una semana. Desafortunadamente, se excluyó a los pacientes con enfermedad renal o hepática y no se evaluó el papel de la inflamación.14 Los pacientes institucionalizados con enfermedad de Alzheimer y niveles normales de PCR mostraron un aumento estadísticamente significativo en el aumento de peso, la circunferencia de los músculos del brazo y el grosor del pliegue cutáneo del tríceps después un programa nutricional sin un cambio notable en la prealbúmina.15 En un estudio que evaluó la relación de la prealbúmina, la PCR y la ingesta nutricional, las poblaciones críticamente enfermas que recibieron menos o más del 60% de sus necesidades calóricas estimadas no mostraron diferencias significativas en la prealbúmina. De hecho, los niveles de prealbúmina solo se correlacionaron con los niveles de PCR.16 Este hallazgo argumenta en contra del uso rutinario de prealbúmina para el monitoreo de la nutrición en el paciente hospitalizado con enfermedad aguda.

La prealbúmina no se correlaciona consistentemente con los resultados de salud

Incluso si la prealbúmina aumentó constantemente en respuesta a la intervención nutricional, aún no se ha demostrado si este cambio corresponde a una mejora en los resultados clínicos.9 En 2005, Koretz revisó 99 ensayos clínicos y concluyó que incluso cuando se producen cambios en los marcadores nutricionales visto con el apoyo nutricional, los «cambios en los marcadores nutricionales no predicen los resultados clínicos». 17

LO QUE DEBE HACER EN LUGAR: UTILIZAR MÉTODOS NO BIOLÓGICOS PARA DETECTAR Y DIAGNOSTICAR LA MALNUTRICIÓN

Dada la falta de un ensayo biológico adecuado para identificar la desnutrición, los dietistas y los médicos deben confiar en otros medios para evaluar la desnutrición. Las sociedades profesionales, incluida ASPEN y la Sociedad Europea de Nu trición y Metabolismo, han propuesto diferentes pautas para el cribado y evaluación de la desnutrición (Tabla 2) .11,18 En 2016, estas organizaciones, junto con la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo y la Nutrición Parenteral y Enteral Society of Asia, formó la Iniciativa de Liderazgo Global sobre Desnutrición (GLIM). En 2017, el grupo de trabajo de GLIM acordó variables de diagnóstico clínicamente relevantes para la detección y evaluación de la desnutrición, incluida la ingesta reducida de alimentos (anorexia), la pérdida de peso no voluntaria, la masa magra (reducida), el estado de la carga de enfermedad y la inflamación y el índice de masa corporal bajo. o bajo peso.19

RECOMENDACIONES

• No use prealbúmina para detectar o diagnosticar desnutrición.
• Consulte con dietistas locales para asegurarse de que su enfoque institucional esté de acuerdo con las recomendaciones de consenso.

CONCLUSIÓN

Al revisar el caso anterior, el paciente no tiene evidencia clara de desnutrición basada en su historia (peso estable y buena ingesta nutricional informada), aunque tiene un IMC bajo de 18,5 kg / m2. En lugar de la prueba de prealbúmina, que probablemente sería baja debido a la respuesta de la fase aguda, él se beneficiaría más de una historia clínica y un examen físico centrados en la nutrición.

Las incertidumbres que enfrentan los médicos al diagnosticar la desnutrición no se pueden resolver fácilmente basándose en un único marcador de laboratorio (p. ej., prealbúmina) o en un protocolo de evaluación independiente. Los datos obtenidos reflejan la necesidad de equipos multidisciplinarios de dietistas y médicos para contextualizar el historial médico de cada paciente y garantizar que las métricas seleccionadas se utilicen de manera adecuada para ayudar en el diagnóstico y la documentación. Abogamos por que los médicos no usen prealbúmina de manera rutinaria para detectar, confirmar el diagnóstico o evaluar la gravedad de la desnutrición en el paciente hospitalizado.

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Divulgaciones

Los autores no tienen nada que divulgar.