Abstrakt

Pozadí. Epistaxe je častým problémem během těhotenství. V literatuře bylo popsáno několik případů těžké epistaxe, která není spojena s nosními lézemi nebo poruchami srážlivosti. Hlásili jsme případ těžké epistaxe u těhotné pacientky a prozkoumali jsme všechny možné možnosti léčby. Případ. U 33leté primigravidy, která byla v 38. týdnu těhotenství, se projevila spontánní těžká levostranná epistaxe. Její krevní tlak byl v normálním rozmezí. Poruchy srážení a nosní léze byly vyloučeny. Klinické zhoršení stavu pacienta v důsledku těžké anémie a selhání konzervativní léčby si vyžádalo urgentní císařský řez s okamžitým ústupem nazálního krvácení. Závěr. Léčba těžké epistaxe musí vždy brát v úvahu konzervativní opatření první linie s včasným využitím otolaryngologa. Obecně se porod považuje za léčivý.

1. Úvod

Epistaxe je běžným problémem během těhotenství kvůli zvýšené prokrvení nosní sliznice. Prevalence u těhotných žen je 20,3% ve srovnání s 6,2% u těhotných žen. Velkoobjemová epistaxe je u pacientů bez předcházejících rizikových faktorů nebo stavů, jako je užívání antikoagulancií nebo poruch srážení krve, vzácná.

Několik případů závažné epistaxe během těhotenství, která nesouvisí s nosními lézemi nebo poruchami srážlivosti, bylo popsáno v literatuře, což dokazuje nedostatek znalostí o vhodných možnostech léčby v těchto klinických podmínkách.

Uvádíme případ závažné, prodloužené epistaxe u těhotné pacientky během třetího trimestru bez jasného rizika faktory. Prozkoumali jsme různé možné možnosti správy v tomto náročném případě a předpokládáme, že naše zkušenosti mohou pomoci v budoucích podobně klinických situacích.

2. Prezentace případu

33letá primigravida, která byla v 38. týdnu těhotenství, měla spontánní těžkou levostrannou epistaxi. Její první epizoda začala minulý týden a měla zhruba sedm až osm epizod denně. Její anamnéza byla pozoruhodná. Neměla žádnou osobní ani rodinnou anamnézu sklonů ke krvácení a neužívala žádné pravidelné léky. Její krevní tlak byl v normálním rozmezí. Nehlásila žádné předchozí epizody epistaxe v životě. Rutinní krevní testy byly během těhotenství normální.

Pokusili jsme se nejprve kontrolovat krvácení podáním intravenózní (IV) kyseliny tranexamové bez rozlišení. Kontaktovali jsme tedy otolaryngologa, který provedl endoskopii ukazující krvácení z varixu na levé nosní dno. Rozhodl se pro přední nosní ucpávku: opatrně zavedl tampon na dno levé nosní dírky, kde se při kontaktu s krví rozšířil. Po zavedení nosního tamponu jej otolaryngolog zvlhčil malým množstvím lokálního vazokonstriktoru, aby se urychlila účinnost. Tento postup se opakoval třikrát a zavedlo se celkem šest tamponů (čtyři do levé nosní dírky a dva do pravé). Toto konzervativní zvládnutí epistaxe však selhalo. Během 4 hodin po přijetí klesla hladina hemoglobinu z 12,5 na 7 mg / dl a došlo k dalšímu krvácení z levé nosní dírky. Otolaryngolog nezohlednil zadní nazální ucpávku, protože endoskopie ukázala místo předního krvácení. Nová endoskopie k lokalizaci přesného místa krvácení pro přímou kauterizaci nebyla indikována v akutním prostředí kvůli vaskulárnímu překrvení a edému sliznice. Studie srážení pacientů byly v normálním rozmezí. Byla vyžadována krevní transfuze s použitím dvou červených krvinek (PRBC). Pacient také zahájil antibiotickou terapii intravenózním podáním cefazolinu 2 g každých 8 hodin. Kardiotokografie (CTG), biofyzikální profil a fetální Doppler prokázaly blahobyt plodu.

Během druhého dne přijetí opakované krevní testy ukázaly, že její hemoglobin zůstal trvale nízký na hodnotě 7,5 g / dl, navzdory nedávnému krevní transfúze. Pacient se stal tachykardickým (rychlost 157 tepů za minutu), tachypnoeickým (22 dechů za minutu) a astenickým.

Po přesné konzultaci s pacientem a zvážení selhání konzervativní léčby jsme se proto rozhodli pro chirurgické řešení těhotenství. Pacientka porodila zdravou holčičku o hmotnosti 3,9 kg. Po provedení císařského řezu následovalo okamžité vyřešení nosního krvácení.

Pacientku jsme z nemocnice propustili nosním obalem, abychom zajistili tvorbu adekvátní sraženiny. O pět dní později otolaryngolog provedl endoskopii k určení přesného místa krvácení pro přímou kauterizaci. U pacienta nedošlo k žádným dalším epizodám epistaxe.

3. Diskuse

Epistaxe v těhotenství je častá, ale naprostá většina případů nevyžaduje lékařskou péči.Prevalence epistaxe u těhotných žen je více než třikrát vyšší než u těhotných.

Několik stavů předurčuje epistaxi během těhotenství. Zejména zvýšené hladiny estrogenu zvyšují vaskularitu nosní sliznice, což může potencovat a prodlužovat krvácení. Progesteron způsobuje zvýšení krevního objemu, což může zhoršit jak vaskulární kongesci, a tím i krvácení, a může maskovat ztrátu krve v případě závažné epistaxe kvůli zjevně účinné kardiovaskulární kompenzaci. Placentární růstový hormon má systémové účinky, včetně vazodilatace. Nepřímé hormonální účinky zahrnují vaskulární zánětlivé a imunologické změny, které mohou predisponovat k přecitlivělosti nosu, a tedy k problémům, jako je nosní granuloma gravidarum. Porod nebo smrt plodu obecně způsobují okamžité zastavení nazálního krvácení, protože některé ze základních faktorů, jako je překrvení a hyperémie, mizí.

V literatuře bylo popsáno několik případů těžké epistaxe během těhotenství (tabulka 1). Vyloučili jsme případy epistaxe spojené s nosními lézemi, jako je granuloma gravidarum a nosní polyp, nebo poruchy srážlivosti.

Léčba těžké epistaxe musí vždy zvážit konzervativní opatření první linie, jako je podání IV kyseliny tranexamové, přední obal a bipolární kauterizace. Pokud konzervativní léčba selže, je třeba zvážit dvě radikální léčby: jedna je chirurgická, v podobě ligace cév, a druhá je porodnická a je ukončením těhotenství.

V našem případě je pacientkou klinické zhoršení a selhání konzervativní léčby si vyžádalo urgentní císařský řez. Cervix byl nepříznivý pro snadnou indukci a dlouhá indukce porodu byla považována za kontraindikovanou pro tuto pacientku. Manévry s přípravkem Valsalva by také mohly zhoršit krvácení během porodu a zvýšit riziko hypoxie plodu. Rozhodnutí o porodu bylo také ovlivněno gestačním věkem; ve skutečnosti v případě předčasného těhotenství, kdy jsou podmínky matky a plodu dobré, se upřednostňuje konzervativní léčba, aby se předešlo možným rizikům spojeným s předčasným porodem.

Fetální anémie je známá příčina předporodní fetální tísně. Případová zpráva Braithwaite JM et al. prokázali, že rychle se rozvíjející těžká anémie matek v důsledku opakované ztráty krve neplacentárního původu, a to i při absenci hypotenze matky, může způsobit narušení plodu. Těžká epistaxe je potenciálně život ohrožující jak pro matku, tak pro plod.

Tento případ zdůrazňuje význam včasného odvolání na ucho, nos a krk (ORL), pokud epistaxe nereaguje na jednoduchá opatření.Obecně platí, že když nelze identifikovat nosní léze a poruchy srážlivosti, je plod považován za léčivý, což ukazuje, že hormonální změny během těhotenství mohou vést k významným změnám fyziologie nosu, přičemž estrogen způsobuje vaskulární ucpání, edém sliznice a rýmu, známou jako „ těhotenská rýma. “Těhotenství je navíc spojeno s významnou anatomickou a fyziologickou remodelací kardiovaskulárního systému. Počínaje 6. – 8. týdnem těhotenství a vrcholícím po 32. týdnu se objem krve matky zvyšuje o 40–50% nad netěhotné objemy. těhotenství řeší hypervolemii a hormonální změny; ve skutečnosti můžeme ve všech případech uvedených v tabulce 1 pozorovat po porodu krvácení z nosu.

Střet zájmů

Autoři prohlašují, že nemají žádné střety zájmů.