La «Estrategia de resultados para las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma» fue lanzada en julio de 2011 por el Departamento de Salud, con El objetivo general es impulsar mejoras en los resultados para los pacientes.1 Una vez implementado, se espera que ayude a las personas a evitar enfermedades pulmonares y a llevar vidas más largas y saludables. La estrategia reconoce el papel de la farmacia comunitaria en el apoyo al tratamiento de las personas con enfermedades respiratorias mediante revisiones de uso de medicamentos y nuevos servicios de farmacia.

Además, la introducción de grupos destinatarios nacionales para los MUR en Inglaterra, en virtud de las enmiendas al Marco Contractual de Farmacia Comunitaria del NHS, tiene como objetivo garantizar que el servicio se brinde a quienes se beneficiarán más. Uno de los grupos objetivo son los pacientes con asma o EPOC.2 Ambas enfermedades tienen un impacto importante en el Reino Unido en términos de mortalidad y morbilidad3 y el objetivo de los MUR con estos pacientes es ayudarlos a tomar sus medicamentos según lo previsto, aumentar su compromiso con su afección y sus medicamentos y promover estilos de vida saludables, en particular, dejar de fumar.

Potencial y alcance

El asma y la EPOC son las enfermedades respiratorias más comunes que se observan en el Reino Unido.1 En Inglaterra, las cifras de asma oscilan entre tres millones y 5.4 millones y es estimó que alrededor de 835.000 personas están registradas en el NHS con EPOC (es decir, enfermedad en su mayoría grave, muchas no diagnosticadas) .1 Se informa que, en promedio, cada farmacia comunitaria tiene más de 500 pacientes con un diagnóstico de asma o EPOC.4

Existen similitudes y diferencias entre el asma y la EPOC. No siempre es fácil diferenciarlos (ver más adelante), pero un diagnóstico incorrecto y un tratamiento inadecuado provocarán que los pacientes no reciban la atención que necesitan. Comprender las diferencias y similitudes clave es fundamental para revisar los medicamentos relacionados, dar consejos correctos y tener una discusión efectiva.

Ambas afecciones se caracterizan por varios grados de limitación del flujo de aire, moco e inflamación, y los pacientes a menudo tienen síntomas de tos y sibilancias. Sin embargo, difieren en su fisiopatología, presentación clínica, mediciones de la función pulmonar y manejo de medicamentos.

Puntos clave

• La terapia de mantenimiento de primera línea en el asma son los corticosteroides inhalados . En la EPOC, los broncodilatadores son de primera línea.
• En el asma, los problemas de cumplimiento incluyen la percepción de falta de eficacia y la naturaleza intermitente de la afección. En la EPOC, los problemas de cumplimiento pueden estar más relacionados con la discapacidad física.
• Una distinción entre las dos enfermedades puede ser difícil en la práctica, pero preguntarle a los pacientes su diagnóstico y aclarar las diferencias ayudará a mejorar los resultados

Fisiopatología diferente

Aunque el asma y la EPOC son trastornos pulmonares inflamatorios crónicos, quizás la diferencia más importante entre ellos es la naturaleza de la inflamación que se produce. En el asma, la inflamación es causada principalmente por eosinófilos, mientras que en la EPOC están involucrados los neutrófilos.5 Esta es una distinción importante porque la naturaleza de la inflamación afecta la respuesta a los agentes farmacológicos: los corticosteroides son efectivos contra la inflamación eosinofílica pero en gran medida ineficaces contra la inflamación neutrofílica.

Sin embargo, es significativo señalar que en las exacerbaciones de la EPOC y el asma los patrones de inflamación se vuelven similares. En las exacerbaciones del asma provocadas por virus, puede haber un aumento en el número de neutrófilos además de la proliferación de eosinófilos. Y en las exacerbaciones de la EPOC puede haber un aumento en el número de eosinófilos.5 Esto ayuda a explicar la prescripción de corticosteroides a los pacientes con EPOC para tratar una exacerbación aguda o exacerbaciones frecuentes.6

En el asma, se produce una obstrucción de las vías respiratorias. por la constricción del músculo liso bronquial, la hiperreactividad de las vías respiratorias a los alérgenos y la inflamación acompañada de un aumento de eosinófilos y células T activadas. En la EPOC, el músculo liso de las vías respiratorias no suele estar constreñido y la obstrucción se asocia principalmente con hipersecreción de moco e infiltración de la mucosa por células inflamatorias, lo que provoca daño celular y pérdida de la estructura alveolar. Además, la destrucción celular y los cambios estructurales asociados con la EPOC interfieren con la oxigenación y la circulación pulmonar.

Presentaciones diferentes

La presentación clínica inicial clásica del asma es un paciente joven con episodios intermitentes recurrentes de sibilancias y tos que pueden ir acompañadas de opresión en el pecho o dificultad para respirar.Sibilancias al exhalar es el síntoma clásico, pero algunos pacientes presentan principalmente tos, especialmente por la noche.

El asma se asocia con mayor frecuencia con el inicio durante la infancia y es común en aquellos con antecedentes familiares de atopia o asma. . Los síntomas suelen aumentar con la exposición a alérgenos y desencadenantes, como polen, ácaros del polvo y caspa de animales. En algunos casos, los síntomas del asma desaparecen después de la infancia.7

Por el contrario, la EPOC es casi desconocida en los niños y rara en los adultos menores de 40 años.7 La presentación clásica es una persona mayor, actual o exfumadora. con dificultad para respirar que empeora progresivamente y posible producción de tos y mucosidad acompañada de una disminución de la actividad física (a menudo se supone que es un signo de envejecimiento). La EPOC casi siempre se asocia con una larga historia de tabaquismo, mientras que el asma se presenta tanto en no fumadores como en fumadores.

Los síntomas diarios están presentes solo en el 27 por ciento de las personas con asma, mientras que en la EPOC los síntomas son es más probable que sea constante.8

Mediciones de la función pulmonar

Se sospecha asma y EPOC si una persona informa síntomas característicos. El diagnóstico requiere pruebas de función pulmonar.

Aunque ambas enfermedades son obstructivas, en el paciente clásico con asma, la obstrucción de las vías respiratorias es reversible de forma espontánea o con tratamiento, mientras que en la EPOC la obstrucción es en gran medida irreversible.

Los pacientes con asma a menudo pueden tener síntomas cuando tienen una función pulmonar casi normal. La mayoría de los pacientes con EPOC no presentan síntomas ni se dan cuenta del deterioro hasta que el FEV1 (volumen espiratorio forzado en un segundo) ha caído a aproximadamente el 50 por ciento del valor previsto.

Los pacientes con asma normalmente no experimentan pulmón deterioro de la función si continúan usando sus corticosteroides inhalados, mientras que los pacientes con EPOC continúan perdiendo la función pulmonar a pesar de la medicación.

Opuesto enfoques de prescripción

La terapia de mantenimiento de primera línea para la mayoría de los pacientes con asma es un corticosteroide inhalado; para prevenir los síntomas minimizando la inflamación. La terapia debe titularse hacia arriba o hacia abajo, según la evaluación del control. Los broncodilatadores de acción corta, como el salbutamol, son necesarios para tratar los síntomas según sea necesario y los pacientes con un buen control del asma rara vez deben necesitar usar su broncodilatador de acción corta. Para los pacientes cuyo asma no está bien controlada con la terapia con esteroides inhalados solo, se puede considerar la adición de un agonista beta2 de acción prolongada.

Para la EPOC, el enfoque es opuesto. Los broncodilatadores son el tratamiento de mantenimiento de primera línea para la EPOC y son fundamentales en el manejo de los síntomas de la enfermedad. Los cortisteroides inhalados no son el tratamiento de primera línea y se reservan para su uso en combinación con un agonista beta2 de acción prolongada en pacientes con EPOC de grave a muy grave y que tienen exacerbaciones frecuentes.

Además, en el tratamiento de la EPOC , la terapia con cortisteroides inhalados no se titula sobre la base del control, sino más bien según las tasas de exacerbación; puede suspenderse si no hay una reducción en las tasas de exacerbación. Por lo tanto, es importante que los farmacéuticos establezcan qué pacientes han sido diagnosticados.

Otras estrategias

El componente no farmacológico del manejo del asma o la EPOC es donde se encuentran las similitudes. Implican modificaciones en el estilo de vida, como dejar de fumar, dieta (es decir, buena nutrición y pérdida o aumento de peso según las circunstancias) y ejercicio.

El tratamiento de afecciones coexistentes es crucial con ambos trastornos, para diferenciar los síntomas. y para garantizar que se brinde el tratamiento adecuado.

La educación del paciente también juega un papel clave en la optimización del cumplimiento y la adherencia al ajuste del estilo de vida y la terapia farmacológica.

Resumen

Asegurar una prescripción adecuada es un área en la que los farmacéuticos pueden utilizar su experiencia y habilidades, pero deben tener en cuenta que, desafortunadamente, en la práctica clínica, la distinción entre las dos enfermedades, especialmente en los ancianos, puede ser difícil.

Además, los pacientes con asma grave o de larga duración, especialmente aquellos cuya inflamación subyacente no se ha controlado adecuadamente, pueden presentar una obstrucción crónica e irreversible del flujo de aire con función pulmonar fija reducida secundaria a modelado dentro de la vía aérea. Esto hace que el diagnóstico de asma a veces sea un desafío y estos pacientes pueden ser etiquetados erróneamente como pacientes con EPOC. Además, en el 10 por ciento de los pacientes con EPOC la obstrucción puede revertirse con un broncodilatador y sus vías respiratorias se comportan como las de los pacientes con asma, respondiendo a los corticosteroides inhalados.

También se debe recordar que la EPOC y el asma pueden ocurrir. juntos: las personas con asma que fuman tienen probabilidades de desarrollar EPOC.

Aunque el asma y la EPOC tienen muchas similitudes, el enfoque del tratamiento para estas dos enfermedades y los resultados que se pueden esperar son diferentes.Una mayor claridad sobre estas diferencias contribuirá a mejorar los resultados para estos pacientes. El Panel resume las similitudes y diferencias clave entre las dos enfermedades.

Anna C. Murphy es farmacéutica respiratoria consultora en University Hospitals of Leicester NHS Trust

1. Departamento de salud. Una estrategia de resultados para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma en Inglaterra. Julio de 2011.

4. Colin-Thome D. Condiciones a largo plazo: integración de la farmacia comunitaria. Resumen ejecutivo. Londres. The Royal Pharmaceutical Society y Webstar Health 2006.

5. Barnes P. Similitudes y diferencias en los mecanismos inflamatorios del asma y la EPOC. Breathe 2011; 7 (3): 229–38.

6. Centro Colaborador Nacional para Condiciones Crónicas. Guía clínica nacional sobre el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en adultos en atención primaria y secundaria. Thorax 2004; 59 (Suppl 1): 1–232.

7. British Thoracic Society / Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Guía británica sobre el manejo del asma: una guía clínica nacional. 2011.

8. Iniciativa mundial para el asma. estrategia global para el Manejo del Asma y la prevención. Actualizado en 2010. www.ginasthma.org.