DISKUSSION

Når en patient har tab af øjenvipper, er en grundig medicinsk historie vigtig, da den kan give ledetråde til diagnosen. Nuværende eller tidligere hudproblemer, endokrinologiske lidelser (hypo- eller hyperthyroidisme), tidligere infektioner i låg (herpes zoster), tidligere kirurgi i låg, andre systemiske tilstande (fx lupus) samt en række andre tilstande, der alle kan have øjenvippetab forbundet med dem (tabel 1) .3,5 Der er en lang liste over medicin, der potentielt kan forårsage medikamentinduceret hårtab.3 Det er vigtigt at bestemme de potentielle bivirkninger af enhver medicin, patienten bruger. Man skal undersøge øjenlågene og øjenvipperødderne og søge efter ledetråde til diagnosen (fx collaretter og telangiectasia af blefaritis). Andre områder med hårtab er også vigtige at dokumentere som hos de heri beskrevne patienter. Hvis der ikke ses kliniske spor, kan et par laboratorietest såsom TSH og calciumniveau være nyttigt at opdage en underliggende systemisk tilstand (fx skjoldbruskkirteldysfunktion, hypoparathyroidisme), der muligvis har hårtab forbundet med det. En dermatologisk konsultation er også gavnlig for at afgøre, om der er andre områder med hårtab eller tegn på en hudlidelse, der kan være forbundet med hårtab. Hvis historikken, klinisk undersøgelse og laboratorie- og rådgivningsvurderinger er negative, skal man overveje muligheden for trichotillomani.5

Patient 1 var sund uden tegn på dermatologisk, endokrinologisk eller anden tegn på sygdom og var følte at have trichotillomania. Patient 2 havde laboratoriebeviser for en skjoldbruskkirteldysfunktion, som kan føre til hårtab, 6 men indrømmede også at have en trang til at plukke pandehårene og ville plukke dem for at tilfredsstille denne trang (et træk ved trichotillomania). Hun havde ellers det godt og blev anset for at have kompenseret hypothyroidisme. Endokrinologen foreslog ingen anden behandling end opfølgning for mere åbenlyse manifestationer af hypothyroidisme. Det er derfor svært at være sikker på, hvilken rolle skjoldbruskkirtlen spillede i hårtab. Det faktum, at patienten indrømmede at plukke pandehårene og den manglende tilbagevenden til opfølgningen, får en til at mistanke om, at vippetabet skyldtes trichotillomani snarere end kompenseret hypothyroidisme.

Den tredje patient, der er rapporteret heri, var oprindeligt følte mig godt medicinsk af historien, men var meget stresset. Trichotillomania blev overvejet ved det første rådgivende besøg, da der ikke var nogen spor til diagnosen af øjenvippetab. Trichotillomania er mere almindelig hos kvinder, og det mest almindelige sted for hårtrækning er den centrale del af hovedbunden efterfulgt af øjenbryn og øjenvipper.5 Patienterne har generelt en historie med øjenvipper, der falder ud, som hos vores patient uden klar forklaring. Tabet af hår / øjenvipper i trichotillomania kan være ufuldstændigt med korte, knuste hår (som i tilfælde 1) og nogle lange, normalt udseende hår.7 Diagnosen trichotillomania kan være vanskelig at bekræfte, da tvangsmæssigt hårtrækkere ofte skjuler eller benægter deres vane.8 Hårtrækning kan udfældes af en stressende begivenhed som f.eks. skilsmisse fra forældre, en pårørendes død eller studier til en test.9 Den forhøjede T4, lave TSH-niveau, historie med varmeintolerance, søvnløshed, hovedpine, struma og en positiv familiehistorie for skjoldbruskkirtelsygdom hos vores patient bekræftede diagnosen hyperthyroidisme og gjorde trichotillomani mindre sandsynlig som en diagnostisk mulighed.

Skjoldbruskkirtelhormon påvirker aktiviteten af alle celler i pattedyrslegemet. Det er derfor ikke uventet, at hårsækkenes aktivitet påvirkes i patologiske tilstande som hypothyroidisme eller hyperthyroidisme.10 Hos patienter med hyperthyroidisme er hårændringer blevet beskrevet som udtynding med afbrydelse og afkortning af håret samt ujævn områder med hårtab (alopecia). 4,11,12 I hypothyroidisme kan håret blive kedeligt, skørt og groft med reduceret diameter samt områder med hårtab, der kan involvere øjenvipper og øjenbryn. 9,10,13,14,15

Selvom disse effekter på humant hårtab har været kendt i generationer, er det først i de senere år, at thyroideahormonreceptorer er blevet lokaliseret på hårsækkeceller, hvilket indikerer, at skjoldbruskkirtelhormoner kan påvirke hårvækst og hårcyklus direkte snarere end blot gennem en mellemliggende mekanisme såsom patientens generelle metaboliske tilstand.16,17 Ændringer i hårvækst og hårstruktur kan potentielt være det første kliniske tegn på en skjoldbruskkirtelhormonforstyrrelse som et resultat af indflydelse af skjoldbruskkirtelhormonet på cellecyklisk kinetikken i hårsækkecellerne.6

Det andet plaster af hårtab hos patient 3, der involverer hovedbunden, ud over tabet af øjenvipper, rejste muligheden for alopecia areata . Alopecia areata forårsager normalt et afskåret uskåret hårtab, der typisk involverer hovedbunden eller den skæggede del af ansigtet.4,18,19,20 Det er kendetegnet ved pludselig forekomst af skaldede pletter ofte hos tilsyneladende normale personer uden åbenbar lokal årsag eller systemisk sygdom.18,19 Øjenvippetab som den første manifestation af alopecia areata kan forekomme, men er ikke almindelig.4 Patienter med trichotillomania kan oprindeligt diagnosticeres med alopecia areata.5 Forløbet af alopecia areata er uforudsigeligt; håret i en skaldet plaster kan vokse igen om få måneder, der kan opstå friske pletter, eller alt hår på hovedet og kroppen kan gå tabt (alopecia universalis). Alopecia areata er en relativt almindelig lidelse, men årsagen forbliver ukendt.18,19 En øget forekomst af cirkulerende organspecifikke antistoffer såvel som dets sameksistens med andre autoimmune lidelser og tilstedeværelsen af lymfocytisk infiltration af de involverede hårsækkene antyder, at en immunologisk mekanisme kan være involveret i sygdommens patogenese.1,21 Der er en øget forekomst af alopecia areata hos patienter med andre autoimmune lidelser, herunder diabetes mellitus, skjoldbruskkirtelsygdom, vitiligo, perniciøs anæmi og Addisons sygdom.5,7,19

Det er vanskeligt at være sikker på, om den tredje patient, der er rapporteret heri, havde tab af øjenvipper (og efterfølgende hårtab i hovedbunden) som det første tegn på alopecia areata, der forekommer samtidig med hyperthyroidisme, eller om tabet af øjenvipper og hårtab i hovedbunden var tidlige tegn på en hyperthyroid tilstand på grund af en direkte virkning af de øgede thyreoideahormonniveauer på cellecyklus kinetik i øjenvipper hårsækkene (der vides at have skjoldbruskkirtelhormonreceptorer på overfladen). Det er også muligt, selvom det er mere usandsynligt, at hun epilerede sine øjenvipper, men benægtede det (trichotillomania). At samle hår og undersøge rødderne kan have været nyttigt at skelne alopecia areata fra andre sygdomme, der forårsager hårtab, såsom trichotillomania.1,5,22 Den anagen eller voksende hårrod, der findes i trichotillomania, er let at skelne fra den normale telogen eller hvilende hårrod . Hovedbundshår, der er epileret, viser normalt 80 til 90% i anagen (voksende) og 10 til 20% i telogenfasen (hvile). Ca. 100 hår i hovedbunden kaster dagligt i den normale hovedbund, og 100% af rødderne er normalt i telogen. Hvis patienten havde alopecia areata, ville undersøgelse af skurede hår heller ikke have vist nogen synlig hårrod, men en tilspidset proksimal ende produceret ved afbrydelse af cyklusens anagene fase.19,22 Hudbiopsi kan også hjælpe med at differentiere alopecia areata fra trichotillomania. De karakteristiske træk ved trichotillomania på hudbiopsi inkluderer tilstopning af de tomme follikler med stærkt pigmenteret, blødt keratinøst materiale og en varierende grad af atrofi. I alopecia areata ser man en inflammatorisk reaktion på de voksende hår.6

Sammenfattende kan hårtab, der involverer øjenvipper, skyldes forskellige forhold (tabel 1). Patienterne har generelt en historie med, at vipperne falder ud uden nogen klar forklaring. Omhyggelig historie, søge efter tegn på hudsygdomme i fortiden eller nutiden, systemisk sygdom, lægemiddelbivirkninger, depression eller nylig alvorlig stress og fysisk undersøgelse af brækkede hår, tegn på lågtraume, øjenlågsbetændelse og så videre kan være nyttigt spor. En dermatologisk konsultation kan være nyttig, da der kan være andre områder med hårtab eller hudsygdom, der giver en anelse om det underliggende problem. Et par enkle laboratorietest (serumcalcium, TSH) kan være nyttige til at udelukke andre årsager til hårtab, såsom endokrine abnormiteter. Øjenvippetab som det nuværende tegn på skjoldbruskkirteldysfunktion er ualmindeligt. Diagnosen kan imidlertid lettes ved at bekræfte symptomer og tegn på skjoldbruskkirtelsygdom samt unormale skjoldbruskkirtelfunktionstest (tilfælde 3). Når der ikke findes nogen klar forklaring på vippetab, og flere områder med brudt vippestub bemærkes, bør selvinduceret vippetrækning (trichotillomania, den uimodståelige trang til at fjerne ens hår) overvejes, selvom det er ualmindeligt, (tilfælde 1 og 2) .