Definice / popis

Kalcifická tendinopatie neboli „ onemocnění způsobující depozici krystalů hydroxyapatitu vápenatého. “označuje ukládání vápníku – převážně hydroxyapatitu – ve šlachách, nejčastěji v šlachách manžety rotátoru. Může to být sekundární k místnímu poklesu napětí kyslíku vedoucímu k fibrokartilaginózní metaplazii a následné kalcifikaci. br>

Epidemiologie / etiologie

Etiologie je stále nejasná.

Možné příčiny:

• Hypovaskularizace, ale byla odstraněna jak špatně, tak dobře vaskularizované tkáně.
• Komprese
• Metabolické faktory
• Mezodermální defekty
• Místní degenerativní a proliferativní změny

Nepravděpodobné příčiny:

• Infekce a trauma
• Chemie krve nebo moči

Kalcifická tendinopatie se vyskytuje u 2,5% –7,5% zdravých ramen u dospělých a u 39–62% pacientů, kteří jsou pozorováni v lékařských centrech pro bolesti ramen. Je častěji pozorováno u žen (70% případů) a nejčastěji během 5. dekády života, ale bylo pozorováno u 3letých a 72letých. Pravé rameno je postiženo častěji, ale není důkazem pro podporu predisponujících faktorů.

Běžná místa:

Konzistence vápníkového ložiska (viditelná pomocí zobrazování) se zdá být v korelaci se závažností bolesti, nikoli s velikostí.

Charakteristika / klinická prezentace

Klinická prezentace se liší.

Kalcifická tendinopatie je samolimitující stav. Příznaky mohou trvat několik dní nebo mohou být chronické; není možné jasně předpovědět průběh nemoci. Doba potřebná k vymizení příznaků je obvykle příliš dlouhá QoL pacienta.

Typickým klinickým projevem je subakutní bolest ramene nízkého stupně, která se zvyšuje v noci (50% pacientů) s omezeným rozsahem pohybu.

Fáze
Název fáze	Prezentace
Chronická (tichá) Fáze	Přítomnost kalcifického ložiska je bez příznaků a může tomu tak být po celá léta.
Akutní bolestivá fáze	Silná bolest, zdravotní postižení a často noční nepohodlí.
Mechanická fáze	Dopad šlach je významným nálezem Bolest méně závažné povahy než akutní fáze

Diferenciální diagnostika

Patologie, které se podobají kalcifické tendinopatii ramene:

• Subdeltoidní burzitida
• Subakromiální náraz
• Rotátorové manžetové slzy
• Adhezivní kapsulitida
• Dna

Výsledková opatření

Výsledková opatření ke sledování účinnosti léčby:

• Škála bolesti VAS
• Rameno UCLA Stupnice hodnocení
• Měření výsledku DASH
• Změny radiologie / MRI

Obrázky:

Vyšetření

Protože kalcifická tendinopatie je poranění měkkých tkání, které může být přesvědčivě diagnostikována pomocí zobrazování, je důležité vyloučit další patologické stavy ramen. Doporučuje se, aby počáteční obrázky obsahovaly předozadní pohled v neutrální, vnitřní a vnější rotaci. Zobrazovací metody poskytnou definitivní důkaz kalcifického nárůstu prostřednictvím tzv. Kostních ostruh. Doporučuje se také ultrazvukové zobrazení oblasti, protože to vylučuje nebo vylučuje jakoukoli diferenciální diagnostiku poranění měkkých tkání, jako je rotátorová manžeta. slza. 20–46,4% všech případů má bilaterální povahu, takže všechny snímky a vyšetření by měla být prováděna bilaterálně, pouze 35% případů je symptomatických, takže bilaterální zobrazování a vyšetření mohou detekovat kalcifikovaná ložiska v asymptomatickém rameni, pokud na jedné straně již dochází k kalcifické tendinitidě. To může pomoci řídit léčbu a snížit možné výdaje pacienta a budoucí návštěvy.

Protože zobrazování je jediný způsob, jak diagnostikovat kalcifickou tendinopatii, budou se fyzikální vyšetření snažit vyloučit stav rathar než vládnout ve stavu. Několik systémových onemocnění je spojeno se zvýšeným rizikem kalcifikace, jako je dna, hyperkalcémie jakékoli příčiny a různá revmatická onemocnění,.

• Pozorování – oboustranně zkontrolujte otok, atrofii nebo lopatkový pohyb, což bude indikovat kompenzaci za snížený pohyb humeru.

• Palpační pozornost – jakýkoli otok, teplotní rozdíl, citlivost bodů. Přesněji řečeno, šlacha supraspinatus, protože je nejčastěji postižena. Zapojeny jsou také šlachy infraspinatus, teres minor, subscapularis a biceps, které následují ve výše uvedeném pořadí.

• Neuro a cervikální obrazovka může být označena jako N & T nebo může být přítomna vyzařující bolest.

• Bolest AROM a PROM může být přítomna v jakékoli nebo ve všech rovinách (v závislosti na použitých šlachách). Sledujte konečný pocit, může být prázdný 2˚ do bolesti.

• MMT mohou prokázat pokles z kontralaterální strany nebo být omezeny bolestí.

Lékařský management

Většina současných přístupů k léčbě kalcifikující tendinopatie zahrnuje odstranění nebo zmenšení úsad vápníku. Toho se obvykle dosahuje excizí nebo chirurgickým zákrokem nebo pokusem o aktivaci přirozených procesů resorpce vápníku v těle. Léčba první linie, zejména v kancelářích primární péče, jsou nejčastěji nesteroidní protizánětlivé léky nebo případně lokální steroidní injekce. Tato léčba se provádí s cílem snížit bolest a zánět, ale existuje jen málo důkazů, že podporují resorpci vápenatých usazenin. Někteří vědci se domnívají, že steroidní léky mohou ve skutečnosti inhibovat proces resorpce.

Aspirace jehlou od střední po velkou (> 1,5 cm) vápenaté usazeniny se snadno podává ambulantně a má důkazy o pozitivních výsledcích až 2 roky po léčba. Procedura se provádí v lokální anestézii s ultrazvukovým vedením. Dvě jehly prorazí vklad; jeden k evakuaci vápníku podobného zubní pastě a druhý k propláchnutí skořápky fyziologickým roztokem. Důkazy ukazují, že tento proces je nejúčinnější, když je nemoc v akutní fázi a vápník v ložisku je dostatečně viskózní, aby mohl být nasáván jehlou s velkým otvorem. Jakmile se postupuje do chronického stadia, je vápník v ložisku konzistence příliš tuhý na to, aby mohl být odsáván, což omezuje účinnost léčby.

Někteří tvrdí, že artroskopická excize ložiska je nejlepší možností léčby pacientů v chronickém stadiu kalcifické tendinopatie. Tento postup má výhodu oproti aspiraci jehly v tom, že může odstranit ztvrdlé usazeniny, které nelze protáhnout otvorem jehly. Provedení jakéhokoli místního chirurgického zákroku na postiženou šlachu, stejně jako jakékoli akutní poranění, bude stimulovat systém resorpce vápníku v těle, což pomůže zbavit šlachu veškerých dalších usazenin po operaci. V současné době mezi chirurgy probíhá debata o akromioplastice během procedur excize depozitu. Někteří věří, že příznaky způsobené kalcifickou tendinopatií jsou nezávislé na dopadu rotátorové manžety, a proto není nutné postup provádět, pokud není pozorován akromion typu III. Jiní prokázali, že i při malých difuzních usazeninách se bolest nezbaví samotné excize a úleva nastane až po následné akromioplastice.

Řízení fyzikální terapie

Existují důkazy podporující použití extrakorporální terapie rázovými vlnami (ESWT) jako potenciálně účinné léčby kalcifické tendinopatie. Tento způsob podává vysokofrekvenční zvukové vlny do postižené oblasti se záměrem rozbít kalcifikaci. Vědci tvrdí, že to způsobí, že tělo aktivuje nebo zvýší systém resorpce vápníku v těle odstraněním usazenin. V závislosti na použité frekvenci může být léčba bolestivá, ale výzkum ukazuje, že je nejúčinnější způsob při nejvyšší frekvenci, kterou pacient může tolerovat. ESWT je potenciální alternativou k chirurgickému zákroku s dobrou střednědobou účinností a minimálními vedlejšími účinky. ECSW však není bez komplikací, které zahrnovaly přechodný edém kostní dřeně a dokonce hlášené případy nekrózy hlavy humeru.

Většina autorů uvádí krátkodobé symptomatické zlepšení, ale dlouhodobé pozitivní výsledky (za poslední rok) nemají byly definitivně prokázány ve výzkumu.

Léčba radiální rázovou vlnou (RSWT) je další způsob, který se používá při léčbě kalcifické tendinopatie. RSWT je podobný ESWT v tom, že pro ošetření nevyžaduje propíchnutí kůže. I když bylo prokázáno, že RSWT snižuje bolest a vykazuje alespoň částečnou resorpci depozitu u všech subjektů, dlouhodobé pozitivní výsledky (posledních 6 měsíců) nebyly prokázány.

Terapie rázovými vlnami zvyšuje funkci ramen, snižuje bolest a je účinná při rozpouštění kalcifikací. Tyto výsledky byly udržovány během následujících 6 měsíců.

Terapie ultrazvukem i pulzním elektromagnetickým polem vedla ke zlepšení bolesti kalcifické tendinitidy ve srovnání s placebem.

Pacienti s dříve diagnostikovanou kalcifickou tendinopatií mohli podstoupit lékařské ošetření před PT.Existuje omezený výzkum, který ukazuje dobré krátkodobé a dlouhodobé výsledky s využitím přístupu založeného na zhoršení po lékařské léčbě (aspirace nebo excize). Tato léčba PT byla podobná léčbě adhezivní kapsulitidy nebo nárazu rotátorové manžety, včetně PROM / AAROM / AROM, protažení kapsle a izometrické aktivace postiženého svalstva rotátorové manžety. Pokud se zjistí použitelná omezení, měly by se také použít glenohumerální glenohumerální předozadní a kaudální skluzavky.

Klíčový výzkum

Lam et al 2006 je výstižným souhrnem důkazů zahrnujícím většinu výzkum týkající se diagnostiky a léčby kalcifické tendinopatie. Článek nastiňuje indikace a kontraindikace populárních léčebných přístupů a podrobně vysvětluje jednotlivé postupy. Existují také užitečné rentgenové snímky různých typů a stadií patologie.

Wainner & Hasz 1998 je případová studie, která poskytuje stručné vysvětlení patologie, jak se týká praxe fyzikální terapie. Nastiňuje klasifikaci fází kalcifické tendinopatie na základě nálezů bolesti a fyzikálních vyšetření a také zdůrazňuje, jak může kombinace ortopedické a fyzikální terapie urychlit proces hojení.

Bottom Line

Kalcifická tendinopatie je poměrně časté onemocnění s incidencí mezi 2,7 a 7,5% a menšina případů je symptomatická3. Jeho neznámá etiologie a dopad na kvalitu života a fungování jsou jen dva důvody, které vyžadují další výzkum. Důkladné fyzikální vyšetření a přezkoumání anamnézy pacienta mohou jen pomoci odlišit jej od jiných patologií s podobnou prezentací, jako je zobrazování jedinou definitivní diagnózou. Vzhledem k tomu, že se tento stav často projevuje jako řada dalších patologických stavů, léčba kalcifické tendinopatie tradiční terapií založenou na nesprávně předpokládané patologii může vést k malému až žádnému zlepšení příznaků. Pokud se tato situace objeví na klinice, je nutné objednat zobrazovací vyšetření, aby se vyloučila kalcifická tendinopatie. Současné nejlepší důkazy naznačují, že léčba rázovými vlnami má výhody při reabsorpci kalcifikovaného ložiska. Stále se předpokládá, že terapie založená na poškození je největší výhodou, protože zvyšuje průtok krve a umožňuje tak přirozeným reabsorpčním procesům těla fungovat.