abstrakt
Neuroleptický maligní syndrom (NMS) je klinicky charakterizovaný vzácný stav. svalovou rigiditou, hypertermií, autonomní nestabilitou a akutní změnou duševního stavu. NMS je nejčastěji spojována s užíváním vysoce účinných antipsychotik první generace; zapleteni jsou však i další neuroleptika. NMS může být fatální s odhadovanou mírou úmrtnosti až 20%. Pacienti trpící určitými závažnými komplikacemi, včetně selhání ledvin, byli spojováni s úmrtností až 50%, což zdůrazňuje potřebu včasného rozpoznání a léčby. Zde představujeme případ 54letého muže, který původně vykazoval příznaky podezřelé pro sepsi, ale u kterého se nakonec vyvinul klinický obraz shodný s NMS. Popíšeme diagnostický a léčebný proces vedoucí k remisi příznaků. Poté diskutujeme o našem rozhodnutí znovu zavést atypické antipsychotikum, kvetiapin. Tento případ ilustruje důležitost včasného rozpoznání známek a příznaků NMS a nutnost okamžitého zahájení léčby, aby se předešlo komplikacím, včetně smrti. Tento případ také zdůrazňuje rozhodnutí obnovit antipsychotickou farmakoterapii po odpovídajícím vyřešení NMS, což ukazuje, že je možné ji provést tak bezpečně, pokud je zahájena v nízkých dávkách spolu s intenzivním sledováním pacienta.
1. Úvod
NMS je vzácný stav klinicky charakterizovaný svalovou rigiditou, hypertermií, autonomní nestabilitou a změnou akutního duševního stavu s aktuální mírou výskytu v rozmezí 0,01 až 0,02%. NMS je nejčastěji spojován s užíváním neuroleptických léků, jako jsou antipsychotika. Typicky jsou vysoce účinná antipsychotika první generace jako trifluoperazin a haloperidol často spojována s NMS ve srovnání s antipsychotiky druhé generace. Míra úmrtnosti sekundární k NMS se lišila, ale nedávné odhady je uvádějí na 10%. Závažnost nemoci a komplikace, jako je selhání ledvin, předpovídají vyšší úmrtnost. Opakovaná výzva s atypickými agenty byla provedena v minulosti; existují však vzácné záznamy o opětovném podávání kvetiapinu. Z mála případů s opětovným podáváním kvetiapinu po NMS jsou výsledky protichůdné. Zde diskutujeme případ NMS, jeho léčby a následného úspěšného opětovného nasazení s atypickým agentem kvetiapinem.
2. Prezentace případu
54letý bělošský muž s anamnézou hlubokého mentálního postižení, schizofrenie, posttraumatické stresové poruchy, Parkinsonovy choroby, gastroezofageální refluxní choroby a záchvatové poruchy původně předložený pohotovostnímu oddělení (ED ) ze zařízení podporovaného bydlení s horečkou, tachykardií, nevolností a zvracením trvající tři dny. Pacientovi byla diagnostikována sepse neznámého původu a byla přijata do nemocnice k dalšímu zpracování a léčbě. Při přijetí vitální ukazovaly následující: teplota 102,5 F, pulz 123 tepů za minutu, dechová frekvence 40 dechů za minutu, saturace kyslíkem 96% na vzduchu v místnosti a krevní tlak 154/84 mm / Hg. Při zobrazování rentgen hrudníku neprokázal žádné akutní kardiopulmonální onemocnění. Elektrokardiogram ukázal sinusovou tachykardii s možným zvětšením pravé síně a hypertrofií komory. Laboratorní studie ukázaly, že pacient neměl leukocytózu; nicméně segmentovaný neutrofil byl 92,8% a absolutní počet neutrofilů byl 9,19 k / cmm. Hemoglobin se snížil o 12,8% a hematokrit o 38,0%. Síňový krevní plyn byl pozoruhodný. Sepse kyseliny mléčné byla zpočátku 1,96 mmol / l a později se zvýšila na 2,63 mmol / l. Prokalcitonin byl 0,32 ng / ml. Metabolický panel ukázal, že sodík byl 149, chlorid 114, BUN 37 mg / dL, AST 136, ALT 43. Analýza moči ukázala stopovou krev pravděpodobně sekundární při katetrizaci a ketony v moči 40 mg / dL. Kultura moči byla negativní po 48 hodinách. Krevní kultury po přijetí byly negativní po pěti dnech. Chřipková obrazovka byla negativní. Virová PCR byla negativní. Fyzikální vyšetření při přijetí ukázalo, že pacient byl ve střední tísni, diaforetický, agitovaný, tachykardický a tachypneický. Pacientovi byla zahájena antibiotická léčba vankomycinem, levofloxacinem a piperacilinem / tazobaktamem pro sepse neznámého původu a byla mu podána tekutinová resuscitace. Domácí léky zahrnovaly následující: paliperidon 3 mg denně, haloperidol 2,5 mg dvakrát denně podle potřeby, citalopram 40 mg denně, karbidopa / levodopa 25–100 mg třikrát denně a karbamazepin ER 200 mg dvakrát denně.
2. den v nemocnici U pacienta se vyvinula zvýšená svalová ztuhlost, třes, hypoxémie s nasycením kyslíkem v 70. letech na vzduchu v místnosti, zvýšení teploty (102,9 F), tachypnoe (maximální respirační frekvence 45) a zhoršení tachykardie (maximální srdeční frekvence 130). Opakované laboratoře odhalily leukocytózu s počtem bílých buněk 11.9 k / cmm a počet neutrofilů 89,6 k / cmm. U pacienta se také vyvinula akutní renální nedostatečnost s BUN a kreatininem 52 mg / dL, respektive 1,53 mg / dL. Kyselina mléčná se dále zvýšila na 4,3 mmol / l. Celková kreatinkináza byla 2249 u / l.
Pacient byl převezen na jednotku intenzivní péče (ICU), intubován a ventilován kvůli ochraně dýchacích cest. Pečlivé přezkoumání lékařských záznamů z jeho zařízení pro asistované bydlení ukázalo, že pacient dostal intramuskulární injekce 2,5 mg haloperidolu sedmkrát za předchozí tři týdny, aby mu pomohl při chování. Poslední dávka byla podána v den přijetí. Ve stejném časovém období se také ukázalo, že pacient odmítal mnoho ze svých plánovaných léků, aby zahrnoval karbidopu / levodopu. Historie pacienta, vyšetření a laboratorní nálezy silně naznačovaly diagnózu NMS a podle toho byla zahájena léčba. Byla podána jednorázová dávka dantrolenu 125 mg IV. Pacient dále obdržel podpůrná opatření péče, včetně aplikace chladicí přikrývky a infuze chlazeného normálního fyziologického roztoku poskytovaného pro hyperpyrexii. Intravenózní vekuronium bylo zahájeno kvůli silné svalové rigiditě. Všichni psychotropní látky byli zadrženi.
Neurologie doporučila videoelektroencefalografii (VEEG) kvůli pacientově anamnéze záchvatů. VEEG nevykazoval žádnou epileptiformní aktivitu a mírnou nespecifickou encefalopatii. Neurologie doporučila obnovení karbidopy / levodopy 37,5 – 150 mg třikrát denně a karbamazepinu 200 mg dvakrát denně s titrací na konečnou dávku 500 mg dvakrát denně s cílovou hladinou karbamazepinu 10–12. Po celou dobu pobytu na jednotce intenzivní péče klesla celková hladina CK u pacienta směrem dolů a snížila se z 2249 u / l na 535 u / l. BUN a kreatinin klesly na 23 mg / dL a 0,85 mg / dL.
Jak se stav pacienta zlepšoval, byl extubován a převezen na jednotku všeobecného lékařství. Po obnovení karbidopy / levodopy se však neléčené psychotické příznaky u pacienta zhoršily a zahrnovaly audiovizuální halucinace a bludnou paranoiu. Byl také občas rozrušený a nespal dobře. Doporučení ohledně léčby psychózy v prostředí řešení NMS byla konzultována s psychiatrií. K léčbě agitovanosti byly doporučeny karbamazepin a lorazepam a trazodon 100 mg před spaním byl zahájen pro spánek. Psychotické příznaky a agitovanost přetrvávaly navzdory tomu, že byl užíván lorazepam v dávce 2 mg třikrát denně, stejně jako v terapeutické dávce karbamazepinu. Bylo rozhodnuto zahájit léčbu nízkou dávkou kvetiapinu v dávce 12,5 mg před spaním a titrovat až na 12,5 mg dvakrát denně po čtyřech dnech, poté se psychóza pacienta snížila. Pacient byl po celou dobu pečlivě sledován z hlediska recidivy symptomů NMS. Kvetiapin byl dobře snášen a pacient vykazoval zlepšení psychózy, agitovanosti, spánku a chuti k jídlu. Po X dnech se pacient vrátil ke své základní mentaci a byl úspěšně propuštěn zpět do svého zařízení asistovaného bydlení.
3. Diskuse
Tento případ ilustruje mnoho složitostí diagnostiky a řízení NMS. Diagnosticky může být NMS obtížné rozpoznat bez vysokého indexu klinického podezření. Toto onemocnění je často mylně považováno za infekční stav, jako je sepse, nebo za podobné poruchy autonomní regulace, včetně serotoninového syndromu nebo maligní katatonie. Neexistují všeobecně dohodnutá kritéria pro diagnostiku NMS kvůli různým klinickým projevům. Předpokládá se však, že hlavní symptomatologii nemoci tvoří tetrada změněného duševního stavu, hypertermie, svalové rigidity a autonomní nestability (tabulka 1). Tyto příznaky spolu se známou expozicí neuroleptikům by měly vzbuzovat podezření na léčbu lékařů.
Náš případ dále ilustruje důležitost včasného rozpoznání NMS a nutnost okamžitého zahájení léčby, aby se předešlo závažným komplikacím, jako je multistátní orgánové selhání, které může následně vést k úmrtí.
V našem případě se u pacienta vyskytly všechny čtyři hlavní příznaky. Měl pozitivní expozici ve formě plánovaného paliperidonu, antipsychotika druhé generace, stejně jako haloperidolu, vysoce účinného antipsychotika první generace. Odmítnutí našich léků pacienty během týdnů před přijetím dále vedlo k náhlému vysazení jeho karbidopy / levodopy, agonisty dopaminu. Náhlá redukce nebo zastavení dopaminergního činidla je jádrem vývoje NMS. Bylo několik zpráv, ve kterých vysazení karbidopy / levodopy vyvolalo NMS nebo stav podobný NMS. V případě našeho pacienta hrály při vzniku jeho příznaků pravděpodobně roli oba faktory.
Nakonec může být náročné rozhodnutí, kdy nebo zda pokračovat v antipsychotické léčbě pacientů s NMS. Odhadované riziko recidivy je přibližně 30%.Vzhledem k riziku recidivy a související míře úmrtnosti NMS musí lékař a pacient pečlivě zvážit potenciální rizika léčby oproti rizikům špatně kontrolované psychiatrické nemoci. Antipsychotika lze nicméně bezpečně znovu zahájit po odpovídajícím vyřešení symptomů NMS. Existují určité důkazy, které naznačují, že antipsychotika druhé generace mohou představovat nižší riziko, zejména pokud jsou zahájena v nízkých dávkách, postupně titrována a spojena s intenzivním monitorováním pacientů. Nejsou však zcela protektivní, protože v literatuře sekundární k léčbě kvetiapinem a jinými antipsychotiky druhé generace existují případy NMS.
Jak již bylo uvedeno, literatura o opětovném podávání kvetiapinu po NMS je v rozporu. Hatch a kol. v jejich případě neúspěšně znovu oslovili pacienta, u kterého se vyvinuly příznaky NMS sekundárně po typické antipsychotické léčbě (haloperidol a chlorpromazin). Po vyřešení symptomů NMS u jejich pacientů byla zavedena dávka kvetiapinu 25 mg dvakrát denně, což vedlo k opětovnému výskytu NMS. Naopak Tripathi a kol. v jejich případě měl pacient s diagnózou NMS užívající olanzapin 20 mg denně. Olanzapin byl vysazen a byl zahájen podávání kvetiapinu, který byl titrován až na 500 mg denně po dobu 3 týdnů po úplném vyřešení NMS bez relapsu příznaků.
Náš případ ilustruje úspěšné znovuzavedení tolik potřebné antipsychotické léčby po ústupu symptomů NMS. Kvetiapin byl zaveden opatrně v nízké dávce (12,5 mg) a pomalu titrován do příznivé symptomové odpovědi. Pacient byl během hospitalizace denně vyšetřován a vyšetřován na výskyt recidivy symptomů NMS. Pokud jde o hodnocení rizik, závažnost neléčených příznaků způsobovala rozrušenou agresi a zasahovala do jeho lékařské péče. Po diskusi o možných rizicích a výhodách s jeho lékařským rozhodovacím orgánem jsme byli schopni zahájit léčbu, která naštěstí vyústila v pozitivní výsledek.
4. Závěr
Tento případ zdůrazňuje význam včasného rozpoznání a léčby NMS. Náš případ navíc přispívá k literatuře podporující úspěšné znovuzavedení antipsychotické terapie. Náš pacient konkrétně úspěšně snášel kvetiapin v nízké dávce po vyřešení NMS za pečlivého sledování.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti se zveřejněním této publikace neexistují žádné střety zájmů. papír.
