Otevřená repozice a interní fixace (ORIF)
Otevřená repozice a interní fixace (ORIF) zlomenin radiální hlava se točí kolem základních principů péče o zlomeniny kloubu: stabilní, tuhá fixace kloubního povrchu a obnovení kloubních kongruencí a normální vyrovnání hlavy a krku. Během přístupu je zásadní, aby nedošlo k poškození LUCL. Tomu lze zabránit disekcí vpředu na hlavu a krk. V době operace je nutné vyšetřit LUCL na úraz a nestabilitu. Přední povrch laterálního epikondylu je vystaven, aby se dosáhlo úplné vizualizace kloubního povrchu. Pronace předloktí se používá jako pomůcka při vizualizaci a ochraně PIN.
Dočasné zmenšení lze dosáhnout u jednoduchých, částečných zlomenin kloubu Kirschnerovými dráty nebo svorkami pro zmenšení zlomenin. Byly popsány artroskopicky asistované redukční techniky pro radiální hlavu; tyto techniky však zůstávají experimentální. K fixaci se často používají malé bezhlavé kompresní šrouby nebo šrouby zapuštěné pod kloubním povrchem. Iacobellis a kol. ošetřilo 32 pacientů se zlomeninami radiální hlavy kanylovanými šrouby Herbert (12 případů) nebo Osteomed (20 případů). V této studii mělo 25 pacientů Masonův typ II a 3 pacienti měli zlomeniny Masonova typu III. Bylo zjištěno, že fixace pomocí šroubů je účinná u nerozdrcených zlomenin radiální hlavy. Nízkoprofilové periartikulární destičky se používají k nestabilním extraartikulárním zlomeninám radiálního krku nebo kombinovaným zlomeninám radiálního krku k zajištění hlavy k krku. Destičky jsou aplikovány v nekloubní dříve popsané „bezpečné zóně“ radiální hlavy. Ikeda a kol. Uvedli u deseti pacientů s těžce rozdrcenými zlomeninami radiální hlavy (3 Masonova typu III a 7 Masonova typu IV) pomocí profilové mini-destičky. Při průměrném sledování 28,5 měsíce se všechny zlomeniny spojily a výsledek byl vynikající u tří pacientů, dobrý u šesti a spravedlivý u jedné. Smith a kol. popsali alternativu k fixaci destičky v rozmělněném, vytěsněném zlomeniny radiální hlavy pomocí šikmo orientovaných, zapuštěných šroubů z proximální radiální hlavy do proximálního krku s dobrými funkčními výsledky a zlepšeným rozsahem pohybu ve srovnání s osteosyntézou dlahy; výsledky však nebyly statisticky významné.
Pro rozmělněné zlomenin, u kterých je obtížné dosáhnout adekvátní redukce, lze použít techniku rekonstrukce „na stole“. Tato technika zahrnuje odstranění rozdrcených fragmentů pro rekonstrukci na stole, mimo pacienta, před opětovným zavedením a fixací na krk. Businger a kol. vyhodnotil hodnotu této „on-table“ techniky u šesti pacientů s těžce rozdrcenými radiálními zlomeninami hlavy (2 Mason typu III a 4 Mason typu IV). Po průměrném sledování 112 měsíců měl jeden pacient příznaky degenerativních změn, ale při závěrečném vyšetření nebyly žádné rentgenografické známky devitalizace.
Stále existuje kontroverze ohledně výhod chirurgické léčby těchto zlomenin. Souhrn nejrelevantnější nejnovější literatury je uveden v tabulce 1. Jednoduché, částečné artikulární zlomeniny s posunem větším než 2 mm (Mason typu II) měly vynikající dlouhodobé výsledky při neoperační léčbě. Lindenhovius et al. uvádějí dlouhodobý výsledek operativně léčených zlomenin radiální hlavy Mason typu II u šestnácti pacientů. Tyto zlomeniny nebyly spojeny s dislokací proximálního předloktí nebo lokte. Pacienti byli hodnoceni v průměru 22 let po otevřené redukci a vnitřní fixaci pomocí šroubů (11 pacientů) nebo dlahy posádky (5 pacientů) a neprokázaly žádnou znatelnou výhodu oproti dlouhodobým výsledkům neoperativní léčby těchto zlomenin. Excize radiální hlavy byla také použita pro léčbu zlomenin Mason typu II. Zarattini a kol. retrospektivně zkontrolovali 59 pacientů s Masonovými zlomeninami typu II. Dvacet čtyři pacientů bylo léčeno radiální excizí hlavy a 35 pacientů bylo léčeno otevřenou redukcí a vnitřní fixací. Při průměrném sledování 157 měsíců, respektive 125 měsíců, měli pacienti léčení otevřenou repozicí a vnitřní fixací méně reziduální bolesti, větší rozsah pohybu a lepší sílu než pacienti léčení radiální excizí hlavy. U pacientů léčených fixací byl navíc nižší výskyt závažné posttraumatické artritidy. Jak již bylo zmíněno dříve, určité vzory zlomenin jsou lépe přístupné pro správu s otevřenou redukcí a vnitřní fixací. Ring a kol. retrospektivně analyzováno 56 pacientů, u kterých byla intraartikulární zlomenina radiální hlavy léčena otevřenou redukcí a vnitřní fixací. Třicet pacientů mělo zlomeninu Masonova typu II a dvacet šest mělo zlomeninu Masonova typu III.Ze 14 pacientů se 3 nebo více částmi 3 selhali při fixaci, 6 mělo nespojení vyžadující excizi a pouze 1 měl uspokojivý výsledek. Jejich studie naznačuje, že otevřená repozice a vnitřní fixace je nejlépe vyhrazena pro minimálně rozdrcené zlomeniny se třemi nebo méně kloubními fragmenty.
Léčivou výzvou jsou úplné kloubní zlomeniny radiální hlavy (Mason typu III). Zlomeniny se třemi nebo více kousky ošetřenými ORIF mohou vyvinout nepředvídatelný ulnohumerální pohyb a pohyb předloktí, stejně jako selhání fixace, neunion fragmentu a osteonekróza. Nalbantoglu a kol. ošetřilo 25 pacientů s rozdrcenými zlomeninami Masonova typu III a zlomeninami / dislokacemi pomocí dlahy a šroubů. Zjistili, že vybrané zlomeniny radiální hlavy a zlomeniny / dislokace Masonova typu III lze pomocí vnitřní fixace uspokojivě stabilizovat. Lindenhovius et al. porovnávalo 28 pacientů se zlomeninami typu Mason typu III léčených buď excizí (15 pacientů), nebo vnitřní fixací s otevřenou repozicí (13 pacientů) v průměrném 17letém sledování. Při sledování po 1 roce nebyly žádné rozdíly v rozsahu pohybu jak v ohybových, tak v rotačních obloucích. Ačkoli ORIF zlomenin typu Mason typu III může občas selhat, zdá se, že snižuje riziko následné dislokace lokte a chrání před dlouhodobou artrózou ve srovnání s excizí. Ikeda a kol. podobně nalezené zlepšené výsledky ORIF ve srovnání s excizí u jejich řady 28 pacientů s větší silou a lepší funkcí.
Výměna radiální hlavy
Existují důkazy terapeutické úrovně I, které podporují radiální náhradu hlavy pro zlomeniny typu Mason typu III ve srovnání s ORIF. Chen a kol. provedli prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii u 45 pacientů s nestabilními rozdrcenými zlomeninami radiální hlavy. Při průměrném 2letém sledování vedla radiální náhrada hlavy kovovou protézou k příznivé funkci kloubů ve srovnání s ORIF. Další studie porovnávající zlomeniny radiální hlavy typu Mason typu III ošetřené vnitřní fixací a výměnou radiální hlavy ukázaly podobné výsledky.
Použití kovové protézy radiální hlavy k stabilizaci lokte je přitažlivé, protože vnitřní fixace více fragmentů, posunuté zlomeniny radiální hlavy jsou náchylné k časnému nebo pozdnímu selhání. Radiální excize hlavy v těchto případech může vést k nestabilitě, zejména pokud je zlomenina radiální hlavy součástí závažnějšího poranění, jako jsou dislokace zlomenin loktů nebo léze Essex Lopresti. V současné době se používá několik typů kovových protéz. Tyto tři typy kovových stonků zahrnují volnou stopku, nalisovanou stopku a slinuté stopky. Protézy s volnými dříky působí jako tuhý distanční prvek. Tři typy kovových hlav zahrnují kruhové monopolární, kruhové bipolární a anatomické. Bipolární protézy jsou stmeleny do radiálního krku a teoreticky mohou poskytovat lepší kongruenci během pohybu lokte. Komplikace současných návrhů souvisejí s přeplněním spoje. To vede k problémům s opotřebením hlavy a nestabilitě malalignmentu.
Debata o léčbě zlomenin typu Mason typu III stále existuje. Radiální náhrada hlavy byla spojena se zlepšenou spokojeností pacientů, sníženými komplikacemi a lepšími výsledky než ORIF. Ruan a kol. porovnal otevřenou repozici a vnitřní fixaci s radiální náhradou hlavy u 22 pacientů se zlomeninami Masonova typu III. Z těchto pacientů bylo 14 léčeno bipolární protézou kovové hlavy a 8 bylo léčeno otevřenou repozicí a vnitřní fixací. Výsledky jsou zejména dobré až vynikající u 92,9% pacientů s náhradou protézy a pouze u 12,5% pacientů s ORIF (p = 0,0004). Chen a kol. zjistili, že pacienti, kteří dostávali radiální náhradu hlavy, dosáhli významně lepších klinických výsledků (91% vs. 65,2%) a významně nižší míry komplikací (13,6% vs. 47,9%). Zotavení po výměně radiální hlavy nastává primárně v prvních 6 měsících, s vysokou spokojeností pacientů po 3 měsících, přestože pacienti měli mírný až střední deficit v rozsahu pohybu a síly ve srovnání s neporaněnou kontralaterální stranou.
Protézy s volnými dříky mají obdobně povzbudivé výsledky při léčbě rozdrcených zlomenin radiální hlavy, s přidruženou nestabilitou lokte nebo bez ní. Moro a kol. hodnotili 25 pacientů s přemístěnými, nerekonstruovatelnými zlomeninami radiální hlavy a shledali, že léčba je při krátkodobém sledování bezpečná a účinná. Popovic a kol. provedla prospektivní kontrolu jedenácti pacientů s volným dříkovým implantátem a zjistila dobré až vynikající výsledky u osmi z jedenácti pacientů se střední dobou sledování 32 měsíců. Ve střednědobém sledování (průměrně 5,3 roku) Dotzis et al.zjistili, že žádný ze 14 pacientů léčených plovoucí radiální protézou hlavy neměl sekundární nestabilitu lokte, uvolnění implantátu, cubitus valgus, osteoporózu hlavice nebo bolest předloktí nebo zápěstí.
Dlouho – dlouhodobá studie, Burkhart et al. prokázali, že bipolární radiální artroplastika hlavy je spojena s dobrými klinickými výsledky navzdory rozvoji rentgenových známek degenerativní artritidy po 8,8 letech. Harrington a kol. provedl dlouhodobý přehled 20 pacientů s průměrnou dobou sledování 12,1 roku. Zjistili výsledky, které byly vynikající u 12 pacientů, dobré u 4 pacientů, spravedlivé u 2 pacientů a špatné u 2 pacientů. Jejich výsledky naznačují, že tento konstrukt dlouhodobě dobře funguje. Jako náhrada se již nedoporučují silikonové protézy. Chybí jim nezbytná biomechanická podpora loketního kloubu. Výsledkem jsou kovové protézy. Jako alternativu ke kovovým protézám Ricon et al. vyšetřili dvacet osm pacientů léčených pyrokarbonovými protézami na zlomeniny typu Mason III. Výsledky byly považovány za dobré až vynikající u 25 pacientů s vysokým stupněm spokojenosti a funkčním obnovením.
U zlomenin s přidruženou dislokací loketního kloubu nebo selháním mezikostního vazu předloktí je resekce kontraindikována kvůli inherentní nestabilitě . U pacientů s radiálními zlomeninami hlavy Masonova typu III s intaktními vazy však stále existuje možnost resekce. Iftimie a kol. ukázaly, že při dlouhodobém sledování (průměr 17 let) nabízí resekční artroplastika uspokojivé funkční výsledky u 96% pacientů. Ve své sérii 27 pacientů léčených excizí radiální hlavy mělo 26 pacientů dobré až vynikající výsledky se středním rozsahem pohybu 5 ° –135 °, a to i přes zjištění osteoartritických změn u 24 pacientů.
