I Repræsentanternes Hus A.M.A. embedsmænd regnede med Wilbur Mills, en Arkansas-demokrat og formanden for Ways and Means Committee. Ved fem fod otte og hundrede og firs pund, med glat hår og tynde briller med sølvkant, lignede Mills ikke en kongresgigant, men han var en nøglespiller i den isolerede verden af skatte- og sikkerhedseksperter. En kandidat fra Hendrix College i Arkansas havde han gået på Harvard Law School og blev rygtet om at tilbringe aftener med at læse skattekoden. Han havde boet med sin kone i den samme beskedne lejlighed nær National Zoo i næsten 25 år og var kendt for sin forståelse af abstrakte skattemæssige spørgsmål.
Det, der kørte Mills mest, var hans tro på finanspolitisk konservatisme. Han forstod, at den føderale regering var en permanent del af det amerikanske liv, men han var fast besluttet på at begrænse væksten i det føderale budget og begrænse skattebyrden, der faldt på arbejdende amerikanere. Det mest urolige Mills ved Medicare-forslaget var, at dets omkostninger ville vokse hurtigt, især når vælgerne lærte, at lægers regninger ikke var dækket af programmet og pressede lovgivere til også at tilføje disse fordele. Med Medicare kunne kongressen blive tvunget til at hæve skatten på socialsikring ud over rimelige niveauer, hvilket kunne resultere i en tilbageslag mod hele programmet.
Hver gang liberale havde presset på for Medicare i de seks år, siden Forand og King først foreslog det, havde Mills nægtet at give det til afstemning i sit udvalg. I 1960 havde Mills i samarbejde med Oklahoma Senator Robert Kerr forsøgt at kvæle kørslen mod Medicare ved at passere et begrænset program, der leverede behovstestet sundhedsforsikring til ældre borgere, der var fattige. Som med offentlig velfærd blev programmet administreret af statslige og lokale regeringer, der valgte at deltage. Skønt kongressen vedtog lægebehandling for ældre, kendt som Kerr-Mills Act, havde kun otteogtyve stater vedtaget den, og retningslinjerne for deltagelse var så strenge, at kun en procent af de ældre modtog fordele. Da Kennedy sendte forslaget til kongressen og samlede støtte på tv, ville Mills ikke bringe Medicare til afstemning.
Da Lyndon Johnson blev præsident, i november 1963, gjorde han det klart, at han var fast besluttet på at bestå Medicare. Hans overordnede mål var at overtale Kongressen til at vedtage en række større lovforslag, der ville udgøre en anden New Deal. Sammen med borgerrettigheder var Medicare øverst på sin liste. Johnson opfordrede indtrængende Wilbur Cohen, en førende skikkelse i Social Security Administration, til at arbejde sammen med Mills for at komme med et Medicare-forslag, der var acceptabelt for formanden for Ways and Means. “Hvis arbejdskraft køber det, kan han kalde en Mills-regning,” sagde Johnson til Cohen.
Forhandlingerne kom ikke langt. Selv da Johnson opfordrede Kongressen til at opfylde den dræbte præsidents ufærdige dagsorden, nægtede Mills at afholde en afstemning. Han sagde, at omkostningsproblemerne ikke var løst, og at der ikke var nok stemmer i huset for at vedtage et lovforslag, hvis han sendte det ud af komitéen. I oktober foretog Medicare-talsmænd i senatet et dristigt skridt ved at vedlægge Medicare som en ændring af lovgivningen, der øger socialsikringsydelser. Mills dræbte forslaget i konferencekomiteen. “Jeg ved ikke, om vi kan passere det næste år eller ej, ”sagde Johnson til senator Hubert Humphrey.
På valgdagen ændrede alt sig. Johnson besejrede den højreorienterede republikanske senator Barry Goldwater i en jordskrigsejr. Demokrater fik to hundrede femoghalvfems pladser i huset og otteogtres i Senatet. For første gang i årtier havde liberale demokrater snarere end mere konservative sydboere magtbalancen inden for deres eget parti.
Da den niogfirs kongres kom sammen, i januar 1965, kørte de opmuntrede liberale gennem en række reformer og reorganisering for yderligere at styrke deres hånd. En af de vigtige ændringer var at ændre partiets forhold i hvert udvalg for at afspejle det nye flertal. Demokraterne tilføjede to pro-Medicare lovgivere til måder og midler, mens G.O.P. tildelt en. Demokrater indførte også “enogtyve-dages-reglen”, en procedure, der tilbød en mekanisme til at flytte et lovforslag ud af husordningsudvalget, hvis den konservative formand, den berygtede Howard Smith, nægtede at tillade det at stemme. disse ændringer, sagde House Majority Leader Carl Albert til Johnson, det ville ikke have noget at sige, om Mills var “for Medicare eller ej.”
Den 5. januar fortalte Mills Det Hvide Hus, at Medicare ville være den første forretningsorden.Formanden vidste, at selvom han fortsatte med at modsætte sig lovforslaget, ville demokratiske pro-Medicare være i stand til at vedtage det uden ham og uden at konsultere ham. Mills forstod, at hans bedste mulighed var at udarbejde et Medicare-forslag, der ville indeholde omkostninger så meget som muligt og gøre det muligt for ham at tage æren for en større lovgivende sejr.
Også republikanerne ville være en del af debat og tilbød alternative forslag. Kongresmedlem Thomas Curtis fra Missouri og A. Sydney Herlong, en demokrat i Florida, foreslog en udvidelse af Kerr-Mills, der støttede A.M.A. Placeringen republikaner på måder og midler, John Byrnes, fra Wisconsin, tilbød en mere ambitiøs plan. Byrnes, der delte Mills finanspolitiske konservatisme, men også troede på vigtigheden af socialpolitikken, foreslog et frivilligt program, der skulle dække lægeomkostningerne for ældre amerikanere. De, der valgte at deltage, ville bidrage med en månedlig præmie til deres pleje, mens den føderale regering ville finansiere resten gennem generelle skatteindtægter.
Medicare-talsmænd måtte sørge for, at der ikke var så mange forslag, at de aflyste fra flertalsstøtte til deres regning. I høringer med lukkede døre forsvarede Mills nu det faktum, at administrationens plan var afhængig af socialsikringsafgifter. “Har vi ikke gjort et bedre job … med at finansiere omkostningerne til socialsikringsprogrammet ud af en separat fond, betalt af en lønskat, end vi har nogle andre regeringsudgifter?” spurgte han.
Efterhånden som diskussionerne fortsatte, havde formanden en endnu større idé og tænkte på en måde at sammensætte et lovforslag, der næsten var umuligt at besejre, og som ville tilfredsstille nogle af hans finanspolitiske frygt. Om eftermiddagen den 2. marts bøjede han sig tilbage i sin stol og sagde til Wilbur Cohen, “Måske ville det være en god idé, hvis vi lægger alle disse tre regninger sammen. ” Cohen, der havde forhandlet med Mills i årevis, havde straks få sit personale til at udarbejde et nyt lovforslag.
Baseret på Mills ‘idé, som Cohen kaldte en “trelags kage”, reviderede administrationen sit lovforslag til inkluderer hospitalsforsikring betalt af socialsikringsafgifter, et frivilligt program, der dækker lægeomkostninger betalt af et bidrag fra støttemodtagere og generelle indtægter fra den føderale regering og en udvidet version af Kerr-Mills, senere kaldet Medicaid.
Mills pralede af, at denne plan tilfredse alle. Republikanerne kunne ikke klage, fordi deres ideer var en del af lovforslaget. Præmier og generelle skattepenge ville betale for den del af programmet, der dækker lægernes regninger, så den fremtidige byrde for socialsikringsafgifter ville være mere forudsigelig. Fordi private læger faldt ind under den frivillige del af programmet, blev A.M.A. kunne ikke lige så let hævde, at dette var “socialiseret medicin.”
Den 23. marts, måderne and Means Committee godkendte lovforslaget med en stemme på sytten mod otte. Republikanerne stemte stadig for John Byrnes-lovforslaget, men gjorde det vel vidende, at “tre-lags kagen” ville passere. Cohen ringede til Johnson for at fortælle ham om resultatet. „Jeg synes, det er en stor regning, hr. Præsident,” sagde Cohen. „Du fik ikke kun alt, hvad du ønskede, men vi fik meget mere end – på denne ting. Det er en rigtig omfattende regning. ”
American Medical Association vidste, at den var blevet slået. Når det først mistede Wilbur Mills, mistede det kongressen. Parlamentet vedtog den endelige lovforslag med en stemme på tre hundrede og tretten til hundrede og femten den 8. april. Den eneste tilbageværende trussel mod Mills forslag kom fra liberale, der forsøgte at tilføje ændringer i senatet, hvilket ville øge omkostningerne ved lovgivningen. Men i konferencekomiteen slog Mills systematisk ned hvert ændringsforslag. Han kom kun med et stort kompromis, at hospitaler og læger ville bestemme de “rimelige afgifter” for omkostninger snarere end at regeringen gjorde det gennem regulerede priser. Han antog med urette, at dette ikke ville medføre enorme omkostninger.
On 30. juli underskrev Johnson Medicare-lovforslaget i Independence, Missouri, med den tidligere præsident Harry Truman ved siden af ham. For første gang ville den føderale regering spille en direkte rolle i sundhedssystemet. De fleste liberale ønskede meget mere, men de forstod, at det at passere Medicare og Medicaid i sig selv var et historisk skridt.
Med passage af Medicare og Medicaid, årtiers forhindring sluttede. Men at dreje en lovgiver som Mills var ikke let. Overtalelse og forhandling kunne kun gå så langt. Det krævede et stort valg, hvor vælgerne ændrede magtbalancen på Capitol Hill for at få ham i bevægelse. i den rigtige retning.
