Håndtering af åndedrætsfejl under akutte eksacerbationer af KOL

Formålet med styring af åndedrætssvigt / understøttelse af ventilation ved akutte forværringer af kronisk obstruktiv lungesygdom sygdom (KOL) er at forhindre vævshypoxi og kontrollere acidose og hyperkapni, mens medicinsk behandling arbejder for at maksimere lungefunktionen og vende den udfældende årsag til forværringen. Der er fire strategier, der skal overvejes:

• oxygenbehandling;

• respiratoriske stimulanser;

• ikke-invasiv ventilation og

• invasiv mekanisk ventilation.

De bør betragtes som supplement til optimal medicinsk behandling, som normalt vil omfatte bronkodilatatorer, systemiske steroider og antibiotika. Deres anvendelse afhænger af tilgængelighed, men også af sværhedsgraden af åndedrætssvigt.

pH som en markør for sværhedsgrad

Ved akutte forværringer af KOL er pH den bedste sværhedsmarkør og afspejler en akut forringelse af alveolær hypoventilation sammenlignet med den kroniske stabile tilstand.1,2 Uanset det kroniske niveau af arteriel carbondioxidspænding (Paco2) er en akut stigning i Paco2 på grund af forværret alveolær hypoventilation forbundet med et fald i pH. Warren et al3 gennemgik retrospektivt 157 indlæggelser med KOL og fandt, at døden var forbundet med stigende alder og en lav pH, en pH på < 7.26 var forbundet med en særlig dårlig prognose. I 1992 rapporterede denne gruppe også en prospektiv undersøgelse af 139 episoder med respirationssvigt hos 95 patienter med KOL.4 Død opstod i 10 af de 39 episoder, hvor + steg over 55 mmol / l (dvs. pH < 7.26). Hypoxi og hypercapnia var ikke forskellige mellem de overlevende og dem, der døde. Tilsvarende i en 1-årig prævalensundersøgelse af patienter, der blev indlagt på hospital med KOL, var dødeligheden hos patienter med en normal pH 6,9% og steg til 13,8% hos dem, der var sure (pH < 7.35) efter indledende medicinsk behandling.5 Desuden har undersøgelser af ikke-invasiv ventilation (NIV) også fundet, at pH var forudsigelig for behovet for intubation og dødelighed på hospitalet.6-11

Disse data understøtter den teoretiske opfattelse, at det ikke er det absolutte niveau af Paco2, der er vigtigt, men størrelsen og hastigheden af enhver ændring, som reflekteres af pH. KOL-patienter med acidose tegner sig for 20% af alle KOL-indlæggelser.5

Iltbehandling

Siden 1960’erne har det været kendt, at ukontrolleret oxygenbehandling kan producere respiratorisk acidose og CO2-narkose, hvilket kræver invasiv mekanisk ventilation.12 Tilsvarende er der bekymring for, at det at forlade patienter stærkt hypoxisk er potentielt livstruende13 – for eksempel på grund af arytmi. Den mekanisme, hvormed ilt er ansvarlig for forringelsen af arterielle blodgasser, er dårligt forstået. Hovedmekanismen ser imidlertid ud til at være en stigning i Vd / Vt med en lille komponent på grund af en reduktion i åndedrætsdrift.14–16

I øjeblikket anbefaler BTS-retningslinjerne 17, at Pao2 skal opretholdes på > 6,6 kPa uden fald i pH under 7,26 eller > 7,5 kPa, hvis pH er tilfredsstillende. Kontrolleret iltbehandling anbefales – det vil sige fast procent Venturi-masker eller næsekanyler med lavt flow. Sidstnævnte er forbundet med mere variabel Fio2.18 Der er dog ingen data af god kvalitet om andelen af patienter i fare, fordi disse undersøgelser er meget vanskelige at udføre. Undersøgelser med patienter med stabil KOL er sandsynligvis ikke generaliserbare til ustabil tilstand, så akutte undersøgelser er nødvendige. Der er nogle epidemiologiske data, der tyder på, at alle patienter med hypercapnic er modtagelige for iltbehandling, og disse tegner sig for 47% af KOL-indlæggelser.5 Der er også nogle tegn på, at opretholdelse af Spo2 mellem 85% og 92% (svarende til 7,3-10 kPa) minimerer risikoen for acidose5, og at en Pao2 på > 10 kPa er forbundet med acidose hos 33-50% af hyperkapniske KOL-patienter.19,20 Jubran og Tobin21 studerede invasivt ventilerede patienter og fandt, at målretning mod en Spo2 på 92% gav et tilfredsstillende iltningsniveau, men at oximetri var mindre pålidelig hos sorte patienter. Under hensyntagen til formen på iltdissociationskurven, og at patienter med KOL normalt er akklimatiseret til en grad af hypoxi, kan afgivelse af ilt for at opretholde en Spo2 på 85-92% være sikrere og mere passende end at anbefale en bestemt koncentration af ilt. I en lille undersøgelse fandt Moloney et al22, at kun tre af 24 patienter udviklede klinisk vigtig CO2-retention (defineret som en stigning i Paco2 på > 1 kPa) med iltterapi administreret for at opretholde ilt mætning ved 91–92%.Agusti et al91 fandt imidlertid, at afgivelse af ilt ved den laveste koncentration for at opnå en Spo2 > 90% var forbundet med betydelige perioder i løbet af de 24 timer, hvor Spo2 var < 90%, men at dette var mindre med Venturi-masker end med næsekanyler (5,4 v 3,7 timer, p < 0,05). Imidlertid var der ingen episoder med forværring af hyperkapni eller acidose hos de undersøgte patienter. Der er ingen endelige data til at informere den korrekte anvendelse af supplerende ilt ved akutte forværringer af KOL, men individuel titrering med regelmæssig overvågning af pulsoximetri og arterielle blodgasspændinger skal udføres. Der er tegn på, at iltbehandling er mere effektiv ved brug af et receptkort.23

Respiratoriske stimulanser

Doxapram er det mest anvendte respiratoriske stimulant. Dens effektivitet har været genstand for en systematisk gennemgang af Cochrane, 24 hvis konklusioner var, at doxapram er det mest effektive åndedrætsstimulerende middel, men kun er i stand til at give mindre kortsigtet forbedring af blodgasspændinger.25-27 En randomiseret kontrolleret undersøgelse har sammenlignet effektiviteten af doxapram med NIV.25 Sytten patienter blev randomiseret til at modtage enten NIV (n = 9) eller konventionel behandling plus doxapram (n = 8). I doxapram-gruppen sås en forbedring i Pao2 efter 1 time sammenlignet med baseline, men efter 4 timer blev der ikke set nogen forskel i hverken Pao2 eller Paco2. I NIV-gruppen blev Pao2 og Paco2 forbedret og blev vedligeholdt. Der var en statistisk ikke-signifikant tendens til forbedret overlevelse i NIV-gruppen med 3/8 døde med konventionel pleje og 9/9 overlevede med NIV. Med den stigende brug af NIV bør doxapram være begrænset til patienter, der afventer initiering af NIV, når det ikke er tilgængeligt eller dårligt tolereres, eller for dem, der har nedsat drev – for eksempel på grund af beroligende midler og bedøvelsesmidler.

Ikke-invasiv ventilation

NIV kan bruges på intensivafdelingen, på afdelingen eller på ulykkesafdelingen. Et antal randomiserede kontrollerede forsøg har set på effektiviteten af NIV på disse placeringer (tabel 1), hvor de fleste inkluderer patienter med en akut forværring af KOL, forhøjet respirationsfrekvens og en pH < 7.35 med en Paco2 på > 6 kPa.28-37 Patienter, der anses for at berettige øjeblikkelig intubation, blev ekskluderet fra alle undersøgelser.

Intubations- og mortalitetshastighederne er generelt højere i ICU-studierne på trods af lignende arterielle blodgaskriterier. 30,38-40 Patienter i akutafdelingen, som er acidotiske, har haft ringe tid til at reagere på medicinsk behandling og dermed dem, der er afsat til medicinsk behandling, vil generelt klare sig godt og undgå tubation og mortalitet.36 Til sammenligning forbliver individer på ICU sure på trods af meget medicinsk behandling, og for dem vil tildeling til medicinsk behandling være forbundet med en højere risiko for intubation eller dødelighed.

Ved at samle ICU-studier (gennemsnitlig pH 7,28), risikoen for intubation er 63% (95% CI ± 9,4%) med en 66% reduktion i risiko med NIV til 21% (± 7,7%). 28-30,40 Tilsvarende reducerer NIV dødelighed fra 25% (± 8,4%) til 9% (± 5,6%), en risikoreduktion på 64%. Derfor er antallet af nødvendige til behandling (NNT) på ICU 2,4 for at forhindre en intubation og 6.3 for at forhindre en død. I sundhedsøkonomiske termer har Keenan et al41 også ved hjælp af beslutningstræanalyse vist, at NIV i ICU resulterer i forbedrede kliniske resultater, men også reducerede omkostninger set fra hospitalets perspektiv.

I afdelingens indstilling er 16% af alle patienter, der er indlagt med KOL, forbliver acidotiske.34 For et typisk distriktshospital svarer dette til 72 patienter om året.5 Det er ikke muligt i Storbritannien, at alle disse patienter styres på ICU, og der skal tages højde for afdelingsbaseret NIV. Imidlertid vil teknikken sandsynligvis være mindre effektiv i denne indstilling med et lavere forhold mellem sygeplejerske og patient, begrænsede overvågningsfaciliteter og mindre erfaring med ventilationsstøtte.

I det største afdelingstudie reduceret simpel protokolstyret NIV behovet for intubation på objektive kriterier fra 27% til 11%, reelle intubationsrater fra 11% til 6% og dødelighed fra 20% til 10%. En risikoreduktion for alle tre slutpunkter på 45-50% og NNT på 8,3 for objektive kriterier for intubation, 20 for reel intubation og 10 for mortalitet blev opnået.34 NIV kunne etableres hos 93% af patienterne og forbruges kun yderligere 26 minutters kvalificeret sygeplejetid. For patienter med en indledende pH på < 7.30 var resultatet med denne strategi mindre godt end forventet fra ICU-studierne.Dette kan afspejle det faktum, at 11 ud af 14 centre var nye inden for teknikken. Det kan også afspejle begrænsningerne i den enkle ventilator og protokollen snarere end begrænsningerne ved indstillingen alene.

Inden for A & E er der kun få beviser til støtte for rutinemæssig brug af NIV hos alle acidotiske patienter som undersøgelsen af Barbe et al viste, at ingen patienter i den konventionelle arm krævede endotrakeal intubation eller døde.36 Desuden er det kendt, at 20% af alle acidotiske patienter i A & E korrigere deres pH, når de når afdelingen, og undersøgelsen af Barbe et al. med kun 12 patienter i hver lem var understyrket til at opfange en forskel i resultatet.5,36

Overvågning af patienter på NIV og styring af den svigtende patient

En undersøgelse i afdelingens miljø har vist en potentiel ulempe ved NIV. Wood et al37 randomiserede 27 patienter med akut åndedrætsbesvær for at modtage konventionel behandling eller NIV i akutafdelingen. Intubationsraterne var ens (7/16 v 5/11), men der var en ikke-signifikant tendens mod øget dødelighed hos dem, der fik NIV (4/16 v 0/11, p = 0,123). Forfatterne tilskrev overskydende dødelighed til en forsinkelse i intubation, da konventionelle patienter, der krævede invasiv ventilation, blev intuberet efter et gennemsnit på 4,8 timer sammenlignet med 26 timer hos dem på NIV (p = 0,055). Det er vanskeligt at drage mange konklusioner fra denne undersøgelse om placeringen af NIV i akutte forværringer af KOL i betragtning af dens lille størrelse; kun seks patienter havde KOL, og de var ikke alvorligt syge på pH-kriterier (gennemsnitlig pH ved post 7,35). Grupperne var også dårligt matches med flere tilfælde af lungebetændelse i NIV-gruppen. Det fremhæver dog behovet for at overvåge patienter, tilbyde NIV et sted med uddannede sygeplejersker og sikre, at endotrakeal intubation straks er tilgængelig, når det er nødvendigt.

Det tidspunkt, hvorpå NIV bør opgives til fordel for invasiv mekanisk ventilation (IMV) er uklar. Imidlertid er forbedring af pH, et fald i Paco2 og et fald i åndedrætsfrekvensen i løbet af de første 1-4 timer konsekvent forbundet med succes i både kontrollerede og ukontrollerede forsøg.4-6,11,28,30,32,42 –45

Fejl senere i løbet af optagelsen efter en periode med vellykket NIV – det vil sige ud over 48 timer – er forbundet med en dårligere prognose. Moretti et al46 studerede 137 patienter indlagt med KOL og akut åndedrætssvigt, hyppigt behandlet med NIV, hvoraf 23% forværredes efter 48 timers NIV. Disse såkaldte “sene fiaskoer” blev derefter tildelt (ikke tilfældigt) til enten et øget antal timer NIV eller IMV afhængigt af patientens og / eller pårørendes ønsker. Patienter, der fik tildelt øget NIV, gjorde det signifikant dårligere med en dødelighed på 92% sammenlignet med 53% hos dem, der invasivt ventileredes, men der var en væsentlig forskel i den gennemsnitlige pH på tidspunktet for “sen fiasko” mellem grupperne.47 Uanset dette bærer svigt i NIV sent efter indledende vellykket NIV en dårlig prognose.

Invasiv mekanisk ventilation (IMV)

IMV’s plads hos patienter med KOL skal revurderes i lyset af den stigende tilgængelighed af NIV. Det rapporterede resultat efter intubation har tendens til at være dårligere end for patienter behandlet med NIV alene (tabel 2), 11,35,48,49, men er ikke tilstrækkeligt dårlig til at gøre IMV upassende for KOL-populationen som helhed med 1 års overlevelsesrate efter IMV på 44-66% .50-55 Ved vurdering af hensigtsmæssigheden for IMV og den tilknyttede ICU-indlæggelse, sværhedsgraden af den underliggende sygdom, reversibiliteten af den udfældende årsag, livskvaliteten for patienten og tilstedeværelsen af alvorlig co -sygdomme bør overvejes.17 NIV kan have en rolle hos patienter, der er blevet intuberet fra starten eller efter et mislykket forsøg med NIV. Nava et al56 fandt ud af, at ekstubation på NIV efter et mislykket T-stykke-forsøg efter 48 timer var forbundet med en kortere varighed af ventilationsstøtte (10,2 dage v 16,6 dage), et kortere ITU-ophold (15,1 dage v 24 dage), mindre nosokomial lungebetændelse (0/25 v 7/25) og forbedret 60 dages overlevelse (92% v 72%) sammenlignet med fortsat invasiv ventilation. I en lignende undersøgelse fandt Girault et al57 imidlertid ingen forskel i resultatet med en lignende tilgang.