Forsøgsdesign

Undersøgelsen var et dobbeltblindet (afbalanceret randomiseret, en: en) placebokontrolleret undersøgelse blandt HSV-2-positive gravide mødre, der deltog i en fødeklinik på Mulago Hospital, Uganda fra januar 2014 til februar 2015.

Undersøgelsesindstilling

Forsøget blev gennemført i den fødende klinik for kvinder med høj risiko, fødeafdelingen og arbejdsafdelingen i Mulago Hospital-afdeling for obstetrik og gynækologi, Uganda. Mulago Hospital fungerer som Makerere University Medical School-undervisningshospital såvel som et ugandisk nationalt henvisningshospital. Hospitalet ser omkring 4000 kvinder antenatalt og leverer omkring 2000 kvinder om måneden. Mere end 90% af gravide kvinder i Uganda booker medfødt, men kun 50% af dem deltager i alle de fire nødvendige besøg. Den gennemsnitlige svangerskabsalder for booking til fødselspleje er 20 ugers svangerskab.

Styring af PROM i enhver svangerskabsalder på Mulago Hospital starter med at stille en diagnose. Kvinderne klager normalt over dræning eller væske fra skeden inden fødslen. Diagnosen af PROM stilles ved speculumundersøgelse, hvis der observeres væskesamling i posterior vaginal fornix eller fri strøm af væske fra livmoderhalsen. Alle kvinder med PROM er optaget. Der gives antibiotika (Erythromycin 500 mg 6 oralt hver time eller Ampicillin 1 g 12 timers intravenøst eller cephalosporin intravenøst ± hvis dårlig udflåd – metronidazol 500 mg 8 timers intravenøst). Moderen og fosteret vurderes for infektion: temperatur, puls, ømhed over livmoderen, ændret spiritusfarve, fuldt blodtal og få prøver til kulturer, hvis det er indikeret (feber, leukocytose, dårlig lugt eller ændret farveudledning). Digitale vaginale undersøgelser undgås, indtil induktion er indikeret eller som en del af overvågning under aktiv fødselsfase. Hvis fosteret er død i en graviditetsalder, og der ikke er kontraindikationer for vaginal fødsel, udføres arbejdskraft med det samme. Hvis der er kontraindikation for vaginal fødsel (to eller flere P / S- eller myre-uteruskirurgi, malpræsentation, mal-position, placenta praevia), udføres et kejsersnit. Hvis babyen lever for en mor med PROM på sigt uden kontraindikation for vaginal fødsel, udføres induktion af fødsel. Hvis kvinden har kontraindikation for vaginal fødsel, udføres et kejsersnit.

Kvinder med PROM ved drægtighed over 28 uger op til 36 uger med et levende foster får steroider for at fremme modning af føtal lunger (Intra muskuløs dexamethason 12 mg 12 timer i 24 timer). Levering er derefter angivet for kvinder med PROM ved svangerskaber over 34 uger op til 36 uger.

For kvinder med PROM mellem 28 og 34 uger er forventningsfuld ledelse kombineret med overvågning af moderens og fostrets trivsel på afdelingen derefter gjort indtil 34 uger, forudsat at der ikke er mistanke om intrauterin infektion. En ultralyd udføres til vurdering af fostrets position, cervikal status og væskevolumen en gang om ugen. Antibiotika fortsættes i 5 dage. Overvågning af infektion fortsætter, og hvis der opstår infektion, gives intravenøs antibiotika, og levering er angivet. Induktion eller kejsersnit udføres efter vurdering af vagthavende fødselslæge.

Efter fødslen gives antibiotika i 24 timer hos patienter, der ikke har tegn på infektion. Hos kvinder, der har tegn på infektion, fortsættes antibiotika i 5 dage. Børnene overvåges for infektion og føres til nyfødtafdelingen, hvis der er tegn på infektion.

Deltagere i studiet

Screening for HSV-2 serostatus

Vi screenede godkendte kvinder mellem 20 og 26 ugers svangerskab for HSV-2 serostatus som bestemt af HerpeSelect HSV-2 ELISA (Focus Diagnostics, CA, USA). To milliliter (ml) blod blev trukket fra hver undersøgelsesdeltager i almindelige vakuumholdere (BD, Biosciences) og transporteret til testlaboratoriet, dvs. Immunology Laboratory ved Makerere University College of Health Sciences. På laboratoriet blev en ml serum udvundet samme dag og opbevaret ved 2–8 ° C, når ELISA-testene skulle udføres inden for 48 timer eller ved -80 ° C for prøver, der skulle testes derefter på tidspunktet for ved udførelse af testen blev de lagrede serumprøver anbragt på arbejdsbordet i ca. 1 time for at bringe dem til stuetemperatur. En tiendedel af sera blev blandet med 100 mikroliter prøvefortyndingsmiddel, inden de blev testet for HSV-2 IgG efter fabrikantens instruktioner.HerpeSelect HSV-2 ELISA har en følsomhed på 96-97% og en specificitet på 98% ifølge producenten. Vi betragtede den afskårne optiske tæthed på 3,5 og derover som positiv og under den som negativ som det har været praksis i nylige undersøgelser i vores indstilling efter følsomheds- og specificitetsundersøgelser.

Inklusion og eksklusionskriterier i forsøget

Vi inkluderede HSV-2 sero-positive gravide kvinder i alderen 18-43 år med 28 ugers svangerskab, uanset paritet, og deltog i mulago hospitalets kliniske forfødselspleje. Otteogtyve uger er den laveste alder af føtal levedygtighed ifølge Ugandas sundhedsministeriums retningslinjer (Essential Maternal and Neonatal Care Clinical Care Guidelines for Uganda, July 2009). Mindst en ud af to babyer født efter eller efter 28 uger overlever uden langvarige komplikationer i Uganda. Vi udelukkede en kvinde, der havde aktive kønsherpetiske læsioner (havde brug for højere dosis ACV) og en anden kvinde, der havde en høj medicinsk byrde (havde både HIV og diabetisk behandling). Vi inkluderede heller ikke dem, der vendte tilbage efter 28 uger.

Interventioner

Tilmeldte deltagere blev tilfældigt tildelt i et forhold til et til at tage 400 mg oral acyclovir to gange om dagen eller matchende placebo fra 28 uger til 36 afsluttede uger ved hjælp af tilfældige computergenererede numre. Deltagerne blev bedt om at tage tabletterne dagligt og bringe de resterende tabletter tilbage ved næste besøg.

Lighed med interventionen

Acyclovir blev købt fra Laborex-apotek, der havde licens til at sælge narkotika i Uganda og stod på indkøbslisten på Makerere University. Acyclovir var allerede godkendt af den nationale lægemiddelmyndighed (NDA) og kunne bruges, hvis det er indiceret blandt gravide kvinder efter første trimester. Placebo var en almindelig tablet indeholdende natriumstivelsesglycolat, magnesiumstearat og majsstivelse med hvid belægning formuleret til at have et eksternt udseende svarende til acyclovir-tabletterne. Begge lægemidler blev pakket af Kampala Pharmaceuticals Industry (KPI) Limited i lignende beholdere, der ikke kunne skelnes undtagen ved hjælp af tilfældige tal.

Randomisering

En farmaceut ved KPI tildelte acyclovir eller placebo ved hjælp af tilfældig computergenereret liste. Randomiseringssekvensen blev produceret ved hjælp af en online research randomiser i forholdet 1: 1 af en statistiker, der ikke deltog i undersøgelsen. Tildelingen var sådan, at hver deltager blev tilmeldt og modtog et undersøgelsesnummer fra forskningsassistenter. Deltagerne blev derefter eskorteret til den udpegede undersøgelsesapotekssektion, hvor en tilsvarende konvolut blev åbnet. Konvolutten havde en tilfældig kode, der svarede til koden på en tilsvarende lægemiddelbeholder, som derefter blev givet til klienten til at tage dagligt.

Beregning af prøvestørrelse

Prøvestørrelsen for denne undersøgelse blev bestemt for det primære resultat af for tidligt for tidligt brud på membraner (Pre-PROM) ved hjælp af Open Epi online prøvestørrelsesberegner. Formlen blev underbygget af Fleiss-formlen til bestemmelse af stikprøvestørrelse i sammenlignende studier, hvor resultatet er en andel (Fleiss et al. 1980), (Statistiske metoder til priser og andele, formler 3.18 & 3.19.Andelen af PROM uden intervention var 12%, hvilket var andelen af patienter med PROM dagligt på arbejdsafdelingen i henhold til afdelingens optegnelser 2012. Den forventede andel af resultatet i interventionsgruppen blev taget som 1,2% (brug af acyclovir reduceret kønsudslip fra 34-37% til 2-4%, hvilket var over 90% reduktion). Undersøgelsen anvendte 95% konfidensinterval og effekt på 80%. Beregnet stikprøvestørrelse var 83 i hver af armene. Vi tilføjede en forventet 20% (17 deltagere til hver arm) som tab af opfølgning, hvilket giver os 100 kvinder i acyclovir og 100 i placeboarmene.

Prøveudtagningsprocedure

For at opnå den krævede prøve , en fortløbende prøveudtagningsmetode for gravide mødre, der opfyldte inklusionskriterierne blev udført, indtil den krævede prøve blev realiseret.

Blinding

Forskeren, forskningsassistenter og deltagerne blev blændet for, hvad deltageren modtog (acyclovir eller placebo). Det var kun apotekeren (der lavede emballagen) og statistikeren (med randomiseringsarket), der vidste, hvad der var pakket.

Resultater

Det primære resultat var udvikling af for tidligt brud på membraner før eller ved seksogtredive afsluttede uger. De sekundære resultater var for tidlig fødsel, maternel, puerperal sepsis, HSV-2 genital udgydelse ved sigt, fosterdød, lav fødselsvægt, lav Apgar-score (under 7 ved 5 min), indlæggelse i neonatal specialbehandling og lægemiddelbivirkninger. PROM blev diagnosticeret fra historien om passage af klar væske pr. Vagina og bekræftet ved steril speculumundersøgelse.

For tidlig fødsel er fødslen af en baby før 37 afsluttede graviditetsuge.Maternal puerperal sepsis er infektion i kønsorganerne og fødselskanalen fra tidspunktet for membranbrud eller fødsel frem til slutningen 6 uger efter fødslen. De kliniske træk ved puerperal sepsis inkluderer foul per vaginal udflåd, mavesmerter og feber med en temperatur på 38,5 ° C. I vores undersøgelse tog vi puerperal sepsis som historie om unormal per vaginal udflåd og feber, som vi bemærkede efter 24 og 72 timers fødsel. Lav fødselsvægt blev taget som vægt af babyer under 2500 gram.

HSV-2 genital udgydelse på sigt blev anset for at være bevis for HSV-2 DNA fra cervikal podning ved hjælp af PCR taget efter 38 uger, uanset om det var i arbejde eller ikke eller tidligere i tilfælde af for tidlig levering. PCR-proceduren var den samme som i tidligere undersøgelser. Specifikt blev DNA ekstraheret fra vatpindene ved anvendelse af phenolchloroform / isoamylalkohol. HSV-2 blev derefter identificeret ved anvendelse af primere og prober, der bruger FluoroType HSV-2 software, version 1.0 (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Tyskland). I denne metode blev 6 mikroliter ekstraheret DNA tilsat til 10 mikroliter forstærkerblandinger (A og B) og en enkeltstrenget probe, der udsendte farve, når HSV DNA var i nærheden (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Tyskland). Den farvede sonde blev derefter opvarmet af en Fluorocycler®, og intensiteten af den udsendte farve blev derefter målt, mens temperaturen steg. De herpetiske nukleotidsekvenser har forskellige smeltepunkter, der er afbildet som kurver. Sekvensdetektorsoftwaren fortolkede tilstedeværelsen eller fraværet af toppe af smeltepunkter svarende til HSV-2 DNA, hvilket gav henholdsvis positive eller negative resultater (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Tyskland).

De vurderede lægemiddelbivirkninger inkluderede : sløret syn, svimmelhed, døsighed, kvalme, opkastning, følsomhed over for sollys, overfølsomhedsudslæt, feber, hallucinationer og blod i urinen. De øvrige vurderede effekter var unormale niveauer af hæmoglobin, leveralanin transferase og kreatinin på tidspunktet for for tidlig brud på membraner eller 38 uger.

De uafhængige variabler inkluderede socio-demografiske egenskaber (alder, ægteskabelig status, højeste niveau opnået uddannelse, erhverv og paritet) obstetrisk historie som tidligere historie med for tidlig brud på membraner, hiv-status opnået fra forfædrede hospitalregistreringer og samtidig candidiasis og Trichomonas vaginalis.

Undersøgelsesprocedurer og opfølgning

Sociologisk demografisk og obstetrisk baseline data blev indsamlet og registreret på interviewede administrerede sagsrapportformularer for de tilmeldte deltagere af jordemødre, der blev uddannet i forskningsprocedurer. HIV-serostatus blev opnået fra de fødselsregistreringer. En obstetrisk undersøgelse blev udført efterfulgt af en bækkenundersøgelse, og derefter blev to vaginale vatpinde taget af for candidiasis og Trichomonas vaginalis. Fire ml blod blev trukket for nyrefunktion, leverfunktioner og fuldt hæmogram.

Undersøgelsesbesøg blev udført efter 32, 36, 38 uger og levering. 32-ugers besøg var 4 uger efter tilmelding og fungerede som rutinemæssig fødselspleje i henhold til retningslinjerne for sundhedsministeriet og til genopfyldning af studiemedicin med lignende tilfældig kode. Ved 36-ugers besøg blev følgende udført: fødselspleje, gennemgang efter afslutning af den randomiserede interventionsstudieperiode og afgivelse af rutinemæssigt undertrykkende acyclovir. Under besøgene efter 32 og 36 uger blev overholdelse af stoffer og klager vurderet. Overholdelse blev målt ved selvrapport om, hvor længe undersøgelsesmedicinen blev taget. Derudover blev eventuelle samtidige lægemidler noteret og dokumenteret. Desuden blev relevante undersøgelser udført. Alle patienter fik jern og folsyre til oral indtagelse. Derudover blev sulfadoxin / pyrimethamin (FansidarTM) til forebyggelse af malaria givet i henhold til Ugandas sundhedsministeriums retningslinjer (Essential Maternal and Neonatal Care Clinical Care Guidelines for Uganda, July 2009). For alle deltagere blev der foretaget relevant dokumentation ved hvert besøg.

De kvinder, der udviklede PROM, fik antibiotika og blev administreret i henhold til hospitalets protokol tilpasset den fra Society of obstetricians og gynækolog for Canada. Klager over feber og unormal udflåd blev vurderet til 24 og 72 timer efter fødslen. Derudover blev fosterdød, lav fødselsvægt, Apgar-score og indlæggelse i specialafdeling for nyfødte også registreret på de relevante former. Vi tog livmoderhalspindepinde til HSV-2 DNA PCR efter 38 uger / eller før det, hvis deltageren fik for tidlig fødsel eller brud på membraner. For de kvinder, der gik glip af det 38-ugers besøg, foretog vi livmoderhalskræftpinden, når som helst de kom i arbejde. Det fulde hæmogram-, nyre- og leverfunktionstest blev gentaget ved afsluttende besøg. Eventuelle klager blev registreret på en bivirkningsformular. Alvorlige bivirkninger (SAE’er) blev forudbestemt som: indlæggelse af baby i nyfødt i mere end 24 timer, fosterdød plus modtagelse af moderen under puerperium eller mødredød.SAE’erne skulle registreres på en alvorlig ugunstig form, men vi fik ingen. Eventuelle lægemidler, der blev ordineret og udleveret til deltagerne, blev registreret i den samtidig medikamentlog.

Datastyring, kvalitetskontrol og statistisk analyse

Alle forskningsassistenter havde uddannelse i etisk adfærd i forskning, samtykke proces og dataindsamling en uge forud for undersøgelsen. Der var også ugentlige studiemøder for at gennemgå status for tilmelding og udfordringer. Relevant repetitionstræning blev udført efterhånden som behovet opstod. Spørgeskemaerne blev testet. Akkrediterede laboratorier blev brugt til undersøgelsesundersøgelser. Dataene blev kontrolleret dagligt for udtømmende af forskeren og den primære efterforsker. Forespørgsler blev rejst dagligt og løst. Dobbelt dataindtastning blev foretaget ved hjælp af EPI-INFO-programmet. Data blev derefter eksporteret til STATA version 12 (Stata Corp., College Station, TX, USA) til analyse.

Et uafhængigt Data and Safety Monitoring Board (DSMB) blev oprettet for at overvåge sikkerheden og fremskridt i forsøg. Hvis der opstod en alvorlig uønsket hændelse (modtagelse fra moderen eller fosteret eller en død), skulle den rapporteres inden for 24 timer til DSMB og derefter til HDREC og UNCST. Ingen af deltagerne rapporterede således om en alvorlig bivirkning, der blev ikke foretaget nogen SAE-rapporter.

Midlertidig analyse og gennemgang af DSMB

Midlertidig analyse blev udført, da vi havde akkumuleret data i 30% af stikprøvestørrelse (60 deltagere). Der var ingen rapporter om alvorlige bivirkninger i begge arme. Der var ingen forskelle i acyclovir-armen sammenlignet med kontrolarmen med hensyn til uønskede resultater, så undersøgelsen fik tilladelse til fortsættelse til afslutning.

Der blev anvendt hensigt til behandling af analyser. Alle randomiserede deltagere blev inkluderet i analysen og blev tilbageholdt i den gruppe, som de blev tildelt. Det primære endepunkt var udvikling af membranbrud med 36 uger.

Beskrivende statistik

Kategoriske data for intervention og placebogrupper blev opsummeret som optællinger og proportioner, mens kontinuerlige variabler såsom alder blev opsummeret ved hjælp af middel- og standardafvigelser.

Bivariatanalyse

Sammenligning mellem interventionsgrupperne og placebogruppen på basis af baseline-karakteristika blev udført. Beregning og sammenligning af forekomsten af PROM med 36 afsluttede uger i acyclovir, placebo-armen blev udført ved hjælp af risikoforhold, og risikoforholdets betydning blev vurderet ved hjælp af p-værdierne og 95% konfidensintervaller.

Beregning og sammenligning af procentdelen af patienter, der udviklede sekundære resultater i interventionsgruppen og placebogruppen, blev udført ved hjælp af risikoforhold, og betydningen af risikoforholdene blev vurderet ved hjælp af p-værdierne og 95% konfidensintervaller.

Etisk overvejelse

Etisk godkendelse af undersøgelsesprotokollen, formularer for sagsrapporter og samtykkeformularer blev opnået fra Makerere University College of Health Sciences School of Medicine Research and Ethics Committee og Uganda National Council of Science og teknologi (godkendelsesnummer HS 1413). Vi fik skriftligt informeret samtykke fra alle deltagere, der blev screenet og tilmeldt. Alle deltagere havde sundhedsuddannelse om HSV-2-forebyggelse. Alle deltagere, der nåede 36 ugers drægtighed, fik acyclovir for at forhindre deres babyer i at få HSV-2 perinatalt. De indsamlede data indeholdt følsomme oplysninger om seksuel praksis, og derfor blev fortrolighed observeret for al undersøgelsesdokumentation. Optegnelserne blev placeret under dobbelt lås og nøgle. Dataene bærer deltagerinitialer og ikke navne.