Chris Mallac vysvětluje relevantní anatomie a biomechanika komplexu deltového vazu, mechanismy poranění a to, jak lze úspěšně postupovat u jednoduchých poranění, která nevyžadují chirurgický zákrok.

Akční obrázky prostřednictvím agentury Reuters / Darren Staple Livepic

Poranění deltového vazu jsou neobvyklým vazivovým podvrtnutím kotníku. Mechanismus zranění nastává v důsledku nucené everse v kombinaci s vnější rotací. Obvykle se vyskytují u fotbalistů (všechny typy), sportovců na kurtech (nohejbal, basketbal, házená), bojových sportů, jako je brazilský JuJitSu, a také u terénních běžců, jako jsou běžci na běžkách. Známky a příznaky jsou obvykle přímé; mnoho z těchto typů poranění je však také spojeno se syndesmózními poraněními a zlomeninami kotníku. Léčba poranění deltového vazu je podobná laterálnímu vymknutí kotníku, rehabilitační období je však často zdlouhavé.

Anatomie a biomechanika

Hrubá anatomie mediálního kloubu kotníku a související ligamentózní struktury byly variabilně definovány několika autory (1-11). Některé zmatky existují kvůli deltovému vazu, který je komplexním vícefascikulárním vazem s hlubokými intraartikulárními a povrchovými mimokloubními vlákny. Komplexní popis mediálního kotníku zahrnuje následující (viz obrázek 1):

• Mediální malleolus má dva colliculi, které jsou rozděleny drážkou.
• Zadní šlacha tibialis (PTT) a flexor digitorum longus (FDL) procházejí pozadu za těmito colliculi.
• Tibiální připojení deltového vazu je jak k colliculi, tak k intercollikulární drážce.
• Distálně, mnoho vláken prolistujte směrem ven a vložte do pupečníku, talu, patní kosti a pružného vazu. Jeho úzké proximální připojení a široké distální připojení dává vazu trojúhelníkový nebo deltový tvar – odtud jeho název.
• Superficiální vlákna pocházejí z předního colliculus a protínají dva klouby (tibiotalar a talocalcaneal).
• Hluboká vlákna pocházejí z drážky mezi a na zadním colliculus a pouze přemosťují tibiotalární kloub.
• Pouzdro šlachy zadního tibiálního svalu pokrývá zadní a střední část deltového vazu – v podstatě stejným způsobem, jako je obal peroneální šlachy spojován s kalkaneofibulárním vazem na boční straně.
• Historicky popsali další autoři tři až šest různých anatomických rozdělení (2,3,6-9 , 12).

Obrázek 1: Hrubá anatomie mediálního kloubu kotníku

Nejčastěji přijímaným popisem deltového vazu je ten, který původně navrhli Milner a Soames (4) a kteří popisují šest různých částí deltový vaz jako (3-7,10):

1. Tibionavikulární (TNL) – povrchní. To je někdy považováno za zesílenou část kapsle předního kotníku a ne za výrazné vazivo (3). Toto vazivo nemusí být vždy viditelné na MRI skenu (10).
2. Tibiospring (TSL) – povrchní.
3. Tibiocalcaneal (TCL) – povrchní. Toto je tlusté vazivo.
4. Superficial posterior (sPTTL) – povrchní. Může chybět.
5. Deep posterior (dPTTL) – hluboký. Jedná se o poměrně silné a výrazné vazivo (7).
6. Přední tibiotalar (ATTL) – hluboký. Může někdy chybět (10).

Funkce deltového vazu

Primární funkce deltového vazu jsou následující (13-15):

• Poskytnout mediální stabilitu tibiotalárnímu kloubu poskytnutím pevné fixace mezi holenní a talusovou kostí.
• Aby se zabránilo posunu talu do polohy valgus, nebo aby se pohyboval anterolaterálně nebo aby se externě otáčel .
• Přenášet sílu mezi holenní a tarzovou kostí.
• Široká inzerce povrchového deltového vazu na pružinovém vazu hraje také klíčovou roli ve stabilizační funkci mediálních vazů.
• Povrchové vrstvy deltového vazu omezují zejména únos talaru, zatímco hluboké vrstvy omezují vnější rotaci (2).
• Pro posílení talusu posunujícího se o více než 2 mm laterálně, dokonce pokud nejsou boční struktury na svém místě (2,16–18).
• ATTL společně s předním talofibulárním vazem (ATFL) na boční straně se považuje za omezující dopředu překlad talu (18).
• Zadní tibiotalární vaz (PTTL) omezuje vnitřní rotaci talu pouze pomocí jeho hlubokých vláken (19).
• Tento pružný vazový komplex medializuje hlavu talaru a stabilizuje celý talokalcaneonavikulární kloub.

Následující body jsou také relevantní pro funkci:

• Hluboké i povrchové vrstvy jsou stejně účinné při omezování pronace talu. Proto jsou hlavními příčinami izolovaných lézí deltového vazu pronace nebo vnější rotační pohyby zadní nohy.
• Sekvenční řezání povrchového vazu má stále za následek stabilitu kotníku, avšak při hlubokých vláknech se vyvine hrubá nestabilita kotníku. jsou chirurgicky řezané (18).
• Hluboký PTTL se jeví jako nejsilnější vaz, následovaný TSL.
• TCL a TNL jsou slabší než TSL (18).
• Existuje prokládání TSL a TNL.

Poranění patologie

Poranění deltového vazu jsou poměrně neobvyklá. Odhaduje se, že izolované poranění tvoří asi 3–4% všech poranění vazu kotníku (20). Těžká deltoidní podvrtnutí jsou často spojena s fibulárními nebo laterálními malleolárními zlomeninami a jinými zraněními. Velké slzy a praskliny postihující obě vrstvy jsou téměř vždy spojeny s jinými poraněními, jako jsou podvrtnutí vysokého kotníku, laterální malleolární zlomeniny, laterální podvrtnutí nebo vysoké fibulární zlomeniny. Mohou být také poraněni tibialis posterior, flexor hallucis longus a safenózní nervy.

Vzhledem k tomu, že deltový vaz je důležitou mediální strukturou, která hraje roli v prevenci evoluce kotníku a určitého stupně vnější rotace nohy, zdá se, že poloha chodidla hraje roli při úrazech během vyvrtávání. Předpokládá se, že poškození deltového vazu je výsledkem vnější rotační síly na nohu, když je noha navždy.

Je zajímavé, že jedna kadaverická studie ukázala, že vnější rotace může být klíčovým pohybem, který poškozuje deltoid vaz. Bylo zjištěno, že síla vnější rotace v neutrální (ne obrácené) noze s kotníkem v dorziflexi měla větší pravděpodobnost poranění deltového vazu. Podobná síla pravděpodobně poškodí syndesmózu v obrácené noze (21). Kromě toho může být deltový vaz také zraněn spolu s postranními vazy kotníku v klasických mechanismech podvrtnutí kotníku.

Mezi další pozoruhodné studie patologie poranění patří následující:

1. Schäfer a Hintermann (1996) zjistili, že během artroskopie předního kotníku u 110 pacientů s chronickou nestabilitou kotníkového kloubu byly nalezeny doprovodné léze deltového vazu u 23 kotníků (22).
2. V retrospektivním přehledu 47 kotníky s chronickou boční nestabilitou kotníku a bez mediální bolesti kotníku, poranění deltového vazu byla pozorována u 72% všech kotníků. Povrchové poranění deltového svalu bylo pozorováno u jedenácti kotníků, čtyři kotníky měly hluboké poranění deltového svalu a 20 kotníků mělo obě složky deltového vazu poraněné (23).
3. V podskupině pacientů se známkou laterálního vazu pomocí MRI poranění, výskyt poranění deltového svalu byl 35% (24).
4. Hinterman a kol. (2002) provedli artroskopické hodnocení 148 chronicky nestabilních kotníků a zjistili, že výskyt poranění deltového svalu je asi 40%. Všichni tito pacienti měli poškození komplexu laterálního vazu (25). Asi jedna třetina těchto pacientů uvedla příznaky mediálního aspektu nohy nebo kotníku.

Známky a příznaky

Diagnóza poranění mediálního vazu kotníku je založena na typický mechanismus poranění a konkrétní klinické nálezy. Mezi klíčové body, které by lékaři měli vzít v úvahu, patří:

• Pacienti s akutním poraněním deltového vazu si obvykle stěžují na bolest v anteromediální části kotníku.
• A charakteristickým znakem v diagnostice je citlivost ve středním žlabu kotníkového kloubu (13).
• Pacienti mají obvykle anamnézu traumatu everse-pronation nebo traumatu supination-external-rotation.
• Klinicky se může u pacienta projevit plochá noha, vystupující mediální malleolus, výrazný valgus zadní nohy a pronace postižené nohy.
• Je přítomna ekchymóza a citlivost podél deltového vazu.
• Na rozdíl od pacientů s dysfunkcí tibialis posterior šlachy bude pacient schopen aktivně korigovat deformitu zadní nohy valgus a provádět jediný vzestup paty.
• U pacientů s chronickou nestabilitou mediálního vazu je přesný diagnóza může být náročnější. Tito pacienti obvykle uvádějí mediální „ustupování“, zejména při chůzi z kopce nebo po schodech. Chronické verze se projeví anteromediálním opakujícím se otokem a bolestivou citlivostí. U pacientů se také rozvine chronická rotační nestabilita se zvyšující se valgusovou nesprávností a následnou bolestí v laterálním aspektu kotníkového kloubu.
• Test přední zásuvky a test talaru mohou být pozitivní.
• Bolest se reprodukuje při pasivním testování do vnější rotace a everse.

Radiografie a poranění deltového vazu

K vyloučení zlomenin po akutním traumatu se používají standardní rentgenové snímky.Při chronické mediální nestabilitě kotníku se provádějí standardní rentgenové snímky s hmotností, které hodnotí segmentové deformity ve všech třech rovinách. K zobrazení zarovnání zadní části chodidla se obvykle používá pohled Saltzmann.

MRI může pomoci identifikovat oslabení nebo avulzi mediálního malleolu, osteochondrální léze, poškození pružného vazu a tibialis posterior / flexor hallucis longus / flexor šlachy digitorum longus.

Ukázalo se však, že MRI je v porovnání s artroskopickým hodnocením méně spolehlivá při detekci ligamentózních deficitů (26). Kromě toho se ukázalo, že MRI je neužitečné pro určení, zda je nutná operativní nebo konzervativní léčba běžných zlomenin kotníku typu SER (13).

V případě chronické mediální nestability kotníku existují různé klasifikační systémy založené na klinickém hodnocení, artroskopickém hodnocení nebo intraoperačních chirurgických nálezech. Je nad rámec tohoto článku poskytnout podrobnou diskusi o chronické mediální nestabilitě kotníku. Zainteresovaný čtenář je zaměřen na odkazy 1, 13 a 22 na konci tohoto článku.

Léčba

Léčba deltových výronů závisí do značné míry na tom, zda existuje částečná trhlina (obvykle zahrnující pouze povrchovou část vazu), úplnou slzu (která zahrnuje hlubokou část vedoucí k nestabilitě) nebo zda nedochází k souběžným zraněním. Těžká poranění deltového vazu jsou nejčastěji spojena s frakturou holenní a / nebo lýtkové kosti.

Protože to bude vyžadovat chirurgický zákrok, často může být deltový vaz opraven současně. Proto tyto závažné typy poranění deltového svalu nebudou diskutovány. Dále je třeba zvážit chirurgickou rekonstrukci u kombinovaných poranění deltového vazu a pružného vazu, s postižením zadní šlachy tibialis nebo bez ní. Izolované deltoidní výrony bez zlomenin jsou vzácné, a proto existuje jen málo výzkumných důkazů, které by vedly vedení. U deltoidních podvrtnutí, která zahrnují pouze povrchovou část a která jsou rotačně stabilní, se předpokládá dobrá prognóza a lze je léčit neoperativně.

Okamžitá léčba

1. Imobilizujte pomocí boot a vyhnout se plné hmotnosti ložiska po dobu prvních 5-7 dnů. Pokud je dotek nebo částečné nesení váhy bolestivé, bude pacient potřebovat berle.
2. Kotník si namočte do kbelíku na led s takovým množstvím dorziflexe, jak je to pohodlné. Lze to provést v prvních několika dnech po 20 minutách každých několik hodin.
3. Mezi relacemi námrazy komprimujte a zvedněte kotník.
4. V prvních čtyřech dnech žádná NSAID.

Pokud jde o optimální předčasné načtení, zvažte následující:

1. Cvičení Light Theraband lze použít k posílení do inverze a vnitřní rotace počínaje neutrální nohou pozice. Je třeba se vyhnout úplné everse a vnějším rotačním pohybům.
2. Pokud to pacient snáší, může být také schopen provést zvedání lýtka s dvojitou nohou počínaje mírnou plantární flexí. V plantarflexi se mediální svalový komplex kotníku smrští, aby vytvořil oblouk a obrátil kalkaneus. V této poloze bude deltový vaz chráněn před jakýmkoli namáháním v tahu.
3. Pokud je to možné, lze provést hlubokou vodu s páskem kotníku (pro ochranu everse a vnější rotační síly – viz níže).
4. Když je bota odstraněna a klient může pohodlně mobilizovat bez bolesti, může začít běh na běžeckém pásu Alter-G (viz obrázek 2) při 60% tělesné hmotnosti, s podlepením chodidla a kotníku, aby se zabránilo pronaci a everse . Tento běh Alter G je třeba provádět jako intervaly – například 30 sekund zapnuto a 30 sekund odpočinek. Rychlost lze zvolit na základě pohodlí. Úroveň tělesné hmotnosti lze postupně zvyšovat z jedné relace na druhou. Aby bylo možné adekvátní zotavení mezi relacemi, běh Alter G by neměl být prováděn denně, ale každý druhý den.
5. Jakmile sportovec dosáhne 90% tělesné hmotnosti, může být spuštěn pozemní běh. Pokud je Alter G běžecký pás nedostupný, může sportovec postupovat fázemi běhu vody nebo běhu pod vodou. Pokud není k dispozici alterace G a běh v bazénu, bylo by bezpečné mít sportovce bez bolesti mobilizujícího při chůzi po dobu jednoho týdne před zahájením pozemního běhu.

Pro sportovce s těžšími obtížemi izolované deltoidní podvrtnutí (zejména hluboká vlákna), časný stres návratem příliš brzy může vést k hojení vazů v natažené poloze, což přispívá k nestabilitě. V tomto případě může být klient imobilizován v botě po dobu čtyř týdnů, poté může po dobu dvou týdnů před návratem do běhu provádět pohodlnou chůzi. Návrat na lehký trénink by měl být odložen na přibližně 6-8 týdnů. To platí zejména u pacientů, u nichž došlo také ke zranění pružného vazu.

Obrázek 2: Běžecký pás Alter-G

Zpět ke sportu

Sportovec se může vrátit ke sportu, pokud splnil následující výstupní kritéria:

1. Mediální otok kotníku je kontrolován a po načtení se nezvyšuje.
2. Sportovec dokončil 2–3 úplná tréninková cvičení podobná zápasu s vysokorychlostními měřiči rychlosti, celkovým objemem a snahou o zrychlení / zpomalení s tvrdými změnami směru.
3. Dosáhne 90% nebo více při testu crossoveru.

/ ol>

Klíčové body návratu k běžícímu programu

1. Vždy si nechejte sportovce podlepit, aby chránil kotník před nadměrnými pronačními a eversními silami. Níže je obrázek kombinace antin Pronační pásky („Low Dye“) a antieverské pásky.

Nízkobarevná technika ukazující antin Pronační pásku kolem oblouku



Nízkobarevná technika – dokončení



Anti-inverzní páska navrstvená na techniku nízkého barvení



1. Poranění nízkého stupně jako protože povrchová poranění deltového svalu nebo menší poranění hlubokého deltového vazu by byla obvykle chráněna po určitou dobu v botě (diskutováno výše) a poté buď postupovala změnou G nebo spuštěním bazénu před pozemním spuštěním. Na základě tohoto doporučení by měl být pozemní provoz zahájen nejdříve kolem 10–14 dnů po úrazu. Vážnější zranění by začala běžet šest týdnů po poranění.
2. Obvyklý postup by byl;
   1. Rovný běh, který během několika sezení dosáhl 75% plné rychlosti.
   2. Fartlek a intervalový běh pro kondici, s postupným nárůstem objemu (rychlost omezena na 75%).
   3. Začněte jemné běhy „S“, boční náhodné pohyby a krokové pohyby. Postupují pomalu a pohodlně, takže také dosahují 75% intenzity. Toto bude souběžně provedeno s písmenem (b) výše.
   4. Budujte rychlostní úsilí na 100% se zrychlením a zpomalením vzdáleností postupně zkrácených během několika relací – např. (V metrech): 30/20/30 → 20 / 20/20 → 10/20/20.
   5. Jakmile je dosaženo plné rychlosti, dalším kritériem je postupovat v tvrdé změně směru rychlým zrychlením a zpomalením.
   6. U fotbalistů dlouhé kopání míče je obvykle ponecháno, dokud nejsou dokončeny všechny fáze běhu, protože dlouhé kopání může na kotník způsobit velkou everse a vnější rotační stres.
   7. Běh lze provádět denně, pokud sportovec nereaguje z jedné relace na druhou.

Závěr

Podvrtnutí deltového vazu není běžným zraněním kotníku. Pokud k nim dojde, bude dokonce i mírným napětím povrchového deltového vazu trvat rehabilitace déle než mírným zraněním na boční straně kotníku. Poranění vyššího stupně, která zahrnují hluboký deltový vaz, bude s největší pravděpodobností mít za následek mnohem delší dobu rekonvalescence. Vážnější poranění jsou obvykle spojena se závažnějšími patologiemi, jako je malleolární zlomenina a / nebo poranění syndesmózy.

Vzhledem k přirozené tendenci kotníku a chodidla pronátat a vyvracet se během zatěžovaných pohybů, jako je běh a přistání, časný návrat ke sportu v nezahojeném komplexu vazu může vést k nadměrnému roztažení deltového vazu, což může vést k patologické chronické nestabilitě mediálního kotníku. Lékařovi se proto doporučuje postupovat při rehabilitaci pomalu, s významnějšími zraněními, která zahrnují hluboký deltový vaz.