Pulmonalt kapillært kiletrykbølgeform
Det normale gennemsnitlige lungekapillære kiletryk (PCWP) er 2–14 mmHg (fig. 2.16). En ægte PCWP kan kun måles i fravær af anterogradstrømning i lungearterien og med et sluthulskateter, således at trykket transmitteres gennem en uafbrudt væskesøjle fra venstre atrium gennem lungevenerne og lungekapillærlejet til kateterspidsen klemt i lungearterien. Under disse omstændigheder er PCWP en refleksion af venstre-atrielt tryk med a- og v-bølger og x- og y-nedstigninger.
PCWP-sporing udviser flere vigtige forskelle fra en direkte målt atrieltrykbølgeform. C-bølgen er fraværende på grund af trykbølgens dæmpede natur. V-bølgen overstiger typisk en bølge på PCWP-sporing. Da trykbølgen transmitteres gennem lungekapillærlejet, opstår der en betydelig tidsforsinkelse mellem en elektrokardiografisk begivenhed og starten af den tilsvarende trykbølge. Forsinkelsen kan variere betydeligt afhængigt af den afstand, trykbølgen bevæger sig. Kortere forsinkelser observeres, når PCWP opnås med kateterspidsen et mere distalt sted. Typisk følger toppen af a-bølgen P-bølgen på EKG med ca. 240 msek snarere end 80 msek set i højre-atrielle sporing.8 Tilsvarende sker toppen af v-bølgen, efter at T-bølgen allerede har været indskrevet på EKG. Forholdet mellem et ægte venstre atrielt tryk og PCWP er vist i figur 2.17. Bemærk tidsforsinkelsen mellem de samme fysiologiske begivenheder og den “dæmpede” natur af PCWP i forhold til den venstre atriale bølgeform, med et tryk, der er lidt lavere end det venstre atrium, det er beregnet til at reflektere. Generelt er den gennemsnitlige PCWP inden for en få millimeter kviksølv af det gennemsnitlige venstre-atriale tryk, især hvis det systoliske tryk på kilen og lungearterien er lavt. 9 Højt pulmonalt arterietryk skaber vanskeligheder med at opnå en ægte “kil”, der fejlagtigt hæver PCWP i forhold til det venstre-atriale tryk .
Det er ikke altid let eller muligt at få en nøjagtig PCWP-sporing af høj kvalitet. En uafbrudt væskesøjle mellem kateterspidsen og venstre atrium er vigtig. Lungen består imidlertid af tre forskellige fysiologiske trykzoner med en forskellig sammenhæng mellem alveolær, lungearterie og pulmonale venetryk (lungens zoner i vest) (fig. 2.18). 10 Zone 1 er typisk til stede i toppen af lungerne, hvor det alveolære tryk er større end den gennemsnitlige lungearterie og pulmonalt venetryk. Zone 2 er placeret i den centrale del af lungen, og lungearterietrykket overstiger alveolært tryk, hvilket igen er større end det pulmonale venetryk. Disse zoner er ikke acceptable til estimering af PCWP, fordi kapillarkollaps er til stede baseret på disse trykforhold, og der ikke eksisterer en direkte søjle af blod mellem det venstre atrium og den kilede kateterspids. Lungezone 3 er repræsenteret af lungebasen, hvor alveolært tryk er lavere end både pulmonal arterielt og pulmonalt venetryk, hvilket tillader presstransmission direkte fra venstre atrium til den kilede kateterspids. Lung zone 3 er hvor PCWP nøjagtigt reflekterer venstre atrielt tryk. Heldigvis er det meste af lungen i zone 3 hos de fleste patienter i liggende stilling på et hjertekateteriseringsbord. Desuden ender katetterspidsen på et ballonflotationskateter normalt i zone 3, fordi det meste blod strømmer til det område. Situationer forbundet med kateterspidsplacering i et ikke-zone 3-sted inkluderer brugen af positivt slut-ekspiratorisk tryk (PEEP), mekanisk ventilation (alveolært tryk øges og mindre af lungen er zone 3) og hypovolæmi. At demonstrere, at kateterspidsen er under niveauet for venstre atrium, sikrer imidlertid en zone 3-placering og større nøjagtighed.3
Karakteristika for en højkvalitets PCWP inkluderer (1) tilstedeværelse af veldefineret a og v-bølger (bemærk, at a-bølgen er fraværende i atrieflimren, og fasebølger er muligvis ikke tydelige ved lave tryk); (2) passende fluoroskopisk bekræftelse med kateterspidsen i den distale lungearterie og ingen tilsyneladende bevægelse af kateteret med ballonen oppustet; (3) en iltmætning opnået fra PCWP-positionen større end 90%; og (4) observation af en tydelig, pludselig stigning i gennemsnitstryk, når ballonen tømmes, eller kateteret trækkes tilbage fra PCWP-positionen til lungearterien. Af alle disse tegn er opnåelse af en iltmætning større end 90% fra kateterspidsen den mest bekræftende for en ægte PCWP.Et “overvældet” tryk opstår, når kateterspidsen er i en perifer pulmonal arterie, og ballonen er overoppustet; denne kateterposition kan føre til pulmonal arteriebrud, en potentielt dødelig komplikation af pulmonal arteriekateterisering. Den overdrevne sporing er en falsk PCWP-måling og fremstår som en vaklende linje uden tydelige a- og v-bølger og reflekterer ikke venstre-atrielt tryk.
Den gennemsnitlige PCWP er ca. 0–5 mmHg lavere end det diastoliske lungearteriets tryk, medmindre der er øget lungevaskulær At opnå et passende og nøjagtigt kiletryk kan være svært eller umuligt hos patienter med pulmonal hypertension. Derfor, hvis det er vigtigt at måle det venstre-atrielle tryk nøjagtigt, f.eks. under evaluering af mitralstenose, og hvis operatøren ikke er i stand til bekræfte kiletrykket, så er en transseptal kateterisering med direkte måling af det venstre-atriale tryk nødvendigt. Svarende til andre højre-si trukket fra træk, er det end-ekspiratoriske kiltryk mest repræsentativt for den ægte hæmodynamiske status, hvis der er stor respirationsvariation.
Samlet set findes der en god sammenhæng mellem lungekapillarkilen, venstre atriel og venstre-ventrikulære end-diastoliske tryk (LVEDP). PCWP korrelerer ikke med LVEDP’er, når der er mitral stenose, svær mitral eller aorta-opkast, lungevenøs obstruktion, markant stigning i PEEP, venstre-atrielt myxom, markeret venstre-ventrikulær manglende overensstemmelse, eller ikke-zone 3-placering af kateterspidsen.11 In patienter med store v-bølger er truget af x-nedstigningen den bedste forudsigelse for LVEDP.12
Bestemmelse af PCWP hos patienter i en ventilator med PEEP udgør et fælles klinisk dilemma. PEEP øger alveolært tryk, hvilket reducerer andelen af lungezone 3. Derudover overføres det positive tryk til den centrale cirkulation, hvilket direkte påvirker højresidede tryk og fører til en overvurdering af PCWP. Det omfang, i hvilket PEEP øger højresidet kammertryk, er ikke forudsigeligt og afhænger af sådanne variabler som overholdelse af hjertekammer, brystvæg og lunge, volumenstatus og eksisterende påfyldningstryk. Den generelle konsensus er, at PEEP mindre end 10 cm H2O ikke påvirker PCWP signifikant. Der er stadig debat om metoder til at rette PCWP, når PEEP overstiger 10 cm H2O. Virkningen af PEEP på det intrathoracale tryk kan bestemmes ved at trække det esophageale tryk fra PCWP, men denne metode er ikke praktisk i de fleste koronarbehandlingsenheder eller hjertekateteriseringslaboratorier. En foreslået metode til korrektion er baseret på observationen om, at PCWP stiger 2-3 cm for hver 5 cm H2O-stigning i PEEP.11
