Abstrakt
Mål. At evaluere forekomsten af to periorbitale komplikationer ved kirurgi for kronisk suppurativ Otitis Media (CSOM) og diskutere de potentielle patofysiologiske mekanismer. Materialer og metoder. Dette er en retrospektiv gennemgang af CSOM-operationer udført mellem oktober 2005 og januar 2011 på vores hospital. De tidlige postoperative tilstande hos patienterne blev undersøgt for at identificere periorbital ekkymose og subkonjunktiv blødning. Resultater. Otte tilfælde ud af 756 patienter blev bemærket, at de havde periorbital ecchymosis, og to af patienterne havde også samtidig subkonjunktiv blødning. Alle tilfælde, hvor komplikationerne opstod, havde gennemgået tympanoplastik, og hos tre patienter var der også udført mastoidektomi. Alderen på de berørte patienter varierede fra 24 til 70 år. Hos dem alle fulgte tilstanden dagen efter operationen og blev bedre inden for 5 til 10 dage. Fuldstændig bedring tog cirka 1 måned. Konklusion. Periorbital ecchymosis og subconjunctival blødning er sjældne, men sikre komplikationer af øreoperationer. Betingelserne er selvbegrænsende, og ingen ledelse er nødvendig.
1. Introduktion
Chronic Suppurative Otitis Media (CSOM) er en ret almindelig sygdom, og den styres normalt med kirurgi. I de fleste otologiafdelinger er de mest almindelige kirurgiske procedurer dem, der udføres på patienter med CSOM, og som enhver anden medicinsk intervention kan der opstå komplikationer. Disse komplikationer inkluderer komplikationer relateret til anæstesi såvel som otologiske og intrakranielle komplikationer. Problemer relateret til hud- og sårheling som infektion, hæmatom og dehiscens betragtes som mindre komplikationer i CSOM-operationer. Der har været forskellige sagsrapporter om sjældne ud over de sædvanlige uheld i disse operationer. Her beskriver vi periorbital ecchymosis med eller uden subkonjunktiv blødning som en ret sjælden komplikation af øreoperationer. Selvom en velkendt tilstand i næse- og bihuleoperationer i vores omfang er viden, blev periorbitale problemer i otologiske operationer først bragt op af Rudnick et al. der beskrev 4 tilfælde af periorbital ødem og cellulitis hos 97 patienter med cochleaimplantater. Her diskuterer vi periorbital ecchymosis, som er en mere kompleks tilstand sammenlignet med ødem og / eller erytem i det orbitale område.
2. Materialer og metoder
Dette er en retrospektiv gennemgang af forekomsten af periorbital ecchymosis og / eller subconjunctival blødning som en komplikation efter øreoperationer inklusive tympanoplasty med eller uden mastoidectomy på vores universitetshospital, som er et tertiært henvisningsmedicinsk center . Intravenøse cephalosporin-antibiotika blev givet profylaktisk til alle patienter lige før operationen og derefter givet oralt efter operationen i yderligere 5 dage. Postoperationsprotokollen i vores center er som følger: Der anvendes en komprimerende bandage i alle tilfælde i operationsstuen, og der foretages en første revaluering dagen efter operationen, når bandagen skiftes, og de næste besøg er den tredje og syvende dag kl. tidspunktet for fjernelse af henholdsvis bandagen og suturerne. Derefter udføres periodiske månedlige undersøgelser i op til 3 måneder. Opfølgningsbesøg er arrangeret i henhold til patientens tilstand. De operationer, der blev evalueret her, blev udført mellem oktober 2005 og januar 2011. Tilfælde med de nævnte okulære komplikationer blev taget i betragtning, og de kliniske træk blev gennemgået. Intensiteten af ødem, periorbital ecchymosis og subconjunctival blødning blev bestemt visuelt i henhold til forfatternes klassifikation (tabel 1). Alle sager blev fulgt mindst i et år.
|
||||||||||||||||||||||||||||
3. Resultater
Det samlede antal patienter inkluderet i undersøgelsen var 756, deres gennemsnitsalder var år (min: 6; maks: 72). Af patienterne var henholdsvis 468 (61,9%) og 288 (38,1%) kvinder og mænd.De typer operationer, som patienterne gennemgik, var som følger: tympanoplastik (412 tilfælde), tympanoplastik med mastoidektomi (244 tilfælde), modificeret radikal mastoidektomi (63 tilfælde) og ossiculoplasty (37 tilfælde). Otte tilfælde blev bemærket at have periorbital ecchymosis (figur 1 og 2); to af dem havde også samtidig subkonjunktiv blødning (figur 1 (b) og 2). Alderen på disse patienter varierede fra 24 til 70, og patienternes data er vist i tabel 2.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(a)
(b)
I alle tilfælde var den første præsentation af komplikationerne dagen efter operationen ikke i operationsstuen, og forholdene forværredes inden for 2 til 3 dage. Ingen af patienterne led af forstyrrelser i synsstyrken, skønt mild til moderat ødem var et ledsagende træk ved ecchymosis. Det tog omkring 5 til 10 dage for ecchymosis at blive delvist resorberet, men fuldstændig opløsning af ødem og misfarvning forekom mest inden for 1 måned. Ingen af patienterne klagede over smerter, ømhed, kløe, rivning eller begrænsning af øjenmotilitet. Ingen systemiske symptomer, såsom feber, kulde, træthed, hovedpine eller rhinoré blev observeret.
4. Diskussion
Periorbital ødem og ecchymosis har flere etiologier såsom brud på kraniet (også kaldet vaskebjørn), brud i ansigtsbenene, næseplastik, endoskopisk sinuskirurgi, bihulebetændelse, overfladisk øjenlågscellitis, preseptal infektioner og allergiske reaktioner. Under disse betingelser er forskellige mekanismer blevet foreslået til at beskrive, hvordan ødem eller ecchymosis induceres. De fleste af disse mekanismer drejer omkring den vaskulære, lymfatiske og bløde vævsanatomi i det periorbitale område. Der er også forskellige forklaringer på blodakkumulering omkring øjet efter øreoperationer, hvoraf nogle vil blive dækket nedenfor.
Øjenlågets hud er ikke tyk, og der er kun et tyndt lag bindevæv mellem huden og det underliggende muskellag. Dette magre og løse lag af bindevæv er, hvor ophobning af væske, såsom blod, sker efter skader. Den arterielle tilførsel til øjenlågene stammer fra adskillige skibe, herunder supratrochlear, supraorbital, lacrimal og dorsal næsearterier (fra den oftalmiske arterie); vinkelarterien (fra ansigtsarterien); den tværgående ansigtsarterie (fra den overfladiske temporale arterie); og grene fra selve den overfladiske temporale arterie. Det temporale og infratemporale område næres på den anden side af terminale grene af den ydre halspulsår. Den overfladiske temporale arterie forgrener sig i temporoparietal fascia og forsyner huden og blødt væv i det temporale område. Den indre maxillære arterie har også anteriore og posterior temporale grene, der bevæger sig på den dybe overflade af den temporale muskel og bidrager med blod til det periorbitale område.
Ud over øjenlågene og blodtilførslen til regionen fortjener fascia-lagene og planerne i området mellem øre og øje hensyn til deres rolle i udviklingen af periorbital ecchymosis. Der er tre grundlæggende lag, som er en fortsættelse af hinanden: Det overfladiske muskulære aponeurotiske system (SMAS, i ansigtet), galea (i panden); og temporoparietal fascia (i templet). SMAS fungerer som en bærer for overfladiske fedtlag i midtfladen, hvor ægte og falske tilbageholdende ledbånd skaber et komplekst netværk, der forbinder dermis til fascia-lagene gennem det overfladiske fedt. I templet er det overfladiske fedt tyndere, og der er ingen tilbageholdende ledbånd, så i dette plan mindskes modstanden mod enten blod eller hydrostatiske trykændringer i modsætning til midtfladen, hvor der er tæt overfladisk fedt og stærkere vedhæftninger.
Rudnick et al. rapporterede 4 tilfælde af periorbital ødem og preseptal cellulitis hos 97 pædiatriske cochleaimplantater. Da orbitalkomplikationer af bihulebetændelse er langt mere almindelige hos børn, mente forskerne, at præoperativ rhinosinusitis var den vigtigste disponerende faktor for ødem og cellulitis. Hoffman et al. udfordrede denne opfattelse og fastholdt, at store hudklapper var det mest fremtrædende problem, og at processen ikke er smitsom og er selvbegrænsende. Bortset fra at forsøge at forstå, hvad mekanismen for ødem er, var der ingen tilfælde af ecchymosis i rapporten fra Rudnick et al. Som nævnt før havde de 8 tilfælde i denne rapport ægymose med eller uden ødem. Antallet af tilfælde, der er inkluderet her, ville have været dramatisk øget, hvis der kun var inkluderet tilfælde med ødem. En anden faktor, der adskiller sig mellem denne undersøgelse og undersøgelsen af Rudnick et al. er det ved cochleaimplantatkirurgi; der er ikke behov for at høste et temporalis fascia-transplantat. I vores center gennemgik vi også optegnelserne over 375 cochleaimplantater og fandt ingen med periorbital ecchymosis.
Hos alle de patienter, der udviklede ecchymosis, var den kirurgiske tilgang postaurikulær, og et transplantat blev høstet fra temporalis fascia . En mulighed er, at skade på nogle grene af den overfladiske, tidsmæssige vene forårsagede forstyrrelser i den venøse dræning af det periorbitale område, og at det forhøjede hydrostatiske tryk resulterede i ekstravasation af røde blodlegemer og dannelse af ecchymosis. Individuel anatomisk variation af vaskulær struktur i det periaurikulære og periorbitale område ville tegne sig for sjældenheden af tilstanden. Graft-høst var den eneste almindelige begivenhed hos disse 8 patienter, og der blev kun udført mastoidboring hos 3 af dem. Ingen af disse patienter havde systemisk hypertension eller tog antikoagulantia eller acetylsalicylsyre.
Forskellige eksterne faktorer, der ikke er centrale for den kirurgiske procedure, kan også spille en rolle i udviklingen af ecchymosis. Mens en tæt bandage og forbinding kan have en rolle i udviklingen af ødem, synes ensidig ekkymose sandsynligvis ikke at være forårsaget af et sådant cirkulært tryk omkring kraniet. Formodningen om direkte traume til området er heller ikke acceptabel. Kraftig hoste under ekstrubation er en anden mulig kilde til subkonjunktiv blødning, men sandsynligheden for, at det sker på samme side som operationen og med samtidig ecchymosis i periorbital hud gør det usandsynligt hos de nuværende forsøgspersoner. Flere otologer foretager en detaljeret manipulation af blødt væv i området lige over den ydre øregang, som er roden til zygom, og mener, at det er nødvendigt for en bedre eksponering for mellemøret eller til mastoidboring. At gå for langt fremad i zygomaroden kan bringe karene tættere på banen.
I modsætning til ørekirurgi er periorbital ødem og ecchymosis velkendt inden for næseplastik. I betragtning af placeringen af osteotomierne er der en høj risiko for beskadigelse af vinkelkarene eller deres små grene, og dette forklarer sandsynligvis mekanismen for periorbitale ændringer under næseplastik. Der introduceres også konstant teknikker for at reducere intensiteten og / eller varigheden af disse symptomer, såsom brug af steroider, lokal injektion af en kombination af lidocain og adrenalin og oprettelse af en subperiosteal tunnel. Imidlertid er kirurgiområdet på øreoperationer på ingen måde så tæt på det ekkymotiske område som ved næseplastik. Interessant nok skete der i alle tilfælde misfarvning af huden dagen efter operationen ikke umiddelbart på operationsbordet. Det samme sker ved rhinoplastikassocieret ekkymose.
Et sidste punkt at overveje er de negative virkninger af anæstesi. Det synes usandsynligt, at anæstesi spiller en rolle i periorbitale ændringer efter øreoperationer. Nogle symptomer såsom bilateral sløret syn er blevet foreslået, som synes at være relateret til den antikolinerge bivirkning af nogle bedøvelsesmidler.Slid på hornhinden som et resultat af skødesløs øjendækning kan også forekomme hyppigere i hoved- og halsoperationer. Men vores diskussionsemne er et helt andet punkt. En anden alternativ sag er brugen af en lokal injektion af adrenalinopløsning i det postaurikulære område. Kumar og Moturi rapporterede et tilfælde af subkonjunktiv blødning efter ekstraktion af maxillære første og anden molære tænder og postulerede, at injektionen af bedøvelsesopløsningen muligvis havde haft en rolle enten ved at skade de dybe kar i de pterygomaxillære og infratemporale rum eller ved utilsigtet spredning af opløsning til ektopiske steder (dvs. det periorbitale område), der forårsager ejendommelige okulære symptomer. I betragtning af afstanden mellem injektionsstedet og de dybe ansigtskar, mener vi, at denne teori næppe kan forklare vores tilfælde.
5. Konklusion
Periorbital ødem og ecchymosis med ledsagende subkonjunktiv blødning er sjældne komplikationer af tympanoplasty eller mastoidoperationer. Selvom de kan være bekymrende for patienterne og deres familier, er disse selvbegrænsende og i det væsentlige ingen farlige forhold. Som otolog, der er opmærksom på potentialet for udvikling af disse komplikationer, forhindrer det overflødige diagnostiske eller terapeutiske tiltag.
Interessekonflikt
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikt.
