Mavesvigt med en sund nyfødt: en ny sag

Abderrahim Siati1, &, Taher Berrada1, Aziz baidada1, Aicha Kharbach1

1Afdelingen for gynækologi og obstetrik, Souissi Maternity, Ibn Sina University Teaching Hospital, Mohamed V University, Rabat, Marokko

& Tilsvarende forfatter
Abderrahim Siati, Department of Gynecology and Obstetrics, Souissi Maternity, Ibn Sina University Teaching Hospital, Mohamed V University, Rabat, Marokko

Graviditet i maven er en sjælden form for ektopisk graviditet med høj sygelighed og dødelighed for både moderen og fosteret. Ektopisk graviditet udgør ca. 1-2% af alle graviditeter med 95% o f dem, der forekommer i æggelederne. Forekomsten af abdominal graviditet varierer i forskellige publikationer og varierer mellem 1: 10.000 og 1: 30.000 graviditeter. Diagnose kan ofte gå glip af i de fleste dårlige ressourceindstillinger på grund af dårlig fosterdækning, lav socioøkonomisk status hos de fleste patienter samt mangel på tilstrækkelige medicinske ressourcer. Avanceret abdominal graviditet er stadig sjælden, og retningslinjer for håndtering er uklare med få tilfælde offentliggjort til dato i Afrika. Vi præsenterer et sjældent tilfælde af abdominal graviditet ved 37 ugers “drægtighed med en levende baby uden misdannelse og godt maternelt resultat.

Et tilfælde af en 34-årig marokkansk kvinde, der kom fra et landdistrikt, G4P3 (3 levende børn), præsenteret for vores beredskabsafdeling ved 37 ugers svangerskab med a3-dages historie med gradvis forværring af mavesmerter. Den vigtigste klage ved ankomsten var åndenød med tilhørende progressiv abdominal distension. Hun havde ingen særlig medicinsk og kirurgisk historie. Hun blev set af en sundhedsperson kun én gang under den nuværende graviditet på det regionale hospital. Hendes sidste menstruation var ukendt, men hun rapporterede 9 måneders amenoré. Efter undersøgelsen så hun generelt stabil ud. Hun var ikke bleg; vitale tegn var inden for normale parametre. Ved abdominalundersøgelse blev hendes symfyse fundale højde sigtestørrelse med længdegrænse og setstykkepræsentation. Fostrets hjertefrekvens var 139 slag i minuttet, og der var ingen uteruskontraktioner. Ved vaginal undersøgelse blev livmoderhalsen lukket og uden effekt. Der var ingen vaginal blødning. Ved ultralydsundersøgelse var der en singleton levende graviditet med en lav mængde fostervand. Livmoderen var tom, og moderkagen syntes at være knyttet til fundus. Drægtighedsalderen var 37 uger ved ultralydsestimering. En akut laparotomi blev udført med indtryk af abdominal graviditet. En levende kvindelig nyfødt blev leveret med en vægt på 2800 g, og Apgar-score var henholdsvis 6 og 8 på henholdsvis 1 og 5 min. Ingen uregelmæssigheder blev set på babyen. Fosteret blev set i en intakt fostervand, og der var ingen hemoperitoneum. Moderkagen blev klæbet kraftigt til fundus og venstre adnexa (figur 1 A). Livmoderen og højre adnexa var normale, men det venstre æggeleder blev ikke identificeret. Fostervandssækken var fastgjort til segmenter af tyktarmen (figur 1 B), og dette blev fjernet intraoperativt uden skader (figur 1 C). En total hysterektomi med en venstre adnexektomi blev udført, og hæmostase blev sikret. Samlet estimeret intraoperativt blodtab var 1500 ml. Hun blev transfunderet med 4 enheder pakket røde blodlegemer intra- og postoperativ periode. Både moderen og babyen udviklede sig godt og blev opbevaret på hospitalet i en uge postoperativt, hvor moderen kom sig godt efter operationen uden tegn på infektion eller blødning. De blev udskrevet hjem med en opfølgningsaftale om en måned.Mor og barn har regelmæssigt fulgt op. Alle undersøgelser foretaget af neonatologen og børnelægen viste ingen abnormitet hos babyen. Histopatologirapporten viser en intra-abdominal graviditet, og brudstedet fandt sted ved den interstitielle del af æggelederen (figur 2). Moderkagen var ved sigt og invaderede helheden af den venstre adnexa (figur 2).

Mavesvigt kan klassificeres som primær eller sekundær. Det er primitivt i tilfælde af direkte implantation af fosteret i bughulen; det er den mindre almindelige type. Det er sekundært, når det opstår efter en sprængt tubal graviditet eller en tubal abort eller endda en uterusbrud eller perforering. I vores tilfælde er abdominal placering sekundær, fordi embryoet først blev indsat i den mellemliggende del af æggelederen, som vist ved implantation af moderkagen i denne del af røret. Diagnosen af abdominal graviditet er vanskelig og er en intra- operativt fund i 40 til 50% af tilfældene på trods af fødselsopfølgning og ultralydsscanning. Den kliniske ekspression af abdominal graviditet er variabel afhængigt af graden af den anatomiske forvrængning, den skaber, og placentaindsættelsesstedet. Kliniske tegn er derfor ikke specifikke: mavesmerter med tarmtransitforstyrrelse, mavesmerter under fostrets aktive bevægelser, spredning af maven på grund af en uregelmæssig præsentation, palpering af fosterdelene under moderens abdominalvæg. Desværre vises de fleste af disse tegn kun under allerede fremskredne abdominale graviditeter, som hos vores patient. Når tilstanden mistænkes på grund af føtal malpresentation, misdannelser eller oligohydramnios, er målrettet lateral projektion sonografi og radiografi nyttige. En oxytocinstimuleringstest og fund af et unormalt højt alfa-fetoprotein fra moder er blevet foreslået. Andre radiologiske undersøgelser såsom magnetisk resonansbilleddannelse og computertomografisk scanning er nyttige i de senere stadier. I vores tilfælde var diagnosen vanskelig og gik glip af ved første ultralyd på det regionale hospital. Behandlingen af abdominal graviditet er kirurgisk, i bedste fald ved laparotomi, for en bedre kontrol af den hæmoragiske risiko relateret til ekstraktionen af moderkagen. Blødning fra placenta kan være en livstruende komplikation under laparotomi. Det anbefales generelt at efterlade moderkagen in situ og overvåge patientens humane chorioniske gonadotropinniveauer. Anvendelsen af methotrexat til at fremskynde resorptionen er kontroversiel, for det ville medføre en større risiko for infektion på grund af en accelereret placenta-nekrose. Når moderkagen efterlades på plads, er det nødvendigt at holde øje med forekomsten af følgende maternelle komplikationer i postoperativ periode: tarmobstruktion, infektion, blødning, anæmi, fistel osv. Disse komplikationer kan forværre moderens prognose med en dødelighed op til 18%. I dette tilfælde blev placenta stærkt klæbet til fundus og venstre adnexae, og der var signifikant blødning fra en løsrevet del af moderkagen og livmoderen, hvilket krævede total abdominal hysterektomi med en venstre adnexectomy. For den nyfødte, Det er meget vigtigt at udelukke medfødte misdannelser. Der rapporteres om føtal misdannelser på op til 40% forbundet med abdominale graviditeter. Når diagnosen er sen, eller når den udføres intraoperativt, er fostrets prognose ofte meget pessimistisk med en perinatal dødelighed, der varierer mellem 40% og 95% ifølge forfatterne. I dette tilfælde blev der ikke fundet medfødte misdannelser, og barnet viste normalt morfologisk udseende og reflekser ved undersøgelse.

Mavesvigt med en sund nyfødt er en yderst sjælden situation. Dens diagnose er vanskelig, så omhyggelig undersøgelse af den gravide er vigtig. Sundhedsmyndighederne i vores udviklingslande bør gøre en indsats for at gøre rutinemæssig tidlig ultralyd tilgængelig for gravide kvinder, og fødselslægerne skal holde opmærksom på muligheden for ektopisk graviditet uanset graviditetsalderen.

Forfatterne erklærer ingen konkurrerende interesser.

Alle forfatterne har læst og accepteret det endelige manuskript.

Figur 1: A) placenta placering og livmoderen efter fødslen af babyen.Moderkagen blev i vid udstrækning klæbet til fundus og efterladt adnexa; B) repræsenterer vedhæftning af moderkagen til tyktarmen og fundus; C) udseendet af et segment af tyktarmen efter fjernelse af moderkagen
figur 2: A) hysterektomi-prøve med placenta, der invaderer den samlede venstre adnexa; B) repræsenterer sektioner af moderkagen relateret til venstre æggeleder. Brudstedet fandt sted ved den mellemliggende del af æggelederen, og det blev bekræftet ved mikroskopisk undersøgelse

1. Nwobodo EI. Mavesvigt: en sagsrapport. Ann Afr Med. 2004; 3: 195-6. Google Scholar
2. Baffoe P, Fofie C, Gandau BN. Term abdominal graviditet med sund nyfødt: en sagsrapport. Ghana Med J. Ghana Med J. 2011 juni; 45 (2): 81-3. PubMed | Google Scholar
3. Dabiri T, Marroquin GA, Bendek B, Agamasu E, Mikhail M. Avanceret ekstrauterin graviditet ved 33 uger med en sund nyfødt. Biomed Res Int. 2014; 2014: 102479. PubMed | Google Scholar
4. Sunday-Adeoye I, Twomey D, Egwuatu EV, Okonta PI. En 30-årig gennemgang af avanceret abdominal graviditet på mater misericordiae hospitalet, Afikpo, det sydøstlige Nigeria (1976-2006). Arch Gynecol Obstet. 2011 januar; 283 (1): 19-24. PubMed | Google Scholar
5. Riethmuller D, Courtois L, Maillet R, Schaal JP. Ledelse af ektopisk graviditet: livmoderhalskræft og abdominal graviditet. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2003; 32 (7): S101-8. PubMed | Google Scholar
6. Worley KC, Hnat MD, Cunningham FG. Avanceret ekstrauterin graviditet: diagnostiske og terapeutiske udfordringer. Am J Obstet Gynecol. 2008 mar; 198 (3): 297.e1-7. PubMed | Google Scholar
7. Masukume G. Levende fødsler som følge af avanceret abdominal ekstrauterin graviditet, en gennemgang af rapporterede tilfælde fra 2008 til 2013. WebmedCentral Obstet Gynaecol. 2014; 5 (1): WMC004510. Google Scholar
8. Bang Ntamack JA, Ngou Mve Ngou JP, Sima Ole B, Sima Zue S, Mayi Tsonga S, Meye JF. Mavesvigt i Libreville fra 1999 til 2009. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2012 februar; 41 (1): 83-7. PubMed | Google Scholar
9. Badria L, Amarin Z, Jaradat A, Zahawi H, Gharaibeh A, Zobia A. Fuldtids levedygtig abdominal graviditet: en sagsrapport og gennemgang. Arch Gynaecol Obstet. 2003; 268 (4): 340-2. PubMed | Google Scholar
10. Nassali MN, Benti TM, Bandani-Ntsabele M, Musinguzi E. En sagsrapport om en asymptomatisk sigtet abdominal graviditet med en levende fødsel ved 41 ugers graviditet. BMC Res Noter. 2016; 9:31. PubMed | Google Scholar
11. Søndag-Adeoye I, Twomey D, Egwuatu EV, Okonta VI. En 30-årig gennemgang af avanceret abdominal graviditet på mater Misericordiae hospitalet, Afikpo, sydøstlige Nigeria (1976-2006). Arch Gynecol Obstet. 2011 januar; 283 (1): 19-24. PubMed | Google Scholar