Od schválení prvního blokátoru receptoru pro angiotensin (ARB) v roce 1994 > 11 000 pacientů se účastnili randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studií s různými látkami, které jsou nyní v této třídě.1 Tyto studie důsledně prokázaly snášenlivost těchto látek. Snášenlivost je důležitým faktorem při předepisování rozhodnutí obecně, ale zejména u antihypertenzní terapie. Přibližně polovina všech selhání antihypertenzní léčby je výsledkem špatného dodržování.2 K tomuto problému přispívá mnoho faktorů, včetně vedlejších účinků spojených s některými antihypertenzivy, jako je kašel, únava, závratě, otoky, kašel a bolesti hlavy.3
Bezpečnost a snášenlivost ARB
Celkově jsou ARB dobře tolerovány. Nežádoucí účinky hlášené v klinických studiích byly popsány jako mírné až středně závažné a zahrnují bolesti hlavy, závratě, závratě, nevolnost a průjem.4 Protože kašel je častým problémem spojeným s inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI), mnoho studií ARB řešit tento příznak. Celkově je frekvence kašle u pacientů léčených ARB významně nižší než u pacientů užívajících ACEI nebo diuretika a je srovnatelná s placebem. 5-9
Angioedém je závažnějším vedlejším účinkem antihypertenziv a obvykle zahrnuje obličej, rty, jazyk, hrtan a další místa. Může se objevit při použití ACEI, inhibitorů vasopeptidázy a méně často ARB.10,11 Odhady výskytu angioedému u pacientů léčených ACEI se pohybují v rozmezí od 0,1% do 2% .12 Ačkoli je výskyt relativně nízký, vzhledem k tomu, že více než 30 milionů pacientů je léčeno ACEI, může angioedém stále představovat vysoký počet úmrtí ročně.
Ačkoli přesný mechanismus odpovědný za angioedém není znám, předpokládá se, že alespoň částečně vede ke zvýšení dostupnosti bradykininu. 13-15 Z tohoto důvodu se někdy předpokládá, že léky, které neovlivňují bradykinin metabolismus by neměl představovat riziko angioedému u pacientů, kteří měli tuto komplikaci při užívání ACEI.16 Protože ARB selektivně blokují receptor angiotensinu typu I a není známo, že by ovlivňovaly bradykinin, mohou být spojeny s nižším výskytem angioedému, než jaký byl pozorován ACEI.17-19 Některá data na zvířatech však naznačují, že může existovat vztah mezi užíváním ARB a zvýšenými hladinami bradykininu v tkáních sekundárně po stimulaci receptorů typu 2 pro angiotensin II.15.
Možnost zkříženého nelze vyloučit anafylaktické reakce na citlivost mezi ACEI a ARB. Sica a Black11 doporučili, aby u pacientů, kteří prodělali angioedém související s ACEI, měli být ARB užíváni opatrně, pokud vůbec. Warner a spolupracovníci20 provedli v literatuře MEDLINE vyhledávání publikací týkajících se angioedému a ARB v období od ledna 1966 do srpna 1999 a identifikovali 19 kazuistik angioedému u ARB. Jeden pacient byl léčen valsartanem, zatímco dalších 18 pacientů dostávalo losartan. Z těchto 19 pacientů se u 6 (32%) dříve vyskytla epizoda angioedému připisovaná terapii ACEI.
Jedna klinika hlásila své zkušenosti po dobu 3 let u 10 případů, kdy pacienti s potvrzeným angioedémem připisovaným užívání ACEI. byli bezpečně převedeni na ARB bez incidentu.14 Šest z postižených pacientů dostávalo ACEI déle než 1 rok, než se u nich vyvinul angioedém. Ve všech případech byl ARB dobře snášen. Větší klinická studie uváděla výsledky 64 pacientů s angioedémem souvisejícím s ACEI, z nichž 24 přešlo na ARB.16 Jak bylo uvedeno v menší klinické studii, 14 bylo použití ARB jako substituční terapie ve větší studii do značné míry příznivé. Studie zjistila, že ARB může způsobit angioedém pouze u 2 z 26 pacientů, kteří přešli na tuto třídu léků, což je počet, který autoři uvedli, příliš malý na to, aby byl klinicky znepokojující.16
Přidání k poznatkům takovýchto kazuistik v lékařské literatuře jsou značné znalosti získané z postmarketingového sledování, které mohou být cenné při určování výskytu angioedému a dalších nežádoucích účinků spojených s farmakoterapií. Databáze systému pro hlášení nežádoucích účinků (AERS) amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) je zdrojem pro identifikaci oblastí zájmu. Vědci provedli prohledávání 2,5 milionu hlášení nežádoucích účinků v databázi AERS FDA za účelem identifikace rozdílů v hlášení angioedému u pacientů užívajících ACEI a ARB a prezentovali svá zjištění v posterové prezentaci na vědeckém zasedání Americké společnosti pro hypertenzi v roce 2005.21 Do analýzy byly zahrnuty nežádoucí účinky hlášené během prvního čtvrtletí roku 2004, bez ohledu na to, zda byl přípravek považovány za podezřelé nebo souběžné s ohledem na nežádoucí účinky.Celkový počet hlášení nežádoucích účinků s angioedémem byl 851 u ARB a 6642 u ACEI. Odpovídající proporce angioedému byly 3,0% (851 z 28 624) pro ARB a 5,6% (6642 ze 119 556) pro ACEI. Podíl hlášení angioedému u jednotlivých agentů v každé třídě léků se pohyboval mezi 2,2% a 3,4% a 3,5% až 6,5% u agentů ve třídách ARB a ACEI.
Protože databáze AERS se spoléhá na dobrovolné zprávy, nereprezentuje komunitní praxi a vyžaduje další potvrzení prostřednictvím řádně navržených epidemiologických studií. Charakteristiky, jako je vysoká míra nedostatečného vykazování a možnost hlášení zkreslení tohoto systému, vyžadují, aby byly tyto výsledky interpretovány opatrně. Tato analýza je však v souladu se zprávami v literatuře o klinických studiích, které ukazují, že angioedém se vyskytuje častěji u ACEI než ARB.
Aspekty kvality života
Kromě dodržování bezpečnosti a snášenlivosti přispívají k dodržování pacientů také zkušenosti s kvalitou života (QOL). Dvě nedávné studie hodnotily účinky přechodu z jiných tříd antihypertenziv na ARB na QOL. Otevřená studie hodnotila změnu režimu z blokátorů kalciových kanálů dihydropyridinu (CCB), nejčastěji používaných antihypertenziv v Japonsku, na kandesartan cilexetil. Uvádí se, že 22 CCB vedlejších účinků, jako je nokturie, návaly a palpitace, je problémem v této populaci.22 Sto pacientů s mírnou až středně těžkou hypertenzí léčených dihydropyridinovými CCB bylo náhodně vybráno, aby dostávali kandesartan (8–12 mg jednou denně), poté byli sledováni po dobu 3 měsíců.
Krevní tlak (BP) byl stejně dobře kontrolován oběma léky. Pacienti s kandesartanem však vykazovali zlepšení v několika aspektech QOL, včetně obecných příznaků, fyzických příznaků a pohody, práce a spokojenosti, spánkové stupnice, emočního stavu a kognitivních funkcí. Ti ve věku = 65 let hlásili významné zlepšení sexuálních funkcí.
Druhá studie hodnotila účinky změny léčby na příznaky a QOL u 550 pacientů, kteří uváděli obtěžující vedlejší účinky antihypertenziv.23 Pacienti užívali různé léky na TK, ale nejčastější byly ACEI a CCB. Lékaři změnili pacientovy léky na TK buď na valsartan (70% pacientů), nebo na valsartan + hydrochlorothiazid (HCTZ) (30% pacientů), poté pacienty sledovali po dobu 7 týdnů. Po změně došlo k závažnosti kašle, bolesti hlavy a otoků. byly sníženy u 93%, 86% a 87% pacientů. Data QOL byla shromážděna u 420 pacientů, kteří po změně na valsartan nebo valsartan + HCTZ uváděli významné zlepšení průměrných fyzických a mentálních skóre.
Závěr
Jako třída jsou ARB obecně dobře snášeny. Nežádoucí účinky hlášené v klinických studiích, jako jsou bolesti hlavy a závratě, byly popsány jako mírné až středně závažné. Celkově je frekvence kašle u pacientů léčených ARB pacientů je významně nižší než u pacientů užívajících ACEI a srovnatelné s placebem. Angioedém je vzácný, ale potenciálně fatální vedlejší účinek léčby ACEI, který je u pacientů užívajících ARB hlášen méně často. Hodnocení QOL u pacientů přecházejících z jiných léků na TK na AR Po změně léčby vykazovaly BS zlepšení fyzického i duševního stavu.
2. Stephenson J. Nedodržení může způsobit polovinu „selhání“ antihypertenzního léku. JAMA. 1999; 282: 313-314.
3. Lov SM. Údaje o kvalitě života ve studiích antihypertenzní terapie. Qual Life Res. 1997; 6: 185-191.
4. Viz S, Stirling AL. Kandesartan cilexetil: blokátor receptorů pro angiotensin II. Am J Health Syst Pharm. 2000; 57: 739-746.
5. Benz J, Oshrain C, Henry D, Avery C, Chiang YT, Gatlin M. Valsartan, nový antagonista receptoru pro angiotensin II: dvojitě zaslepená studie porovnávající výskyt kašle s lisinoprilem a hydrochlorothiazidem. J Clin Pharmacol. 1997; 37: 101-107.
6. Lacourciere Y. Výskyt kašle: srovnání lisinoprilu, placeba a telmisartanu, nového antagonisty angiotensinu II. Studijní skupina telmisartanového kašle. Int J Clin Pract. 1999; 53: 99-103.
7. Lacourciere Y, Brunner H, Irwin R a kol. Účinky modulátorů systému renin-angiotensin-aldosteron na kašel. Studijní skupina pro losartanový kašel. J Hypertens. 1994; 12: 1387-1393.
8.. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ a kol. Valsartan, kaptopril nebo obojí při infarktu myokardu komplikovaném srdečním selháním, dysfunkcí levé komory nebo obojím. N Engl J Med. 2003; 349: 1893-1906.
9. Wu SC, Liu CP, Chiang HT, Lin SL. Prospektivní a randomizovaná studie antihypertenzního účinku a snášenlivosti tří antihypertenziv, losartanu, amlodipinu a lisinoprilu, u pacientů s hypertenzí. Srdeční cévy. 2004; 19: 13-18.
10.. Prisant LM. Angioneurotický edém. J Clin Hypertens (Greenwich). 2001; 3: 262-263.
11.Sica DA, Black HR. Angioedém u srdečního selhání: výskyt s ACE inhibitory a bezpečnost léčby blokátory receptorů pro angiotensin. Ucpané srdeční selhání. 2002; 8: 334-341 345.
14.. Gavras I, Gavras H. Jsou pacienti, u kterých se objeví angioedém s inhibicí ACE, vystaveni riziku stejného problému s blokátory AT1 receptoru? Arch Intern Med. 2003; 163: 240-241.
15.. Irons BK, Kumar A. Valsartanem indukovaný angioedém. Ann Pharmacother. 2003; 37: 1024-1027.
16.. Cicardi M, Zingale LC, Bergamaschini L, Agostoni A. Angioedém spojený s užíváním inhibitoru enzymu konvertujícího angiotensin: výsledek po přechodu na jinou léčbu. Arch Intern Med. 2004; 164: 910-913.
17.. Howes LG, Tran D. Lze bezpečně použít antagonisty receptoru angiotensinu u pacientů s předchozím angioedémem vyvolaným ACE inhibitory? Drug Saf. 2002; 25: 73–76.
19. Grossman E, Messerli FH, Neutel JM. Blokátory receptorů pro angiotenzin II: stejné nebo výhodné náhražky ACE inhibitorů? Arch Intern Med. 2000; 160: 1905-1911.
20. Warner KK, Visconti JA, Tschampel MM. Blokátory receptorů pro angiotenzin II u pacientů s angioedémem vyvolaným ACE inhibitory. Ann Pharmacother. 2000; 34: 526-528.
22.. Yamamoto S, Kawashima T, Kunitake T, Koide S, Fujimoto H. Účinky nahrazení blokátorů kalciových kanálů dihydropyridinu blokátorem receptoru angiotensinu II na kvalitu života pacientů s hypertenzí. Blood Press Suppl. 2003; 2: 22-28.
23.. Goodman R, Lanese J, Singson C a kol. Hodnocení příznaků a kvalita života u pacientů s hypertenzí po úpravě antihypertenzní léčby na režim obsahující valsartan. J Clin Outcomes Res. 2004; 8: 1–14.
