Tenga en cuenta: Complex Child no proporciona pañales ni paga los pañales de su hijo. El objetivo de este artículo es brindarle información sobre cómo obtener pañales utilizando su seguro existente o la cobertura de Medicaid.

Uno de los gastos diarios más grandes que enfrentan muchas familias es probablemente uno en el que no pensarías: pañales. A diferencia del niño promedio de desarrollo típico, los niños con complejidad médica u otras necesidades especiales a menudo requieren pañales y otros productos para la incontinencia durante toda su vida.

Los pañales pueden costar a las familias $ 120 al mes o más, y las toallitas húmedas, toallas interiores desechables ( chux) y otros productos para la incontinencia pueden aumentar sustancialmente el costo. La mayoría, pero no todos, los niños con seguro privado no reciben cobertura para pañales. Todos los niños inscritos en programas de Medicaid en todos los estados tienen derecho a cobertura de pañales. Desafortunadamente, muchos estados han dificultado que los niños reciban este beneficio a pesar de que claramente tienen derecho a él.

Medicaid, EPSDT y pañales

Todos los niños en los programas de Medicaid están cubiertos por una disposición llamada EPSDT, que significa Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico. Básicamente, esta disposición se puede considerar como el paquete de servicios que cada plan estatal de Medicaid debe ofrecer a todos los niños desde el nacimiento hasta los 21 años. Este programa comenzó en 1967 y tenía como objetivo garantizar que los niños recibieran un diagnóstico y tratamiento adecuados de su afección lo antes posible. como sea posible para prevenir consecuencias de salud a largo plazo.

Según las pautas de la Ley de Medicaid, EPSDT debe proporcionar el tratamiento médicamente necesario apropiado una vez que un médico ha diagnosticado a un niño con una condición. Dentro del tratamiento médicamente necesario se incluye la «atención médica domiciliaria» que se proporciona para mejorar la afección de un niño. Esta disposición se ha interpretado en gran medida en el sentido de que se debe proporcionar al niño cualquier suministro y equipo médico para tratar una afección diagnosticada, y el Título 42 del CFR La sección 440.70, el código de los EE. UU. que se ocupa de la salud pública, aclaró que esto significa suministros, equipos y aparatos médicos. Una demanda anterior también aclaró que el término «suministros médicos» incluye productos para la incontinencia.1 Por lo tanto, si un niño tiene una afección diagnosticada de incontinencia de intestino o vejiga, se requiere EPSDT para cubrir el tratamiento de atención médica domiciliaria adecuado para esta afección, que generalmente incluye pañales u otros productos para la incontinencia.

Durante años, muchos estados no habían brindado cobertura de pañales a través de Medicaid . En 2009, se presentó una demanda contra el estado de Florida en nombre de Sharret Smith, una adolescente con parálisis cerebral que padecía incontinencia. El manual estatal de Medicaid para Florida excluyó específicamente la cobertura de pañales, y esta demanda alegó que la exclusión de pañales violaba EPSDT para niños menores de 21 años. El 27 de enero de 2010, el caso fue decidido por un juez del Tribunal de Distrito de los Estados Unidos a favor del niño, y Florida tiene el mandato de proporcionar pañales a los niños con incontinencia diagnosticada.

Si bien esta demanda solo afecta directamente a Florida, la mayoría de los estados han tomado nota de la decisión y también están proporcionando pañales.

Quién Puede obtener pañales y cómo obtenerlos

EPSDT establece que el pago solo se realizará por el tratamiento de una afección médica diagnosticada, por lo que los pañales solo se pueden recetar para niños que continúan con incontinencia después de la edad típica de aprendizaje para ir al baño. La mayoría de los estados comienzan a cubrir los pañales a los tres o cuatro años. Algunos estados no comienzan la cobertura hasta los cinco años, y varios cubren los pañales antes de los tres con un diagnóstico médico.

El proceso para obtener pañales generalmente requiere varios componentes:

• Obtenga una receta detallada o una carta de necesidad médica del médico de su hijo, que puede incluir el diagnóstico principal de su hijo, un diagnóstico de incontinencia, una duración estimada de la afección y la cantidad de suministros necesarios por mes.
• Obtenga aprobación previa para los artículos de Medicaid (en la mayoría de los estados).
• Comuníquese con un proveedor de atención médica domiciliaria o farmacia aprobados para proporcionar los artículos.

Algunos estados han simplificado el proceso trabajando con solo uno o dos proveedores de servicios de salud en el hogar. En estos estados, a menudo todo lo que debe hacer es llamar al proveedor y solicitar pañales. El proveedor obtendrá la receta del médico y la aprobación de Medicaid.

Los estados varían en lo que cubrirán. La mayoría solo cubre pañales de marca genéricos o para jóvenes. Algunos cubrirán las dominadas, pero otros no. La mayoría cubre almohadillas desechables (chux), pero solo algunas toallitas.A pesar de las pautas oficiales en cada estado, a menudo es posible obtener artículos adicionales, como paños de baño para microondas o toallitas resistentes, si un médico escribe una carta de necesidad médica para los artículos, especificando cómo mejoran una condición específica.

Cuando su estado niega la cobertura

Algunos estados, incluido Georgia y algunos otros, se han mostrado reacios a proporcionar pañales. En algunos casos, esto se debe solo a que las autoridades locales no conocen las políticas estatales y pueden brindar a las familias información incorrecta. En otros estados, las organizaciones privadas de atención administrada que administran programas de Medicaid tienen sus propias regulaciones y pueden intentar negar los beneficios que el estado debe cubrir. En cualquier caso, los pañales SON un servicio cubierto y apelar a su estado debería resolver el problema.

Para comenzar el proceso, simplemente pídale a su médico que envíe una carta solicitando la aprobación de los pañales a su estado o Medicaid local. oficina. En esta carta, su médico debe incluir la siguiente declaración, junto con información sobre el diagnóstico, la incontinencia y otra información estándar de su hijo:

Los niños menores de 21 años deben recibir beneficios de EPSDT exigidos por el gobierno federal, que incluyen el tratamiento médicamente necesario para una afección diagnosticada como la incontinencia. El tratamiento médicamente necesario incluye atención médica domiciliaria, específicamente suministros médicos, equipos y suministros, como se indica en 42 CFR sección 440.70.

Si su estado continúa negando pañales, es posible que desee comunicarse con el Departamento de Protección y Defensa de su estado. oficina, recuérdeles sobre EPSDT y la demanda de Florida antes mencionada, y solicite su ayuda para resolver su problema. Puede encontrar una lista oficial de estas organizaciones en línea en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.

También se requiere que todos los estados tengan un centro de información de salud de familia a familia que pueda ayudarlo. Una lista de estas organizaciones está disponible en el sitio web de Family Voices.

En algunos casos, las familias tienen dificultades para obtener información sobre qué compañías son proveedores aprobados para la cobertura de pañales en su estado. En este caso, comuníquese con el administrador de casos de su hijo (si corresponde) o con la oficina de Medicaid de su estado para obtener más información. También puede ser útil ponerse en contacto con otra organización local de defensa de la familia o la discapacidad para obtener esta información.

Seguro privado

Los planes de seguro privado no están obligados a ofrecer beneficios integrales y la mayoría no cubrir pañales u otros suministros para la incontinencia. No obstante, vale la pena intentar contratar a un proveedor que intente facturarle a su seguro privado, porque es posible que se sorprenda al encontrar aprobados los suministros. Una madre tuvo la experiencia de que su seguro privado enviara una carta de denegación que indicaba que la póliza no cubría los suministros para la incontinencia; sin embargo, cuando se facturaron los suministros a la compañía de seguros según los códigos de suministros médicos estándar, los artículos se cubrieron y pagaron.

La moraleja de la historia

Los pañales están cubiertos para todos los niños. con incontinencia diagnosticada que ya pasó la edad para aprender a ir al baño, siempre que el niño tenga Medicaid. Los planes de seguros privados varían y pueden cubrir o no los pañales. ¡Esperamos que esta información pueda ayudar a las familias a obtener cobertura de pañales y ahorrar un poco de dinero cada mes!