US Pharm. 2014; 39 (7) 16-18.

Klinicky je dušnost definována jako namáhavé nebo obtížné dýchání. Dýchavičnost je však subjektivní zkušeností s dušností a pacienti ji popisují tak, jak ji prožívají (TABULKA 1), přičemž variace se liší podle její příčiny. Vzhledem ke své subjektivní povaze, podobně jako u bolesti, je dušnost zážitkem ovlivněným jak fyziologickými, tak psychickými faktory.1 Je třeba poznamenat, že subjektivně hlášená intenzita dušnosti nekoreluje s plicní funkcí testovanou objektivními opatřeními.2 Například , dušnost se může objevit i přes normální pulzní oxymetrii a dechovou frekvenci. Je pravděpodobné, že zkušenost s dušností je výsledkem složité interakce mezi stimulací chemoreceptorů, mechanickými abnormalitami dýchání a vnímáním těchto abnormalit centrálním nervovým systémem (CNS) .3 Někteří autoři označují dyspnoe jako neuromechanické rozpojení. jako nerovnováha mezi neurologickou stimulací a mechanickými změnami v plicích a hrudní stěně.3

Dyspnoe není jen příznakem závažného nebo chronického plicního onemocnění, ale je také spojena s celou řadou plicních onemocnění , srdeční a jiné příčiny. Mnoho z těchto stavů je u starších lidí běžné, jako je srdeční selhání, rakovina a demence, stejně jako neurologické poruchy, jako jsou mozkové příhody, amyotrofická laterální skleróza (ALS) a AIDS.1 Více než 56% pacientů s pokročilým chronickým onemocněním obstrukční plicní nemoc (COPD) a 70% jedinců s pokročilým karcinomem uvádí středně těžkou až těžkou dušnost.4 Celkově je dušnost jedním z nejčastějších a nejnáročnějších příznaků u vážně nemocných starších dospělých.

Dyspnoe – související podmínky se liší podle akutnosti nástupu. Akutní dušnost se objevuje během několika minut od spouštěcí události (např. Astma, plicní embolie, ischemie myokardu nebo infarkt); subakutní dyspnoe se objevuje během několika hodin až dnů, jako při angíně, pneumonii a exacerbaci CHOPN; a chronická dušnost se objevuje během několika hodin až let – příklady zahrnují pleurální výpotek, srdeční selhání, anémii a fyzické kondicionování.3 Nejběžnější příčinou dušnosti u pacientů s chronickými plicními nebo srdečními poruchami je exacerbace jejich onemocnění (TABULKA 2) .3 Dyspnoe je také jedním z nejčastějších příznaků hlášených u pacientů, kteří dostávají paliativní péči.1 Dyspnoe může být velmi nepříjemná nejen pro pacienta, ale i pro mnoho rodin a pečovatelů, kteří jsou svědky epizody.5 Vhodný a dobře umístěný zásah, jako např. plicní rehabilitace (viz níže), má potenciál zlepšit celkovou kvalitu života a snížit počet hospitalizací a readmisí.

Dušnost při námaze

Angina pectoris je klinický syndrom ischemické choroby srdeční, který je způsoben ischemií myokardu a je charakterizován dušností a prekordiálním diskomfortem, tlakem nebo bolestí.6 Tento syndrom je obvykle přesný ipitován námahou a uvolněn odpočinkem nebo sublingválním nitroglycerinem. Etiologie anginy pectoris spojené s námahou je přechodné zvýšení levého ventrikulárního end-diastolického tlaku sekundárně k ischemii, navrstvené na sníženou ventrikulární kompatibilitu.6 Farmaceutičtí pracovníci by si měli uvědomit, že u starších pacientů je dušnost při námaze častějším projevem myokardu ischemie než bolest na hrudi.6 Fyzické dekondice mohou způsobit dušnost pouze při námaze u pacientů se sedavým životním stylem, zatímco anémie může způsobit dušnost při námaze postupující k dušnosti v klidu.3

Paroxysmální noční dyspnoe

Paroxysmální noční dušnost (PND) je definována jako respirační tíseň, která probouzí pacienty ze spánku; souvisí s držením těla (zejména v noci) a je přičítáno městnavému srdečnímu selhání (CHF) s plicním edémem nebo v některých případech chronickému plicnímu onemocnění.7 Pacienti s CHF a plicní cévní kongescí si mohou stěžovat na dušnost s námahou nebo dokonce v klidu, ortopnoe (dušnost, která se uvolňuje ve svislé poloze), PND a nokturie.8 PND je hlavním kritériem pro diagnózu CHF.9 Klinicky jsou pacienti s hypotyreoidní kardiomyopatií, stavem, který může vést k srdečnímu selhání, poněkud neobvyklé v tom, že se u nich pravděpodobně vyskytne dušnost bez ortopnoe.9

Dyspnoe jako symptom CHOPN

Astma a CHOPN jsou časté poruchy spojené s významnou morbiditou a mortalitou u starších osob. 10 CHOPN, diagnostikovaná u většiny pacientů v šestém desetiletí, je i nadále nedostatečně uznávána, a to navzdory tomu, že se jedná o důležité chronické onemocnění a hlavní příčinu zdravotního postižení u seniorů. 11 Ať už je dušnost způsobena CHOPN nebo astmatem, řada studie ukázaly, že příznaky obstrukční plicní nemoci jsou u starších lidí nedostatečně hlášeny a lékaři jsou nedostatečně diagnostikováni nebo špatně diagnostikováni.12

Dyspnoe je nejčastějším a znemožňujícím příznakem CHOPN, obvykle začínajícím po 50 letech a následným progresivním zhoršováním.6 Dyspnoe často vytváří začarovaný kruh nečinnosti, úzkosti a deprese6:

• Nečinnost vede k dekondicii a snížení svalové síly a srdečních funkcí, což zhoršuje dušnost vyvolanou aktivitou

• Úzkost je vyvolána, když pacient předpokládá, že aktivita bude mít za následek dušnost (předvídatelná dušnost) )

• Úzkost pak vede ke zvýšené srdeční a dechové frekvenci, což vede ke zvýšené dušnosti

• Riziko deprese se zvyšuje sekundárně k omezením úzkosti a aktivity.

Cílem intervence s plicní rehabilitací (viz níže) je ovlivnit začarovaný kruh dušnosti snížením každého příznaku v kruhu.6

Hodnocení dušnosti: ověřené nástroje

Příčinu, nálezy a diagnostický přístup pro každou kategorii dušnosti (akutní, subakutní, chronická) lze posoudit online (viz odkaz 3) .3 Vzhledem k subjektivitě tohoto úzkostného symptomu může být jeho hodnocení a zvládání náročné. 1 Subjektivní intenzita dušnosti nemusí korelovat s plicní dysfunkcí hodnocenou objektivními testy včetně pulzní oxymetrie, rentgenového záření hrudníku nebo plicních funkčních testů.2

Mezi validované nástroje pro hodnocení závažnosti dušnosti patří vizuální analogová stupnice ( VAS) a upravená Borgova stupnice, které se používají v paliativní péči.1,13-15 Měření dechu pomocí dotazníku Modified British Medical Research Council (mMRC) dobře souvisí s dalšími opatřeními týkajícími se zdravotního stavu a předpovídá budoucí riziko úmrtí pacientů s CHOPN; může být užitečné při výběru pacientů, u nichž je pravděpodobné, že budou mít prospěch z plicní rehabilitace.21

Paliativní léčba u vážně nemocných seniorů

Léčba dušnosti u vážně nemocných starších dospělých je zahájena léčba základní etiologie, kdykoli je to možné (tj. u CHOPN, užívání kortikosteroidů, inhalačních beta2 agonistů a anticholinergik; při pokročilém srdečním selhání pomocí diuretik, betablokátorů a ACE inhibitorů) .4,16,17 Antibiotika mají role při zvládání symptomů, a to iu nevyléčitelně nemocných, při řešení pleuritické bolesti a pocitu systémového onemocnění spojeného s pneumonií a infekcí.18 Pokud tyto terapie nejsou účinné, doporučení pro symptomatickou léčbu zahrnují následující4,16,19:

Kyslík poskytuje úlevu od dušnosti pro dušnost v přítomnosti hypoxie; kyslík poskytuje symptomatickou úlevu, i když hypoxie není přítomna; použití ventilátorů nebo umístění pacientů v blízkosti otevřeného okna nebo dveří může být účinné při zmírnění dušnosti (přímou stimulací větve trojklaného nervu V2 v nosní dírce).

Opioidy (např. morfin) jsou považovány za zlatý standardní způsob léčby dušnosti; pacienti v randomizovaných, kontrolovaných studiích prokázali významně sníženou dušnost bez měřitelného snížení dechové frekvence nebo saturace kyslíkem. Tento účinek nastává prostřednictvím několika mechanismů: Opioidy 1) snižují ventilační odpověď na hypoxii a hyperkapnea; 2) jednat centrálně ke snížení subjektivního pocitu dušnosti; a 3) snížit předpětí – jsou účinné u pacientů s příznaky objemového přetížení spojenými s pokročilým onemocněním ledvin nebo srdce. Kromě toho jsou účinné dávky nižší než dávky používané k léčbě bolesti; Tolerance se neprokázala jako klinický problém.

Anxiolytika jsou užitečná při snižování utrpení a přerušení kruhu úzkosti-dušnosti-úzkosti, jak je popsáno výše, u pacientů s těžkou dušností. Benzodiazepiny mohou snižovat úzkost a snižovat dušnost; protože lorazepam má relativně krátký poločas a nemá žádný aktivní metabolit, je preferovaným činidlem pro použití u starších osob.

Kromě výše uvedeného je třeba vzít v úvahu také následující paliativní opatření:

Plicní rehabilitace je komplexní program, který zahrnuje principy relaxace, kontroly dýchání, stimulace aktivity a efektivní mobilizace; klinické zlepšení se projevuje snížením dušnosti, zvýšením tolerance cvičení, zlepšením kvality života a snížením počtu hospitalizací.6,20 Plicní rehabilitace byla pečlivě hodnocena v mnoha klinických studiích; výhody byly hlášeny z rehabilitace prováděné v lůžkových, ambulantních a domácích zařízeních.21

Mezi další způsoby, které mohou snížit úzkost a snížit pocity dušnosti, patří relaxace, masážní terapie, rozptýlení a ujištění.4,19

Nutriční konzultace jsou důležité, zejména u starších lidí, kterým může chybět mnoho základních složek zdravé výživy. Sílu dýchacích svalů lze zlepšit zlepšením nutričního stavu pacientů.22

Podpora pečovatelů

Pacienti vyžadují vytrvalost a pozitivní přístup k vykonávání činností každodenního života a role pečovatele – stejně jako zátěž péče – by neměla být podceňována . Poskytovatelé zdravotní péče by si navíc měli být vědomi a respektovat přání pacienta, včetně otázek týkajících se předběžných směrnic.23 Poskytovatelé zdravotní péče by se měli aktivně podílet na předvídání a přípravě rodiny a pečovatelů na tyto okolnosti, nikoli na reakci na krize. Prostřednictvím vzdělávání rodin a pečovatelů o potenciálních vedlejších účincích, komplikacích nebo mimořádných událostech v souvislosti s léčbou se mohou lékárníci zapojit do poskytování konkrétních intervencí, které mohou pečovatelé implementovat, aby tyto situace zvládli.1

Role farmaceuta: mnohostranný

p> Farmakoterapeutické plány by měly zahrnovat průběžné hodnocení a hodnocení medikační terapie, otevřený dialog a komunikaci s členy interdisciplinárního týmu zdravotní péče, pokyny pro dodržování léčby, vhodné doporučení pro služby paliativní péče a rodinné a pečovatelské vzdělávání, které řeší potřebu vhodné a paliativní léčby pro pacienty s dušností. Prevence a snižování počtu hospitalizací a readmisí u pacientů, kteří trpí dušností nebo kteří mají dušnost v anamnéze, je prostřednictvím správné léčby a léčby pragmatickým a soucitným cílem zdravotní péče.