Nejprve víme, jak je tento lék srovnatelný s ostatními, u nichž je také známo, že způsobují „Stevens-Johnsonův syndrom“ a další závažné kožní reakce? Přímý Pokus o srovnání byl proveden pomocí německé databáze. Mockenhaupt Autoři jsou současní nebo bývalí zaměstnanci společnosti GSK, společnosti vyrábějící lamotrigin, takže tato čísla jsou stále poněkud podezřelá, dokud jiný zdroj tento druh analýzy nezopakuje. Zdá se mi však, že při kontrole design studie, která se velmi vážně pokoušela zachytit „skutečné“ sazby, nikoli příznivé pro GSK. Například vytvořili řadu předpokladů o mírách použití a poté zkontrolovali jejich počty, když byly vytvořeny různé předpoklady. Jak vidíte v následující tabulce, výsledky byly v obou směrech velmi podobné (pravý sloupec ukazuje míru upravenou s odlišným předpokladem o mírách nového předpisu):
„Sečteno a podtrženo“: míra závažné vyrážky se v této analýze pohybuje mezi 2 až 4 případy na 10 000 nových uživatelů lamotriginu (obvyklá uváděná míra výrobce je vyšší: 1 na 1 000). Výskyt u několika dalších běžně používaných antiseizurik je o něco nižší, kromě Dilantinu .
Jaké jsou příznaky špatné vyrážky?
Existují způsoby, jak identifikovat vyrážky, které s sebou nesou velké riziko (např. Stevens-Johnsonův syndrom, SJS; a toxická epidermální nekrolýza, TEN.) . Zní to děsivě už jen jeho pojmenování. Ale to je v pořádku, protože to je opravdu velmi děsivý stav pokožky.) Problém je v tom, že jednoduché vyrážky bez známek nebezpečí mohou být také riskantní, takže není snadné říci „ach, tato vyrážka je bezpečná “. A protože existuje velmi nízký výskyt závažných kožních reakcí, které mohou (zřídka) být i smrtelné, měla by vzbudit obavy jakákoli vyrážka, která se objeví, když osoba užívá lamotrigin.
Jaké jsou příznaky velkého rizika? Tady jsou verze, které jsem zatím slyšel:
- „Cokoli nad krkem“
- „Kolem nebo v ústech“
- „Soft tkáně (jako sliznice úst, nosu, očí – včetně membrány nad okem (spojivka), takže se počítá červené, bolavé oko) (nebo se počítá také konečník, také sliznice)
- „Cokoli na tváři“
Všechny tyto oblasti očividně popisují téměř stejné oblasti, ale nejpřesnější je verze „měkkých tkání“.
Tři strategie pro vyrážku
- Zastavte jakékoli vyrážky kdekoli.
- Nechte dermatologa navštívit pacienta do 24–48 hodin; držte dávky, dokud se nezobrazí.
- Zastavte všechny vyrážka nad krkem; u čehokoli jiného snižte dávku na předchozí úroveň a držte ji tam, dokud nezjistíte, zda vyrážka ustupuje (pokud ano, pokračujte znovu nahoru, ale pomaleji a / nebo po menších krocích; použijte Benadryl nebo lokální Caladryl pro kontrolu svědění, když čekáte).
Proč spěchat navštívit dermatologa? Zjevným důvodem je, že pokud existuje riziko, chcete okamžitě přestat. Za druhé, pokud je léčba zastavena na více než 3 dny (z jakéhokoli důvodu; některé zdroje uvádějí čtyři dny, několik říká 5), pacient musí začít znovu od samého začátku dávkovacích kroků. Pokud tedy lze pacientku vyhodnotit velmi rychle, může léčbu zastavit, získat od dermatologa „zelenou“ a pokračovat v léčbě stejnou dávkou.
Pokud nemáte dermatologa praktické, pak strategie č. 2 nemusí být praktická. Zůstává číslo 1 a č. 3. Číslo 3 bylo doporučeno na několika schůzkách, kterých jsem se zúčastnil, např. Dr. Lauren Marangell na schůzce Menninger Utah, zima 2002. Mluvila sebevědomě tohoto přístupu a od té doby jsem jej opakovaně používal (nyní do roku 2014 bez problémů, zhruba 50 takových příležitostí v té době). Existuje alespoň jeden článek, který uvádí, že tento přístup byl úspěšně použit. egHuang
Znovu proměnit po vyrážce
| Žádné opakování vyrážky | U těch, kteří měli vyrážku znovu … | Počáteční dávka | |
| P-Co drea et al | 16 z 19 (84%) (sledováno v průměru 4 roky) | Léčba byla zastavena u 3 pacientů. Dr. P-Codrea (osobní komunikace) uvádí, že nikdo neměl komplikace. | Úvodní dávka 5 mg denně po dobu 2 týdnů; v rizikovějších případech 5 mg každý druhý den |
| Tavernor et al | 6 z 8 (75%) | 1 z 2 byl „mírný“; další požadované snížení dávky, později bylo možné pokračovat bez vyrážky | (nehlášeno) |
| Besag et al | 7 ze 7 dětí (100%) (žádné nemělo závažné vyrážky) | nepoužitelné | 0.1 mg |
Existuje však novější recenze tohoto problému a dalších případů. Tento dokument mého spoluautora (Chris Aiken) ukazuje, že dokonce i někteří lidé, kteří měli nebezpečně vypadající vyrážky, byli znovu vyzkoušeni na lamotriginu a udělali dobře: nakonec se dostali k plné dávce, aniž by se vyrážka nebo kožní problém opakovaly. Zde je tento referenční článek. Přečtěte si pozorně: není to jen kazuistika. (celý text online)
Autoři ve skutečnosti používají systém pro hodnocení závažnosti předchozí kožní reakce a poté popisují, jak byli lidé restartováni, i když jejich reakce patřila k nejzávažnějším.
Obecně platí, že vyzkoušený přístup, který byl použit několika různými autory, je 2,5 mg kroky týdně. Vím, že to bude trvat dlouho, než se dostanu na 50 mg tímto způsobem (později jdou rychleji). Přesně dvacet týdnů: asi 5 měsíců. Ale pokud jste na tom udělali dobře, než narazil na kožní problém; nebo pokud jste vyzkoušeli nejrůznější věci a jste připraveni riskovat, pak byste alespoň chtěli vědět, že ostatní lidé úspěšně vyzkoušeli lamotrigin, že?
Nikdy nejezděte rychleji než 25 mg během prvních dvou týdnů
Zde je ještě jedna informace, která mi připadá v této otázce nesmírně důležitá. Pokud počáteční dávka 25 mg snižuje riziko vyrážky ve srovnání s počáteční dávkou 50 mg – a to je jasně prokázáno -, je riziko ještě nižší, pokud začnete s dávkou 12,5 mg? Níže uvedený graf ukazuje další způsob pohledu na stejný problém (modré pruhy ukazují dávku za den, týden; žluté pruhy jsou odhady, extrapolované z existujících údajů, zobrazené zeleně):
Přemýšlejte o tom: tento lék má extrémně málo vedlejších účinků a nezpůsobuje nárůst hmotnosti (na rozdíl od všech 3 hlavních alternativ: lithium; Depakote / valproát; Zyprexa / Seroquel / aripiprazol). Má také antidepresivní účinky, jako je lithium. Pro někoho to tedy může být skvělý lék. Proč riskovat „vyfouknutí“ tím, že se dávka zvýší o něco rychleji, a tím se zvýší riziko vzniku vyrážky a bude nutné zvážit úplné zastavení v tomto bodě? U většiny pacientů, kteří uvažují o lamotriginu, se u nich příznaky objevují už roky. dalších pár týdnů kvůli použití pomalého zvyšování dávky – a tedy nákupu trochu většího pojištění, které by mohli mít prospěch a zůstat na tomto léku – mi dává větší smysl. „manipulace s vyrážkou“ spočívá v pokusu se jí vyhnout.
Dermatologická opatření (nezměnila, ale…)
(revidováno 11/2020)
