PŘIDAT TÉMA DO E-mailových upozornění

Při odesílání nových článků obdržíte e-mail

Uveďte svou e-mailovou adresu pro příjem e-mail, když jsou zveřejněny nové články.

Přihlásit se

PŘIDÁN K E-mailovým upozorněním

Úspěšně jste přidali svá upozornění. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Kliknutím sem můžete spravovat e-mailová upozornění

Úspěšně jste přidali svá upozornění. Jakmile bude zveřejněn nový obsah, obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek jsme nemohli zpracovat. Prosím zkuste to znovu později. Pokud problém přetrvává, obraťte se na [email protected].
Zpět na Healio

Klíčem k léčbě je zjistit etiologii bolesti na hrudi u této ženy. Diferenciální diagnostika bolesti na hrudi u těhotné ženy zahrnuje gastrointestinální, muskuloskeletální, kardiovaskulární a plicní etiologii. Přesná a včasná léčba závisí na důkladné anamnéze a fyzickém vyšetření s příslušnými diagnostickými testy. Zvláštní pozornost by měla být věnována nálezům z fyzikálního vyšetření. Například jakýkoli šelest naznačující přítomnost chlopňového onemocnění nebo hypertrofickou kardiomyopatii by měl vést k dalšímu vyhodnocení pomocí echokardiogramu. Začneme přezkoumáním některých příčin bolesti na hrudi u této speciální populace.

Refluxní choroba jícnu

Pálení žáhy je běžné a vyskytuje se u dvou třetin těhotenství. Během těhotenství je snížen tonus dolního jícnového svěrače v důsledku zvýšeného tlaku z rozšiřující se dělohy a také zvýšené hladiny progesteronu a estrogenu.1 Spolehlivá historie a příznaky pálení žáhy mohou zabránit zbytečným dalším testům a umožnit lékaři pokračovat v příslušných léčba refluxní choroby jícnu. Bolest na hrudi spojená s dušností, presynkopou, nevolností, pocení, námahou nebo nereagující na antirefluxní léčbu je však znepokojivá a naznačuje potřebu dalšího hodnocení.

Muskuloskeletální

Costochondritida a fibromyalgie jsou příklady nekardiálních příčin bolesti. Costochondritis je charakterizována reprodukovatelnou citlivostí hrudní stěny. Je to umocněno pohybem a hlubokou inspirací. Diagnóza je stanovena z klinických důvodů. Užívání nesteroidních protizánětlivých léků nebo vysokých dávek aspirinu se během třetího trimestru nedoporučuje kvůli riziku předčasného uzavření ductus arteriosus.

Infarkt myokardu

Infarkt myokardu (IM) během těhotenství je vzácný s výskytem 6 na 100 000,2. Riziko IM se během těhotenství zvyšuje 3 až 4krát ve srovnání s těhotnými ženami. Sedmdesát tři procent případů akutního IM se objevilo během těhotenství, zatímco 27% se objevilo v období po porodu.2 Mezi další možné příčiny akutního IM patří disekce koronární arterie, trombóza a koronární vazospazmus. Spontánní disekce koronární arterie je častější během raného období po porodu. Předpokládá se, že zvýšené hladiny progesteronu vedou k oslabení intimní a mediální vrstvy a hrají roli v patofyziologii disekce.3 Elektrokardiogram (EKG) a srdeční biomarkery pomáhají při diagnostice IM. Echokardiografie identifikuje abnormality pohybu stěny, které pomáhají řídit další správu.

Léčba infarktu myokardu u těhotné pacientky je obdobná jako u netěhotné ženy se zvláštními dodatečnými úvahami. Díky své velké molekulové velikosti je heparin bezpečný pro použití během IM v těhotenství, protože nepřekračuje placentu. Pokud je k dispozici koronární angiografie, nedoporučuje se trombolytická léčba jako léčba první linie. I když to může být život zachraňující, zvláště když PCI není k dispozici, komplikace zahrnují mateřské krvácení, předčasný porod a náhlé placenty. Těhotenství je navíc relativní kontraindikací pro použití fibrinolytické terapie a může prodloužit disekční chlopeň při koronární disekci.2 PCI je vhodnější pro ST-elevaci MI (STEMI), protože koronární angiografie může také diagnostikovat koronární disekci. Léčba pomocí betablokátorů, nízkých dávek aspirinu a dusičnanů je pro MI vhodná. 1). Konzervativní strategie spočívající v léčebné terapii se doporučuje spíše pro stabilní non-elevaci MI (NSTEMI) než pro včasnou invazivní strategii.Sledování plodu je indikováno během akutního onemocnění.5

Během těhotenství byla hlášena úspěšná koronární revaskularizace. Během koronární angiografie snižuje břišní stínění pomocí radiálního přístupu a kratší časy fluoroskopie ozáření plodu. Výhodné jsou stenty z čistého kovu, protože bezpečnost stentů, které eluují léky, není známa. Duální antiagregační léčba navíc zvyšuje riziko krvácení během peripartálního období. V současné době zůstávají údaje týkající se bypassu věnčitých tepen omezené.

Klasifikace rizika těhotenství podle FDA
A – Kontrolované studie u těhotných žen neprokazují riziko pro plod v prvním trimestru bez známek rizika u pozdější trimestry
B – Žádné důkazy o riziku u lidí
C – Studie na zvířatech prokázaly nepříznivé účinky na plod, ale žádné kontrolované studie u těhotných žen; nebo nejsou k dispozici žádné zvířecí nebo dobře kontrolované studie
D — Studie prokázaly riziko pro plod. Přínosy však mohou převážit potenciální rizika
X — Kontraindikováno v těhotenství nebo u žen, které mohou otěhotnět

Plicní embolie

U těhotné pacientky je třeba vzít v úvahu plicní embolii (PE). s bolestí na hrudi a dušností. Těhotenství je protrombotický stav se všemi rysy Virchowovy triády (venózní stáze, poškození endotelu a hyperkoagulabilita). Je spojena se zvýšenou hladinou koagulačních faktorů I, II, VII, VIII, IX, X a poklesem proteinu S. U žen s vysokým klinickým podezřením na PE (tj. Bolest na hrudi a otoky nebo citlivost dolních končetin) , je rozumné začít s Dopplerovým ultrazvukem dolní končetiny. Pokud je pozitivní, lze zahájit antikoagulaci. Pokud jsou rentgenové i dopplerovské studie negativní, je vhodné ventilační / perfuzní skenování (V / Q). Pokud je V / Q sken neurčitý nebo CXR je abnormální, měl by být proveden angiogram počítačovou tomografií (CT) (se stíněním břicha), aby se vyloučila PE. Jakmile je PE diagnostikována, pacienti by měli být léčeni nízkomolekulárním nebo nefrakcionovaným heparinem. Warfarin by se neměl užívat během prvního trimestru kvůli jeho teratogenitě. Doporučuje se antikoagulace po dobu 3 měsíců, protože těhotenství je považováno za reverzibilní rizikový faktor. V závislosti na dalších tromboembolických rizikových faktorech však může být doporučena prodloužená nebo neomezená léčba.4

Plicní hypertenze

Těžká plicní hypertenze (PHTN) může také způsobit bolest na hrudi a obvykle se vyskytuje u souvislost s dušností. Normální fyziologické změny těhotenství nejsou u této populace pacientů dobře tolerovány a příznaky se často zhoršují během druhého a třetího trimestru. Těžká PHTN je spojena s 30% až 50% mateřskou úmrtností a zvýšeným rizikem plodu. Ve výsledku se to považuje za kontraindikaci těhotenství. Neexistuje shoda ohledně léčby plicní hypertenze v těhotenství. Specifické možnosti léčby přesahují rámec tohoto klinického shrnutí a vyžadují spolupráci pulmonologa, kardiologa a porodníka.

Aortální disekce

Během těhotenství přispívá několik hemodynamických a hormonálních změn k histologickým změnám v aortě, které mohou zvýšit riziko disekce aorty. K disekci dochází nejčastěji ve třetím trimestru nebo brzy po porodu, proto by měla být zvážena ve vhodném klinickém prostředí. Mezi rizikové faktory disekce aorty patří hypertenze, onemocnění pojivové tkáně (včetně Marfanova syndromu), těhotenství, trauma, vrozené aortální anomálie (bikuspidální aortální chlopně nebo koarktace) a aortitida. K diagnostice aortální disekce je vhodný transesofageální echokardiogram nebo CT vyšetření se stíněním břicha. To je důležité, protože léčba heparinem je indikována akutním infarktem myokardu, ale může být pro ženu s disekcí aorty katastrofická. Disekce aorty je lékařská pohotovost a vyžaduje okamžité ošetření a konzultaci s kardiologem a kardiotorakálním chirurgem.

Diagnostické nástroje při hodnocení těhotných pacientů s bolestí na hrudi9

U většiny těhotných žen 12svodový elektrokardiogram (EKG) je normální. Může však existovat variabilita segmentu ST a vlny T během těhotenství a během indukce anestézie. 6,7 EKG mohou napodobovat hypertrofii levé komory nebo odchylku levé osy. Proto je nutné EKG interpretovat s ohledem na klinické příznaky.

Transtorakální echokardiogram (TTE) je nezbytný při hodnocení těhotné pacientky s bolestí na hrudi. TTE nepředstavuje žádné záření pro matku nebo plod. Poskytuje cenné neinvazivní informace týkající se hemodynamiky a srdeční struktury a funkce. Pomocí echokardiografie lze diagnostikovat chlopňovou stenózu nebo regurgitaci, vrozené srdeční vady (defekty síňového nebo komorového septa) a onemocnění kořene aorty.

Zátěžové testy jsou vhodné pro hodnocení ischemie u těhotných žen. Stresová echokardiografie využívající cyklickou ergometrii nebo chůzi na běžeckém pásu je testem volby. Doporučuje se submaximální zátěžový test k dosažení 70% maximální srdeční frekvence předpovídané věkem s monitorováním plodu. Je třeba se vyvarovat maximálního cvičení, protože byla hlášena bradykardie plodu.8

Radiační expozice představuje problém u těhotných žen, které vyžadují další diagnostické testy. Mělo by se usilovat o minimalizaci expozice plodu pomocí břišního stínění. Pokud je přítomna dušnost, otok a ortopnoe, je při podezření na městnavé srdeční selhání indikován rentgenový snímek hrudníku. CT může být nutné s vysokým klinickým podezřením na plicní embolii, zvýšeným D-dimerem, ale normálním duplexem dolních končetin. Radionuklidovým stresovým testům je třeba se vyhnout, zejména během organogeneze, z důvodu radiačních rizik pro vyvíjející se plod.

Souhrn

Diferenciální diagnostika bolesti na hrudi u těhotné ženy je široká a klíč k přesné diagnostice a léčbě začíná cílenou anamnézou a fyzickým vyšetřením. To vede k příslušnému testování, minimalizuje zbytečné záření a předchází ztrátám život ohrožujících klinických syndromů. Těhotná pacientka může mít řadu benigních až vážných klinických stavů a součástí hodnocení jsou příslušné diagnostické testy.

1. Richter JE. Refluxní choroba jícnu během těhotenství. Gastroenterol Clin North Am. 2003; 32: 235-261.

3. Roth A, Elkayam U. Akutní infarkt myokardu spojený s těhotenstvím. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 171–180.

4. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; Americká vysoká škola lékařů na hrudi. Venózní tromboembolismus, trombofilie, antitrombotická léčba a těhotenství: Pokyny pro klinické praxe založené na důkazech American College of Chest Physicians Evidence (8. vydání). Hruď. 2008; 133 (6 Suppl): 844S-886S.

5. Evropská gynekologická společnost (ESG); Sdružení pro evropskou pediatrickou kardiologii (AEPC); Německá společnost pro genderovou medicínu (DGesGM) a kol. Pokyny ESC k léčbě kardiovaskulárních onemocnění během těhotenství. Eur Heart J. 2011; 32: 3147-3197.

6. Wenger, NK, Hurst JW, Strozier VN. Elektrokardiografické změny v těhotenství. Jsem J. kardiologie. 1964; 13 (6): 774-778.

7.. Schwartz DB, Schamroth L. Vliv těhotenství na osu čelní roviny. J Elektrokardiol. 1979; 12 (3): 279-281.

8.. Carpenter MW, Sady SP, Hoegsberg B a kol. Odpověď plodu na srdeční námahu. JAMA. 1988; 259: 3006-3009.