Som vi har diskuteret i tidligere kolonner, udgør fejl i administration af lægemidler en stor risiko for patienterne. De fleste sundhedspersonale, især sygeplejersker, kender de “fem rettigheder” til brug af medicin: den rigtige patient, det rigtige stof, det rigtige tidspunkt, den rigtige dosis og den rigtige vej – som alle generelt betragtes som en standard for sikker medicinpraksis. Alligevel er der opstået mange fejl, herunder dødbringende fejl, selv når sundhedspersonale var sikre på, at de havde verificeret disse “rettigheder.” Hvorfor sker dette?

For det første, selvom disse kriterier er målene for sikker medicinpraksis, tilbyder de kun lidt vejledning til sundhedspersonale om den rette måde at sikre narkotikasikkerhed på. For eksempel, hvordan identificerer en farmaceut den rigtige patient, når patientens navn og værelsesnummer på en ordrekopi er sløret, og lægens underskrift er ulæselig? Hvem skal apoteket opfordre til opfølgning? Hvordan identificerer en hjemmeplejeplejerske i et plejecenter den rigtige patient, hvis der ikke bruges navnearmbånd? Kan sygeplejersken være afhængig af mundtlig afhøring af patienten? Desværre har det at have været afhængig af nøjagtig information fra patienter ført til fejl, for eksempel når patienter misforståede et navn, eller når de var forvirrede.

Uden tilstrækkelige systemer til at hjælpe praktikere med at nå målene med de fem rettigheder, der er sandsynlige fejl.

De fem rettigheder fokuserer som sagt på enkeltpersoners præstationer og afspejler ikke det faktum, at narkotikasikkerhed er en kulmination af indsatsen fra fagfolk fra flere discipliner; ansvaret for nøjagtig lægemiddeladministration ligger hos flere individer og pålidelige systemer. Nogle af de faktorer, der bidrager til, at et medicinsk team undlader at kontrollere de fem rettigheder nøjagtigt, til trods for deres bedste indsats, inkluderer:

• dårlig belysning.

• utilstrækkelige personalemønstre.

• dårligt designet medicinsk udstyr.

• håndskrevne ordrer.

• efterfølgende nuller (f.eks. 2,0 mod 2) eller ved hjælp af et decimaltegn uden et førende nul (f.eks., 2 i stedet for 0,2). Fejlfortolkning af en sådan ordre kan resultere i en 10 gange doseringsfejl.

• tvetydige lægemiddelmærker.

• mangel på en effektivt uafhængigt dobbeltkontrolsystem for lægemidler med høj alarm.

Sygeplejersker kan for eksempel ikke verificere patientens identitet, hvis de ikke har nogen måde at vide, om patienter faktisk er hvem de siger, de er, eller om navnet på en patients armbånd er korrekt. De kan kun verificere to unikke identifikatorer, der er tildelt patienten ved indlæggelse – en proces, som organisationen anser for at være tilstrækkelig til at bekræfte, at patientens identitet – før de administrerer medicin. På samme måde kan sygeplejersker og farmaceuter ikke bekræfte, at det rigtige lægemiddel leveres i en bestemt tablet eller et specifikt hætteglas, eller at det indeholder den rigtige dosis og styrke. De kan dog holdes ansvarlige for følgende trin:

• læsning af etiketten

• anmoder om en uafhængig dobbeltkontrol, hvis det kræves

• spørgsmålstegn ved lægemidler og doser, der er ulæselige, eller som synes usikre

• ved hjælp af stregkodeteknologi, hvis den er funktionel

Organisationer anser disse proceduremæssige regler for at være tilstrækkelige til at verificere det rigtige lægemiddel og den rigtige dosis. Således er sundhedspersonens pligt ikke så meget at opnå de fem rettigheder, men at følge de procedurer, der er designet af organisationen for at producere disse resultater. Hvis de proceduremæssige regler ikke kan følges på grund af problemer i systemet, har sundhedspersonale også pligt til at rapportere sagen, så det kan løses.

Selvom nogle måske tror, at denne sondring er mindre, er den er nyttigt at overveje følgende. Hvis vi holder enkeltpersoner ansvarlige for at opnå de fem rettigheder, skal vi give dem autoriteten til at designe deres egne systemer til opnåelse af disse resultater. Når alt kommer til alt, hvordan kan vi holde enkeltpersoner ansvarlige for situationer og begivenheder, der ikke er under deres kontrol? Men fordi organisationer typisk beslutter, hvilke processer der er nødvendige for at opnå de fem rettigheder, skal medarbejdere, der følger disse procedurer, ikke holdes ansvarlige for uønskede resultater. Forbedringer skal foretages i selve systemerne, ikke i individets praksis eller adfærd. De fem rettigheder er ikke en adfærdsmodel for at opnå medicinsk sikkerhed; de er mål, som organisationer skal påtage sig ansvar for og designe fejlsikre måder, så målene kan nås.

Selvfølgelig er de fem rettigheder ikke det sidste ord i mediciners sikkerhed.Desværre formaner ledere ofte simpelthen sundhedspersonale, der begår en fejl for ikke at følge de fem rettigheder uden at genkende eller adressere de menneskelige faktorer og årsagerne til den fejl, der stammer fra systemet. Ligeledes straffer regulerende agenturer ofte sundhedspersonale, hvis de ikke kan verificere de fem rettigheder; sådanne handlinger opretholder troen på, at enkeltpersoner skal bebrejdes. De fem rettigheder skal forblive som mål for brug af medicin, men vi skal hjælpe praktikere med at nå disse mål ved at etablere stærke støttesystemer, der tilskynder til sikker praksis.