Plantaris muskler og sener anses for unødvendige for den biomekaniske funktion af underbenet. Alligevel kan denne godartede muskel forårsage problemer, hvis den brister eller er involveret i en medial akillesseneskade. Chris Mallac forklarer hvorfor og hvordan man håndterer en skade på begge.

2016 Wales ‘Gareth Bale , med en historie med lægproblemer, er nede efter at have lidt en skade. REUTERS / Stephane Mahe Livepic

Plantaris muskel (PM) er en lille, tynd og spindelformet muskel (1,5 x 7-13 cm i længden) placeret i det posterosuperior aspekt af underben (1,2). PM vises som en vestigial muskel, som er fraværende i 7-20% af lemmerne (3,4). Sammen med soleus og gastrocnemius er det en del af muskelgruppen kendt som triceps surae.

Anatomi og funktion

PM stammer fra den laterale supracondylare linie i lårbenet, lige over og lidt medialt til oprindelsen til gastrocnemius laterale hoved og lateralt til popliteale kar og tibial nerve (se figur 1) (1). Kadaverstudier afslører oprindelsen af PM kan have mange variationer, herunder blanding med det skrå popliteale ligament (1,5,6). Fra sin oprindelse løber premierministeren nedad i en ringere og medial retning over popliteal fossa. Den har en lang tynd sene (gennemsnitlig længde, der varierer fra 24,7 cm til 35 cm), der løber mellem det mediale hoved af gastrocnemius og soleus muskel i midten af benet (1,7).

Figur 1: Plantaris anatomi

Fordi plantaris senen (PT) er lang og slank, begynder studerende med uerfarne at tage fejl af den for en nerve under kadaver dissektioner; derfor er det moniker som ‘freshman’s nerve’ eller ‘fool’s nerve’ (2,8). Senen fortsætter langs det mediale aspekt af akillessenen (AT) og indsættes i op til ni forskellige anatomiske variationer (9-12). Disse anomalier inkluderer indsættelse i selve AT, fascia af underbenet, plantar aponeurosis eller flexor retinaculum i anklen. Den mest almindelige indsættelse er imidlertid en bred ventilatorformet placeringsmedie til PT på calcaneal tuberositet (11,13).

AT har ikke en synovialkappe som andre sener i kroppen; i stedet har den en paratendon, som er et tyndt, fibrøst og stærkt vaskulariseret vævbånd. PT løber inden for denne paratendinøse kappe, og dette kan være et potentielt sted for adhæsioner mellem PT og AT (1,14). PM er en svag plantar flexor i anklen og flexor i knæet, og dens hovedrolle kan være proprioceptiv – som det fremgår af det store antal muskelspindler indeholdt i muskelens lille krop (1,2,8,15) .

Skade på plantaris

Mekanismen for skade på PM kan være magen til den hos gastrocnemius – en pludselig excentrisk belastning, mens man bevæger sig ind i ankeldorsiflexion med knæet udstrakt – som forekommer i spring og sprint (16,17). Atleten kan føle, at de er blevet ramt bag på knæet eller overkalven. Dog mister de muligvis ikke strøm, når de løber og hopper. En tåre i den mediale gastrocnemius (undertiden benævnt tennisben) kan også forekomme (18). Den næste dag kan kalven have ekstrem ømhed, og blå mærker kan spore kalvens muskels inderside. Dorsiflexion (både passiv og aktiv) og resistent plantarfleksion frembringer smerte.

En plantaris-skade kan forekomme som en isoleret skade i kombination med en soleus og gastrocnemius-tåre eller en ACL-skade (5,6). Skader er mere almindelige i den proximale muskel mave eller muskulotendinous krydset, men forekommer sjældent gennem senen (18,19). Brud isoleret til den distale sene er ømme til palpation to til tre centimeter over den calcaneale indsættelse på den mediale side af AT og er typisk let hævede (20).

Forhold til Achilles tendinopati

I de senere år har der været en vis interesse i forholdet mellem midterste Achilles tendinopati og tilstedeværelsen af en forstørret PT, som kan komprimere AT. Ræsonnementet er som følger:

• PT er stivere og stærkere end AT og kan således skabe et interface-problem på grund af overdreven forskydning og kompression mellem de to sener (21).
• Efter kirurgisk fjernelse af PT forbedres senestrukturen i AT gradvist (22,23).

Symptomerne på plantaris-relateret Achilles smerte adskiller sig fra klassisk Achilles tendinopati. Atleter med den plantaris-relaterede sort deltager normalt i sportsgrene, der kræver eksplosive bevægelser i fuld række ankelleddet og klager over skarp smerte på den mediale side af AT under push-off. Desuden kan bevægelse fra belastet plantarfleksion til dorsiflexion, som f.eks. Ved sænkning fra en kalvehøjning, fremkalde smerte (13).

I nogle symptomatiske tilfælde, da AT blev undersøgt under operation, blev PT fundet fusioneret til AT på samme sted som den rapporterede smerte (24). Denne anatomiske variation skaber et kompressionsområde mellem PT og AT, snarere end en naturlig svævehandling mellem de to. Resultaterne af mange undersøgelser understøtter stort set denne opfattelse:

• Der findes en potentiel kompressionszone mellem AT og PT på grund af en invagination af PT i AT (1).
• Ultralyd- og Doppler-styret billeddannelse bekræfter samplacering og forstørrelse af PT og efterfølgende patologi hos 80% af patienterne, der havde mid-del af Achilles tendinopati (25).
• Hos de fleste patienter, der klagede over midt-del, medial-sidet Achilles tendinopati, blev PT fundet tæt på (og i nogle tilfælde invagineret i) den midterste del af AT (også bekræftet før operation med radiologi) (23).
• En lille kirurgisk kohorte af elite- og rekreative atleter, der klagede over medillesides Achilles-smerter i fravær af bemærkelsesværdige tegn på AT-patologi (såsom fortykkede sener, billeddannelsesresultater ved ultralyd), fandt, at kirurgisk fjernelse af PT forbedrede postkirurgiske symptomer ( 13).

Imaging

MR og ultralyd er begge velegnede til at undersøge muskler eller te ndon tåre eller involvering af PT i AT patologi. En MR-evaluering kan vise (19):

• Et højt signal fra T2-vægtede billeder i og omkring muskelmaven i popliteal fossa eller ved det myotendinøse kryds.
• Komplet brister som en tilbagetrukket masse mellem popliteus senen og den laterale gastrocnemius eller som et intermuskulært hæmatom mellem soleus muskel og det mediale hoved af gastrocnemius.

Ultralyd afslører en hyperekko struktur med en indre fibrillært udseende (26). Brug af ultralyd eller MR til påvisning af PT-relateret AT-patologi er også nyttigt. I dette tilfælde vises tegn på en klassisk tendinopati i AT meget tæt på det område, hvor PT skubber mod AT.

Skadestyring

* Tårer til musklen, myotendinous junction , og distal sene

Gendannelse fra isolerede tårer i PM eller myotendinous junction følger samme tidsforløb som mere almindelige tårer i gastrocnemius. En personskade kan oprindeligt kræve en periode med beskyttet vægtbæring, hvis det er svært at gå og ambulere. Men fordi musklen er lille og kun har en svag funktion, går rehabilitering normalt hurtigt på grund af manglen på begrænsninger. Desuden synes tårer i den distale sene ikke at være så svækkende. En casestudie i Schweiz beskrev et isoleret senebrud hos en atlet, der vendte tilbage til professionel fodbold om fire uger med mindre træningsbegrænsninger tidligt i perioden efter skaden (20).

* Associering med akillestendopati p>

Håndtering af PT-relateret AT-smerte er ikke godt beskrevet i litteraturen. På grund af at hovedparten af PT-relaterede papirer er kirurgisk forudindtaget, antager læseren måske, at den eneste måde at håndtere dette problem på er kirurgi. Hvis der findes en ægte kompressionszone mellem PT og AT – og det er dette, der forårsager AT-patologien – så kan fjernelse af kompressionszonen gennem kirurgi synes at være den eneste løsning. Imidlertid kan en PT-relateret AT-patologi også reagere på de klassiske belastningsprotokoller for AT-tendinopati. Den eneste advarsel kan være at undgå fuld dorsiflexionspositioner, som skaber store mængder kompressionskraft.

Sammenfattende

Plantaris muskel- og seneskade er en ualmindelig forekomst hos elite-atleter. Det kan præsentere på samme måde som en gastrocnemius-tåre, eller det kan være impliceret i kroniske tilfælde af akillestendopati. Håndtering af disse problemer følger lignende retningslinjer for styring af muskelskader og tendinopati.