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Por Daniel Shoskes, MD, MSc, FRCS (C)

Los músculos esqueléticos del suelo pélvico apoyan y rodean la vejiga, la próstata, la vagina y el recto. Así como el espasmo de los músculos del cuello y los hombros puede provocar dolores de cabeza por tensión, el espasmo del suelo pélvico puede provocar dolor genital y síntomas del tracto urinario inferior (STUI).

El dolor se puede sentir en el pene, testículos, perineo (sensación de «sentarse en una pelota de golf»), abdomen bajo y espalda baja. Las mujeres pueden experimentar dispareunia y los hombres pueden tener dolor post-eyaculatorio y disfunción eréctil.1 De hecho, más del 50 por ciento de los hombres con prostatitis crónica / pélvica crónica síndrome de dolor (CP / CPPS) y los pacientes con cistitis intersticial tienen espasmo del piso pélvico en el examen, que puede ser un factor independiente de sus síntomas en curso.2

El diagnóstico no es difícil pero requiere una ligera modificación de el tacto rectal habitual.3 En los hombres, los músculos del suelo pélvico se pueden palpar en la parte anterior a ambos lados de la próstata y lateralmente durante el tacto rectal. En las mujeres, estos músculos se pueden palpar durante un examen vaginal.

El espasmo del suelo pélvico se siente como bandas de músculos tensos, y los puntos gatillo se sienten como nudos de músculos que a menudo son dolorosos a la palpación y generalmente recrean los síntomas del paciente. De hecho, creemos que una causa común de diagnóstico erróneo de prostatitis proviene del dolor experimentado durante el examen rectal que se supone que se debe a la próstata, pero que en realidad es causado por la palpación de los músculos extraprostáticos.

Diagnóstico con UPOINT

Hemos desarrollado una herramienta de fenotipado para hombres y mujeres con CP / CPPS o cistitis intersticial / síndrome de vejiga dolorosa (CI) llamada UPOINT que identifica seis dominios diagnosticados clínicamente (urinario, psicosocial, órgano específico, infección, neurológico). sistémica, sensibilidad de los músculos del suelo pélvico) .4 La terapia multimodal se dirige solo a los fenotipos positivos (antibióticos para infecciones, alfabloqueantes o antimuscarínicos para síntomas urinarios, etc.).

Hemos descubierto que este enfoque mejora significativamente o resuelve los síntomas en el 84 por ciento de los hombres con PC / CPPS.5 En nuestra clínica, aproximadamente dos tercios de los hombres tienen espasmo del piso pélvico, 5 que es más alto que el 51 por ciento encontrado en un estudio multicéntrico de los Institutos Nacionales de Salud estudio patrocinado.2 Sospechamos que vemos más hombres con espasmo del piso pélvico en una consulta de referencia porque muy pocos urólogos evalúan este problema y los hombres que no lo tienen terminan siendo tratados con éxito con otras terapias médicas.

Relajar los músculos con fisioterapia

El pilar del tratamiento para el espasmo del piso pélvico es la fisioterapia (PT) que consiste en ejercicios de liberación miofascial, mejora de la postura y estiramiento muscular.6 El objetivo es ayudar a relajar el músculos, no para fortalecerlos. Por lo tanto, los ejercicios de Kegel, que a menudo se aplican de manera inapropiada como «fisioterapia genérica», pueden empeorar los síntomas.

El PT del piso pélvico mejora los síntomas en aproximadamente el 80 por ciento de los casos, 7 aunque en un estudio con poca potencia PT con masaje occidental convencional, no hubo diferencias en la cohorte CP / CPPS.8 Para los pacientes que tienen dolor persistente y puntos gatillo a pesar del PT apropiado, la inyección de un anestésico local en los puntos gatillo puede ser un complemento efectivo.9 Recientemente hemos comenzado ofrecer a los pacientes esta opción.

Debido a que muchos de nuestros pacientes no son locales, a veces nos enfrentamos al desafío de encontrar una manera de proporcionar un TP adecuado para su espasmo del piso pélvico porque muchos terapeutas no están familiarizados con la liberación miofascial.

¿Ayuda la fisioterapia especializada?

Para determinar si el TP guiado por terapeutas que se especializan en espasmo del piso pélvico realmente afecta los resultados, recientemente realizamos un estudio.10 Identificamos pacientes con ic de nuestro registro CPPS que fueron vistos más de una vez entre 2010 y 2014. El fenotipo del paciente se evaluó con el sistema UPOINT y la gravedad de los síntomas con el Índice de síntomas de prostatitis crónica de los Institutos Nacionales de Salud (CPSI).

Una caída de 6 puntos en el CPSI definió la mejora del paciente. Identificamos 82 pacientes que cumplían con los criterios, con una edad media de 41,6 años (rango 19-75 años) y una duración media de los síntomas de 24 meses (3-240 meses). La CPSI inicial media fue 26,8 (10-41), la mediana del número de dominios UPOINT positivos fue 3 (1-6) y 27 (32,9 por ciento) eran residentes locales.

Durante el seguimiento, nueve pacientes se habían negado PT del piso pélvico (PFPT), 24 recibieron PFPT fuera de nuestra institución y 48 recibieron PFPT de terapeutas experimentados en Cleveland Clinic. El cambio medio en el CPSI fue 1,11 ± 4,1 para los pacientes que rechazaron el PFPT, -3,46 ± 6,7 para los que recibieron el PFPT fuera y -11,3 ± 7.0 para los pacientes que recibieron PFPT en Cleveland Clinic (p < 0.0001). Se observó una mejora individual en un paciente (11 por ciento) que rechazó el PFPT, 10 (42 por ciento) pacientes fuera del PFPT y 38 (79,2 por ciento) pacientes de la Clínica Cleveland (p < 0.0001). Utilizando un análisis multivariable, solo el PFPT de Cleveland Clinic (razón de probabilidades 4.23, p = 0.002) y la duración de los síntomas (OR 0.52, p = 0.03) predijeron una mejoría.

Resumiendo

En conclusión, El espasmo del suelo pélvico es un factor común que contribuye al dolor y los STUI que experimentan los pacientes diagnosticados con CPPS o CI. Es fácil de diagnosticar y el pilar de un tratamiento exitoso es el PFPT dirigido por un terapeuta que conoce bien la afección.

El Dr. Shoskes es miembro del personal del Departamento de Urología del Instituto del Riñón Glickman & y del Centro de Trasplantes. También es profesor de cirugía en la Facultad de Medicina Lerner de la Clínica Cleveland.

1. Anderson RU, Wise D, Sawyer T, et al. Disfunción sexual en hombres con prostatitis crónica / síndrome de dolor pélvico crónico: mejora después de la liberación del punto gatillo y el entrenamiento de relajación paradójica. J Urol. Octubre de 2006; 176 (4 Pt 1): 1534-1538.
2. Shoskes DA, Berger R, Elmi A, et al. Sensibilidad muscular en hombres con prostatitis crónica / síndrome de dolor pélvico crónico: el estudio de cohorte de prostatitis crónica. J Urol. Febrero de 2008; 179 (2): 556-560.
3. Westesson KE, Shoskes DA. Prostatitis crónica / síndrome de dolor pélvico crónico y espasmo del suelo pélvico: ¿podemos diagnosticar y tratar? Curr Urol Rep.2010 Julio; 11 (4): 261-264.
4. Shoskes DA, Nickel JC, Rackley RR, et al. Fenotipado clínico en prostatitis crónica / síndrome de dolor pélvico crónico y cistitis intersticial: una estrategia de manejo para síndromes de dolor pélvico crónico urológico. Enfermedad prostática del cáncer de próstata. 2009; 12 (2): 177-183.
5. Shoskes DA, Nickel JC, Kattan MW. Terapia multimodal fenotípicamente dirigida para la prostatitis crónica / síndrome de dolor pélvico crónico: un estudio prospectivo utilizando UPOINT. Urología. Junio de 2010; 75 (6): 1249-1253.
6. Anderson RU, Sawyer T, Wise D, et al. Puntos gatillo miofasciales dolorosos y sitios de dolor en hombres con prostatitis crónica / síndrome de dolor pélvico crónico. J Urol. Diciembre de 2009; 182 (6): 2753-2758.
7. Anderson RU, Wise D, Sawyer T, et al. Protocolo de tratamiento intensivo de 6 días para prostatitis crónica refractaria / síndrome de dolor pélvico crónico mediante entrenamiento de liberación miofascial y relajación paradójica. J Urol. Abril de 2011; 185 (4): 1294-1299.
8. FitzGerald MP, Anderson RU, Potts, J et al. Ensayo multicéntrico aleatorizado de viabilidad de la fisioterapia miofascial para el tratamiento de los síndromes urológicos de dolor pélvico crónico. J Urol. Enero de 2013; 189 (1 Suppl): S75-S85.
9. Moldwin RM, Fariello JY. Puntos gatillo miofasciales del suelo pélvico: asociaciones con síndromes de dolor urológico y estrategias de tratamiento, incluida la terapia con inyecciones. Curr Urol Rep.2013 Octubre; 14 (5): 409-417.
10. Polackwich AS, Li J, Shoskes DA. Los pacientes con espasmo muscular del suelo pélvico tienen una respuesta superior a la fisioterapia del suelo pélvico en los centros especializados. J Urol. Octubre de 2015; 194 (4): 1002-1006.

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