Upozornění: Společnost Complex Child nedodává plenky ani neplácí pleny vašeho dítěte. Účelem tohoto článku je poskytnout vám informace o tom, jak získat plenky pomocí vašeho stávajícího pojištění nebo pojištění Medicaid.

Jeden z největších denních výdajů, s nimiž se mnoho rodin potýká je pravděpodobně ta, na kterou byste nemysleli: plenky. Na rozdíl od průměrného typicky se vyvíjejícího dítěte vyžadují děti se zdravotním problémem nebo jinými speciálními potřebami po celý život plenky a jiné produkty pro inkontinenci.

Plenky mohou rodiny stát 120 $ nebo více měsíčně a utěrky, jednorázové podložky ( chux) a další produkty pro inkontinenci mohou podstatně zvýšit náklady. Většina – ale ne všechny – děti se soukromým pojištěním nedostávají krytí plenek. Všechny děti zapsané do programů Medicaid v každém státě mají nárok na pokrytí plenkami. Mnoho států bohužel dětem ztížilo příjem této dávky, i když na ni jasně mají nárok.

Medicaid, EPSDT a plenky

Všechny děti v programech Medicaid jsou hrazeny ustanovením nazvaným EPSDT, což je zkratka pro časný a pravidelný screening, diagnostiku a léčbu. Toto ustanovení lze v zásadě považovat za balíček služeb, které musí každý stát plán Medicaid nabízet všem dětem od narození do věku 21 let. Tento program byl zahájen v roce 1967 a měl zajistit, aby děti dostaly odpovídající diagnózu a léčbu svého stavu co nejdříve jak je to možné, aby se zabránilo dlouhodobým zdravotním následkům.

Podle pokynů zákona o Medicaidech musí EPSDT poskytnout odpovídající lékařsky nezbytnou léčbu, jakmile lékař diagnostikuje dítě s určitým onemocněním. Součástí lékařsky nezbytné léčby je „domácí zdravotní péče“ poskytovaná ke zlepšení stavu dítěte. Toto ustanovení bylo z velké části vykládáno v tom smyslu, že pro léčbu diagnostikovaného stavu musí být dítěti poskytnuto jakékoli lékařské vybavení a vybavení, a hlava 42 CFR oddíl 440.70, zákoník USA zabývající se veřejným zdravím, objasnil, že se tím rozumí zdravotnický materiál, vybavení a přístroje. Předchozí soudní proces rovněž objasnil, že pojem „zdravotnický materiál“ zahrnuje produkty pro inkontinenci.1 Pokud má tedy dítě diagnostikovaný stav inkontinence střev nebo močového měchýře, EPSDT je povinen pokrýt vhodnou léčbu domácí zdravotní péče pro tento stav, která obvykle zahrnuje pleny nebo jiné produkty pro inkontinenci.

Po mnoho let mnoho států neposkytovalo pokrytí plenkami prostřednictvím Medicaid . V roce 2009 byla podána žaloba proti státu Florida jménem Sharret Smithové, teenagerky s dětskou mozkovou obrnou, která byla inkontinentní. Státní příručka Medicaid pro Floridu konkrétně vylučovala pokrytí plenek a tento soudní proces tvrdil, že vyloučení plenek porušilo EPSDT pro děti do 21 let. 27. ledna 2010 byl případ rozhodnut soudcem okresního soudu Spojených států ve prospěch dítěte a Florida byla pověřena poskytovat plenky dětem s diagnostikovanou inkontinencí.

Ačkoli se tento soudní spor týká pouze Floridy, většina států toto rozhodnutí vzala na vědomí a také poskytuje plenky.

Kdo Může získat plenky a jak je získat

EPSDT uvádí, že platba bude provedena pouze za léčbu diagnostikovaného zdravotního stavu, takže pleny lze předepisovat pouze dětem, které zůstávají na inkontinentní úrovni nad obvyklý věk nočního cvičení. Většina států začíná pokrývat plenky ve věku tří nebo čtyř let. Několik států nezačne pokrývat až do věku pěti let a některé pokryjí plenky před dosažením věku tří let s lékařskou diagnózou.

Proces získávání plenek obvykle vyžaduje několik složek:

• Od lékaře svého dítěte si vyžádejte podrobný předpis nebo lékařskou nezbytnost, která může zahrnovat hlavní diagnózu vašeho dítěte, diagnózu inkontinence, odhadovanou dobu trvání onemocnění a množství potřebného materiálu za měsíc.
• Získejte předchozí souhlas s položkami od společnosti Medicaid (ve většině států).
• Požádejte o schválení dodavatele domácího zdraví nebo lékárnu.

Některé státy zefektivnili proces tím, že spolupracovali pouze s jedním nebo dvěma prodejci domácího zdraví. V těchto státech často musíte zavolat prodejci a požádat o plenky. Prodejce získá lékařský předpis a souhlas Medicaid.

Státy se liší v tom, co bude pokrývat. Většina bude pokrývat pouze generické značkové nebo dětské pleny. Některé budou pokrývat přítahy, jiné nikoli. Většina pokrývá jednorázové podložky (chux), ale pouze některé krycí utěrky.Navzdory oficiálním pokynům v každém státě je často možné získat další předměty, jako jsou například mikrovlny, osušky nebo utěrky, pokud k nim lékař napíše dopis o lékařské nezbytnosti s uvedením toho, jak zlepšují konkrétní stav.

Když váš stát popírá pokrytí

Některé státy, včetně Gruzie a několika dalších, se zdráhají plenky dodávat. V některých případech je to jen proto, že místní úřady nevědí o státních zásadách a mohou rodinám poskytnout nesprávné informace. V jiných státech mají soukromé organizace spravované péčí provozující programy Medicaid své vlastní předpisy a mohou se pokusit popřít výhody, které je stát povinen pokrýt. V obou případech jsou pleny pokrytou službou a odvolání na váš stát by mělo problém vyřešit.

Chcete-li zahájit proces, jednoduše požádejte svého lékaře, aby odeslal dopis se žádostí o schválení plenek vašemu státu nebo místnímu Medicaid kancelář. V tomto dopise by měl váš lékař uvést následující prohlášení spolu s informacemi o diagnóze vašeho dítěte, inkontinenci a dalších standardních informacích:

Děti mladší 21 let musí přijímat federálně nařízené dávky EPSDT, které zahrnují lékařsky nezbytnou léčbu diagnostikovaného stavu, jako je inkontinence. Lékařsky nezbytná léčba zahrnuje domácí zdravotní péči, konkrétně zdravotnický materiál, vybavení a spotřební materiál, jak je uvedeno v oddíle 440.70 CFR 42.

Pokud váš stát nadále odepírá plenky, možná byste se měli obrátit na Ochranu a advokacii vašeho státu. kancelář, připomenout jim EPSDT a výše zmíněnou žalobu na Floridu a požádat o pomoc při řešení vašeho problému. Oficiální seznam těchto organizací je k dispozici online na Ministerstvu zdravotnictví a sociálních služeb USA.

Všechny státy jsou rovněž povinny mít informační středisko pro zdraví mezi rodinami, které vám může pomoci. Seznam těchto organizací je k dispozici na webu Family Voices.

V některých případech mají rodiny potíže se získáním informací o tom, jaké společnosti jsou schválenými prodejci pro pokrytí plen ve svém státě. V takovém případě kontaktujte správce případů vašeho dítěte (je-li k dispozici) nebo váš státní úřad Medicaid, kde získáte další informace. Může být také užitečné kontaktovat jinou místní rodinu nebo organizaci prosazující postižení a získat tyto informace.

Soukromé pojištění

Plány soukromého pojištění nemusí nabízet komplexní výhody a většina ne zakrýt pleny nebo jiné zásoby pro inkontinenci. Přesto stojí za to zkusit využít prodejce, který se pokusí vyúčtovat vaše soukromé pojištění, protože vás možná překvapí, když zjistíte, že dodávky jsou schváleny. Jedna z rodiček měla zkušenost s tím, že její soukromé pojištění zaslalo dopis o odmítnutí s uvedením, že pojistka se nevztahuje na dodávky inkontinence; ale když byla pojišťovně účtována za dodávky podle standardních kódů lékařských dodávek, byly tyto položky kryty a zaplaceny.

Morálka příběhu

Plenky jsou hrazeny pro každé dítě s diagnostikovanou inkontinencí, která překročila věk nočního výcviku, pokud má dítě Medicaid. Plány soukromého pojištění se liší a mohou, ale nemusí pokrýt plenky. Doufejme, že tyto informace pomohou rodinám získat pokrytí plenkami a každý měsíc ušetřit trochu peněz!