DISKUSSION
MTS blev først beskrevet i 1957, da det blev bemærket, at 22% af 430 kadavere på obduktion besad en anatomisk variant, hvor en overordnet højre fælles iliacarterie forårsagede kompression af den venstre fælles iliac-vene mod lændehvirvelsøjlen (1). For nylig blev en lignende prævalens (22% –24%) af MTS rapporteret i en retrospektiv analyse af computertomografi-scanninger (2). Denne kompression er forbundet med intimal hyperplasi, hvilket skaber potentialet for venøs stasis og efterfølgende trombose (1). På trods af den relativt høje forekomst af denne anatomiske variation er den kliniske prævalens af MTS-relateret DVT overraskende lav, angiveligt kun hos 2% til 3% af alle DVT’er i nedre ekstremiteter (3). Det antages, at denne lave forekomst kan være en undervurdering af den faktiske prævalens på grund af ubesvarede diagnoser; det faktum, at der er 55,9% overvejelse for venstre sidet DVT, synes at understøtte denne opfattelse (4).
En af årsagerne til den tilsyneladende underdiagnose af MTS kan være udbredelsen af andre lettere genkendte risikofaktorer til DVT. DVT er mere almindelig hos kvinder, og 72% af kvinder diagnosticeret med MTS er relativt unge (25-50 år) (3, 5). Derudover har disse patienter ofte en historie med oral prævention, nylig graviditet eller nylig langvarig rejse. Følgelig standses diagnostisk oparbejdning hos en patient med identificerbare risikofaktorer ofte, når diagnosen DVT er bekræftet. Manglende korrektion af det anatomiske substrat for MTS kan føre til DVT-tilbagefald og yderligere komplikationer, herunder lungeemboli, kronisk venøs stasis og iliaca-vene-brud (28% af patienterne med iliac-vene-ruptur har MTS) (6, 7).
Den anatomiske defekt forbundet med MTS forekommer højt i bækkenet, et område, der ikke let visualiseres ved ultralyd (8). Følgelig, hvis der er mistanke om MTS, skal der udføres kontrastvenografi, magnetisk resonansbilleddannelse eller intravaskulær ultralyd (9). Efter fjernelse af tromben skal der opnås et computertomografisk angiogram eller magnetisk resonansvenografi for at vurdere graden af stenose og de hæmodynamiske virkninger af iliac venekompression (9).
Det accepteres generelt, at langvarig antikoagulation, mens det er angivet, er det ikke tilstrækkeligt til at forhindre langvarige følgevirkninger hos MTS-patienter, og at en mere invasiv terapeutisk tilgang er indikeret (5). Flere historiske innovative teknikker har inkluderet oprettelse af vævsslynger, omplacering af det overordnede kar og venovenøs bypass (10-12). Grundstøtten i terapien har traditionelt involveret åben reparation af den berørte vene; dog har plejestandarden siden udviklet sig til en hybrid tilgang, der involverer kombinationen af trombolytika og endovaskulær intervention. Både Moudgill et al og Suwanabol et al. Anbefaler kateter-styret trombolyse kombineret med perkutan mekanisk trombektomi (5, 9). Det er også blevet foreslået, at der placeres et ringere vena cava-filter inden indgreb i underekstremiteterne for at forhindre yderligere embolisering under lytisk terapi, især hos personer med store blodpropper (5).
Det anbefales typisk at trombolytisk infusion efter initial koagellysering skal fortsættes i yderligere 24 til 48 timer (9). Efter afslutning af trombolytika skal en intravaskulær stent udnyttes i området med komprimering af iliac-venen. Gentag billeddannelse skal opnås for at kontrollere, at stenten er placeret over hele området af den komprimerede vene. Suwanabol et al. Anbefaler brugen af store (12-14 mm) selvudvidende stenter, der placeres på tværs af stenosen og strækker sig om muligt til den ringere vena cava for at forhindre migration (9). Stentplacering har vist sig at være meget vellykket i MTS, med 2-årige frekvenser for iliaca-vener rapporteret mellem 95% og 100% (13). Efter stentplacering anbefales systemisk langvarig antikoagulation i mindst 6 måneder (5). Hos vores patient besluttede vi at stoppe warfarinbehandling efter 6 måneder af to grunde. For det første troede vi, at risikoen for kronisk antikoagulation opvejer fordelene, da den underliggende anatomiske defekt var blevet rettet ved en stent. For det andet tillod afbrydelsen af warfarin os at teste for hyperkoagulerbarhed, hvilket kan have øget risikoen for fremtidig DVT.
