9. marts, 2006 (San Francisco) – Det største og uden tvivl mest komplekse risikostyringsprogram, der nogensinde er gennemført af den amerikanske fødevare- og lægemiddeladministration, udløser et forholdsmæssigt mål for kontrovers – faktisk vrede – faktisk hos mange amerikanske hudlæger. På trods af kraftige protester fra American Academy of Dermatology (AAD) blev iPledge-programmet, et online begrænset distributionsprogram til ordination af acne-medicinen isotretinoin (Accutane), lanceret efter planen 1. marts. På AAD’s årsmøde, hudlæger klagede over, at programmet – som har det primære mål om at forhindre graviditet blandt kvinder i den fødedygtige alder, der får ordineret det kendte teratogen – er usædvanligt belastende, strukturelt mangelfuld og ikke klar til “prime time.”
“Dette obligatoriske Programmet er meget stort i omfang og djævelen er i detaljerne – mere, tror jeg, end nogen kunne have forventet, “sagde Diane Thiboutot, MD, formand for AAD’s Ad Hoc Task Force om Isotretinoin, til Medscape. “iPledge blev udviklet på en meget hurtig måde med ringe mulighed for input fra dem, der ville bruge den.”
Detaljerne i iPledge-programmet er faktisk komplekse. IPLEDGE er udviklet af New Jersey-lægemiddeludviklingsfirmaet Covance i henhold til et design, der er udtænkt af FDA og Isotretinoin Product Manufacturers Group. isotretinoin, alle apoteker, der udleverer isotretinoin, og alle patienter – både mænd og kvinder – ordineret isotretinoin.
Kvindelige patienter kan ikke få eller udfylde deres første recept, medmindre de opfylder strenge krav, herunder indledende screening og 2 negative graviditetsforsøg med blod eller urin med dokumenteret resultater verificeret af ordinerende og indtastet i det adgangskodebeskyttede system. Kvindelige patienter skal også love at bruge 2 former for prævention i 1 måned før, under og i 1 måned efter isotretinoinbehandling, og disse metoder skal nævnes i den oprindelige programregistrering. Hver måned derefter skal patienten have et negativt graviditetstestresultat, og dette resultat samt verifikation af de 2 præventionsmetoder, der anvendes, skal af den ordinerende læge indtastes i iPledge-systemet.
Dermatologer, der frivilligt registrerede sig i iPLEDGE inden dets officielle lancering identificerede flere fejl i programmet – med adgangskoder, callcenterresponsivitet og utidig behandling af identifikationskort og materialebestillinger – og pressede på for en mindre besværlig struktur. For eksempel kræver programmet, at registrerede patienter henter deres isotretinoin-recept inden for 7 dage efter kontorbesøget, ellers vil receptet “udløbe”, og kontorbesøg skal planlægges tidligst 30 dage efter det forrige besøg. Systemet pålægger også registreringskrav til mandlige patienter og til kvinder, der ikke – eller efter eget valg ikke vil – blive gravide.
I den anden ende af ordineringsspektret skal farmaceuter få tilladelse pr. Telefon eller via iPledge-webstedet inden udlevering medicinen. Som sådan er risikostyringsprogrammet langt bredere end dets klistermærkebaserede forgænger og mere detaljeret og stringent end det, der bruges til at kontrollere thalidomid-ordineringen. Hundreder af tusinder af recepter skrives årligt til isotretinoin, bemærkede Dr. Thiboutot.
Nettoeffekten, siger dermatologer, er en flaskehals i kontordrift, forsinkelser i patientpleje og i sidste ende barriere til levering af et lægemiddel, der har vist sig den eneste effektive terapi til mange patienter med svær, modstridende acne.
“Medlemmerne mener, at programmets mangler og ineffektivitet ikke er behandlet i tilstrækkelig grad og er fortsat bekymrede over, at programmet ikke fungerer som beregnet, hvilket sandsynligvis forhindrer patientens adgang til dette. vigtig medicin, “AAD’s nærmeste tidligere præsident Clay Cockerell, MD, skrev i en nylig erklæring.
” Blandt de mange meget store filosofiske bekymringer, vi har over iPledge, er den vigtigste lige nu, at vi ikke kan bruge sagen, ”sagde Dr. Thiboutot til Medscape. “Det er fiaskoen eller i det mindste manglen på en kommunikationsplan, der er nøglespørgsmålet lige nu. Vi er i en krisesituation – og mange ting blev undervurderet. Webstedet har ikke tilstrækkelig strøm til lydstyrken. “Hun tilføjede, at AAD havde hørt, at nogle medlemmer, der ringede til iPledge-callcenteret” blev sat i bero i timevis “, da de forsøgte at finde en afklaring om ubehagelige registreringsproblemer eller fejl.
Den følelse af fuldstændig frustration sammen med nogle dermatologers “uenighed med programmets filosofiske understøttelse” var håndgribelig under et noget hastigt indkaldt iPledge-fokusmøde, der blev afholdt den 6. marts under AAD’s årsmøde.
Efter en præsentation af Jill Lindstrom, MD, FDA’s fungerende vicedirektør for divisionen af dermatologiske og tandlægeprodukter, om begrundelsen for programmet og en oversigt af Covance Director James Shamp, strømmede deltagere til mikrofonerne for at udtrykke deres bekymringer.
“Mange hudlæger føler, at dette program ikke vil føre til et fald i graviditeten – og at hvis det mislykkes, vil det føre til fjernelse af Accutane som en behandling for vores ofte meget deprimerede patienter,” sagde Harvey Weinberg, MD, en hudlæge i Parsippany, New Jersey.
“De fleste af os tror, iPledge er dømt, og at det vil skræmme patienter væk. Vi er bekymrede over, at programmet vil føre til en markant reduktion i brugen af dette meget gode, meget vigtige lægemiddel, “sagde Dr. Weinberg senere til Medscape.
Dr. Lindstrom havde tidligere erkendt den udbredte modstand mod FDA’s implementering af programmet. ”Jeg har modtaget en overflod af e-mails gennem AAD og gennem DrugWatch-programmet. Jeg har endda modtaget nogle hadepost, sagde hun til deltagerne. Hun forsvarede FDA’s mandat til iPledge på baggrund af, at det mindre restriktive klisterbaserede “SMART” -program (System to Manage Accutane Related Teratogenicity), der blev indledt i 2002, havde været ineffektivt til at reducere forekomsten af føtal eksponering for isotretinoin. I året inden SMART blev indledt, blev der rapporteret om 127 isotretinoineksponerede graviditeter sammenlignet med 120 året efter lanceringen. Hun bemærkede også, at nogle store apotekskæder havde fravalgt at overholde dets programmatiske krav.
Dr. Lindstrom fortalte deltagerne, at FDA erkendte deres bekymringer og søgte offentlig kommentar, og at agenturet ville overveje anmodede ændringer. Hun lovede dog ikke, at iPledge ville blive ændret på nogen materiel måde.
Deltagere, der tog filosofiske problemer med programmets komplekse krav hævdede, at det faktiske antal fødselsdefekter forbundet med isotretinoin er lille i betragtning af antallet af recepter, og at dets design – specifikt det månedlige rapporteringskrav og dokumentation af præventionmetoder – antager, at patienterne enten ikke er i stand til eller uvillige til at tage skridt til at forhindre graviditet. Nogle siger, at dermatologer og andre ordinerende læger er i den akavede, uholdbare position at forsøge at afgøre, om deres patienter fortæller dem sandheden.
Endelig fordi programmaterialet i øjeblikket kun findes på engelsk og spansk, mange ikke-engelske -talende patienter kan ikke forstå programmaterialet eller styre ikke engang det telefonbaserede iPledge-system. Udbydere har også udtrykt bekymring over den begrænsede tilgængelighed af materialerne, og det faktum, at patientmaterialer angiver en potentiel sammenhæng mellem anvendelse af isotretinoin og udvikling af diabetes, men ikke underbygger dette link.
På en anden reguleringsmæssig måde er der forvirring om og hvordan HIPAA-sikkerheds- og privatlivsbestemmelser kommer ind i billedet, fordi computerprogrammet kræver omfattende patientidentifikatoroplysninger. Denne situation forveksles med det faktum, at visse lægeudbydere i kraft af deres størrelse eller andre faktorer er undtaget fra HIPAA. “Vi søger en afklaring om det, fordi det er presserende nødvendigt,” sagde Dr. Thiboutot.
Deltagere og AAD-embedsmænd bemærkede også, at FDA ikke har stræbt så langt for at begrænse adgangen til andre potentielt teratogene lægemidler – eller til regulere køb af kvinder i den fødedygtige alder for muligvis at reducere forekomsten af føtal alkoholsyndrom.
“Der er mange farlige stoffer derude – nogle der er farligere end Accutane. Vores bekymring er, at hvis dette program ikke gør det” For at arbejde vil FDA sige, at det har fortsatte bekymringer – og et værdifuldt stof vil blive fjernet, “sagde William Ramsdell, MD, en hudlæge i Austin, Texas.
AAD 64. årsmøde. Fokusmøde, 6. marts, 2006.
Bedømt af Kristin Richardson