I. Sick-Sinus-Syndrom: Was jeder Arzt wissen muss.

Das Sick-Sinus-Syndrom (SSS), besser bekannt als Sinusknotendysfunktion (SND), ist ein Begriff, der eine Vielzahl von Herzrhythmusstörungen umfasst, die als ihre Grundlage ist eine Abnormalität der Initiierung oder Ausbreitung des Sinusknotenimpulses. SND kann als intrinsisch oder extrinsisch kategorisiert werden.

Die intrinsische SND ist entweder auf Anomalien des Sinusknotens oder auf angrenzendes Vorhofgewebe zurückzuführen. Die Ätiologie ist normalerweise eine Degeneration mit Vernarbung des Sinusknotens und des perinodalen Vorhofgewebes.

SND kann auch aus anderen Zuständen resultieren, die mit einer Degeneration oder Zerstörung dieser Strukturen verbunden sind, einschließlich Myokardinfarkt, restriktiven oder kongestiven Kardiomyopathien und einigen Herzoperationen vor allem zur Korrektur angeborener Herzerkrankungen. Die extrinsische SND resultiert aus anderen Ursachen (Schilddrüsenerkrankungen, Arzneimittel oder Arzneimittelwechselwirkungen, Störungen des autonomen Nervensystems oder Auswirkungen auf dieses oder extreme Körpertemperaturen).

II. Diagnosebestätigung: Sind Sie sicher, dass Ihr Patient an einem Sick-Sinus-Syndrom leidet?

Die Diagnose wird elektrokardiographisch gestellt. SND kann sich mit atrialen Bradyarrhythmien, Tachyarrhythmien oder einer Kombination aus beiden manifestieren.

Es ist allgemein anerkannt, dass ambulante Sinuspausen von mehr als 3 Sekunden Dauer selten sind und auf SND hinweisen können. Sinuspausen können entweder auf einen Sinusstillstand oder einen Sinusausgangsblock zurückzuführen sein.

Andere Rhythmen, die mit SND assoziiert sind oder auf SND hinweisen, sind schwere Sinusbradykardien, paroxysmale atriale Tachyarrhythmien (klassisch mit assoziierten Bradyarrhythmien mit oder ohne Konversionspausen nach Tachachyarrhythmie) sogenanntes Tach-Brady-Syndrom) und chronisches Vorhofflimmern mit langsamen ventrikulären Raten in Abwesenheit einer pharmakologischen Therapie zur Blockierung des AV-Knotens. Chronotrope Inkompetenz ist eine weitere Manifestation von SND. Es ist die Unfähigkeit, die Herzfrequenz durch Training zu erhöhen.

Es gibt unterschiedliche quantitative Kriterien für die Definition der chronotropen Inkompetenz. Eine davon ist die Unfähigkeit, eine maximale Trainingsherzfrequenz von 100 Schlägen pro Minute zu erreichen. Ein weiterer Grund ist die Unfähigkeit, 80% der vorhergesagten maximalen Herzfrequenz zu erreichen, wenn das Alter angepasst wird.

SND kann sich erst nach Einleitung von Antiarrhythmika manifestieren. Manchmal ist die SND ausschließlich auf das Medikament zurückzuführen, aber manchmal kann die intrinsische SND entlarvt oder verschlimmert werden Das Medikament und die Beobachtung mit längerer Überwachung können geeignet sein, zwischen intrinsischer und extrinsischer SND zu unterscheiden.

Normalerweise liegt ein (intrinsisches) physiologisches Substrat für SND zugrunde, wenn eine pharmakologische Therapie eine SND verursacht, obwohl dies möglicherweise klinisch nicht offensichtlich ist oder von Bedeutung. Symptome können vorhanden sein oder nicht.

Das Fehlen oder Vorhandensein von Symptomen ist für die Diagnose von SND nicht erforderlich, obwohl es die Determinante für therapeutische Empfehlungen ist. Extrinsische Ursachen werden bei Beurteilung von Medikamenten, Blutuntersuchungen (auf Schilddrüsenanomalien) und Bewertung der damit verbundenen autonomen Dysfunktion bei Verdacht behoben.

A. Anamnese Teil I: Mustererkennung:

Der typische Patient mit SND weist Arrhythmien auf, die über ein Elektrokardiogramm (EKG), eine ambulante 24-Stunden-Überwachung, eine längere elektrokardiographische Ereignisüberwachung oder ambulante Telemetrie-Aufzeichnungen erkannt wurden (siehe Diagnosetests unten) ).

Die Aufzeichnungen wurden möglicherweise im Rahmen der Routineuntersuchung (EKG) oder im Falle einer Überwachung aufgrund von Befunden in einem 12-Kanal-EKG oder aufgrund von Symptomen veranlasst. Die Symptome sind vielfältig und entsprechen einem breiten Spektrum elektrokardiographischer Manifestationen.

Sie können Herzklopfen (aufgrund von PACs, paroxysmalem Vorhof-Tachykardien oder Vorhofflimmern), Müdigkeit (aufgrund von Bradykardie oder chronotroper Inkompetenz), Benommenheit umfassen oder Synkope (aus Pausen). Ungewöhnlichere Symptome können kognitive Anomalien, periodische Polyurie (im Zusammenhang mit atrialer Ausdehnung mit Freisetzung von atrialem natriuretischem Peptid mit oder unmittelbar nach paroxysmaler atrialer Tachykardie oder Vorhofflimmern) und thromboembolische Phänomene (aufgrund von Bradykardie-induzierter Hypoperfusion eines stenotischen Gefäßes oder Embolie) sein zu Vorhofflimmern).

Da Symptome häufig ohne elektrokardiographische Befunde und unspezifische elektrokardiographische Befunde ohne Symptome vorliegen, ist die Korrelation von elektrokardiographischen Anomalien mit Symptomen von größter Bedeutung, um einen Kausalzusammenhang herzustellen, um das am besten geeignete Therapeutikum zu bestimmen Ansatz.

B. Anamnese Teil 2: Prävalenz:

Die Prävalenz von SND ist nicht bekannt, da so viele Patienten asymptomatisch sind.Darüber hinaus hängen die Kriterien für die Definition einer Herzfrequenz oder Pause als ungewöhnlich langsam von der Assoziation der Symptome ab als von einer beliebigen Zahl.

SND wird normalerweise im siebten und achten Lebensjahrzehnt diagnostiziert, mit einem Durchschnittsalter von 65 Jahren in einigen Studien. Es gibt seltene familiäre Fälle von SND, die sich bei jüngeren Patienten manifestieren können, von denen einige mit einem langen Q-T-Syndrom assoziiert sein können.

C. Anamnese Teil 3: Konkurrierende Diagnosen, die das Sick-Sinus-Syndrom imitieren können.

Die Differentialdiagnose der SND umfasst einen chronisch hohen Vagalton.

Diese Patienten sind asymptomatisch, häufig jung und in der Regel in ausgezeichneter körperlicher Verfassung und sportlich. Eine Schilddrüsenerkrankung muss ausgeschlossen werden, da eine spezifische Behandlung erforderlich ist, die im Allgemeinen zur Lösung des Arrhythmieproblems führt.

D. Ergebnisse der körperlichen Untersuchung.

Die körperliche Untersuchung ist bei der Erstellung einer Diagnose selten hilfreich. Eine ruhende Bradykardie bei der Untersuchung ist normalerweise nicht mit Symptomen bei Patienten mit SND verbunden.

E. Welche diagnostischen Tests sollten durchgeführt werden?

Die Korrelation diagnostischer elektrokardiographischer Anomalien ist erforderlich, um Managemententscheidungen am besten zu leiten. Das Ruhe-Elektrokardiogramm ist normalerweise nicht aufschlussreich oder zeigt nicht diagnostische Anomalien ohne Symptome.

Der nächste Schritt sollte darin bestehen, eine ambulante Überwachung zu erhalten. Dies kann ein 24-Stunden-Test sein (der eine sehr geringe Ausbeute aufweist, aber vom Versicherer vor einer längerfristigen Überwachung vorgeschrieben werden kann).

Interessanterweise treten bei bis zu 15% der Patienten Symptome ohne Arrhythmien auf. Bereitstellung ebenso nützlicher Informationen. Wenn die 24-Stunden-Überwachung nicht aufschlussreich ist oder wenn Symptome weniger häufig als täglich auftreten, ist eine längere Überwachung mit einem Ereignisrekorder oder einer ambulanten Telemetrie erforderlich.

Herzereignisrekorder in einem genau definierten Zustand Population (wiederkehrende Synkope und / oder Presynkope innerhalb eines Monats) kann sehr nützlich sein. Die Ausbeute kann bis zu 25% betragen.

Symptome können entweder mit Tachyarrhythmien, Bradyarrhythmien oder beidem verbunden sein. Wenn die Symptome weniger häufig sind oder der Test nicht aufschlussreich ist, ist ein implantierbarer Loop-Recorder eine diagnostische Option. Das Gerät wird aktiviert, um Aufzeichnungen entweder automatisch für erkannte signifikante Brady- oder Tachyarrhythmien oder für Patienten mit Symptomen zu speichern.

Wenn das präsentierende Symptom eine Synkope bei einem Patienten ist, bei dem der Verdacht auf SND mit einer ansonsten nicht aufschlussreichen Aufarbeitung besteht, Dann sollten invasive Tests mit einem intrakardialen elektrophysiologischen Test in Betracht gezogen werden. Dies ist ein unempfindlicher, aber spezifischer Test.

Die Sinusknoten-Wiederherstellungszeit (SNRT) wird normalerweise bestimmt, indem das Atrium bei dekrementellen Zykluslängen von 600 bis 350 ms stimuliert und das Rückführungsintervall gemessen wird, das dann korrigiert wird die Ruheherzfrequenz des Patienten. Korrigierte Werte unter 525 ms werden als normal und länger als 1 Sekunde als deutlich abnormal angesehen.

Eine sekundäre Pause (Pause nach dem ersten Sinuskomplex der Rückkehr) ist ein empfindlicherer Indikator für SND. Die positive Ausbeute an EP-Tests beträgt ca. 5%. Der Test ist sehr unempfindlich und ein negativer Test schließt eine Sinusknotenerkrankung nicht aus. In seltenen Fällen wird eine Induktion klinisch relevanter Tachyarrhythmien beobachtet.

Welche Laborstudien (falls vorhanden) sollten angeordnet werden, um die Diagnose zu stellen? Wie sind die Ergebnisse zu interpretieren?

Laboruntersuchungen bei Patienten mit Symptomen und Verdacht auf möglicherweise SND (mit oder ohne elektrokardiographische Anomalien zum Zeitpunkt des ersten Besuchs) sollten ein vollständiges Blutbild, Elektrolyte, Nierenfunktionstests, Leberfunktionstests und Serumschilddrüsenstudien. Diese Tests werden durchgeführt, um sekundäre Ursachen für SND oder Ursachen für die auftretenden Symptome zu diagnostizieren, anstatt eine Diagnose für intrinsische SND zu stellen.

Welche Bildgebungsstudien (falls vorhanden) sollten bestellt werden, um die Diagnose zu stellen? Wie sind die Ergebnisse zu interpretieren?

Bei Patienten mit signifikanten neurologischen Symptomen kann ein radiologischer Test des Kopfes (CT oder MRT) angezeigt sein, da intrakranielle Prozesse, die zu einem erhöhten Hirndruck führen, selten eine Ursache sein können Bradykardie. Ein Echokardiogramm kann nützlich sein, um festzustellen, ob eine strukturelle Herzerkrankung vorliegt.

Dies ist eine nützliche Information, wenn die Einführung einer antiarrhythmischen Arzneimitteltherapie in Betracht gezogen wird. Das Vorhandensein einer strukturellen Herzerkrankung erhöht das Risiko einer Proarrhythmie und ist wichtig für die Bestimmung des sichersten Arzneimittels.

Darüber hinaus können mit SND verbundene Arrhythmien, insbesondere Vorhofflimmern, zu einer Umgestaltung des Vorhofs führen, was zu einer Dilatation führt , was die Bildung einer Arrhythmie selbst erleichtern kann. Die linksventrikuläre Funktion sollte beurteilt werden.

In seltenen Fällen kann ein extrinsischer Druck auf das Herz durch eine intrakardiale oder mediastinale Masse, die bei der Echokardiographie festgestellt wurde, zu Arrhythmien führen, von denen angenommen wird, dass sie auf SND zurückzuführen sind.

III. Management.

Das Management des Patienten wird durch die Ergebnisse diagnostischer Tests und vor allem durch die Korrelation der Ergebnisse mit dem Vorhandensein oder Fehlen von Symptomen bestimmt. Patienten mit symptomatischer SND und Bradyarrhythmien sind normalerweise für eine permanente Schrittmachertherapie indiziert.

Es wurde gezeigt, dass die Zweikammerstimulation im Vergleich zur einfachventrikulären Stimulation zu weniger Vorhofflimmern, Schlaganfall und Herzinsuffizienz führt, jedoch keinen Unterschied bei Sterblichkeit. Die ventrikuläre Stimulation selbst im DDDR-Modus kann die Herzinsuffizienz fördern, und neuere Herzschrittmacher verwenden Algorithmen, die die Maximierung der atrialen Stimulation mit einer Backup-Zweikammerstimulation begünstigen.

Diese Algorithmen sollten nicht bei Patienten mit bereits vorhandenem AV-Knoten programmiert werden Krankheit (ca. 15% der Patienten mit SND). Eine Ausnahme von der Anforderung an Symptome ist der Patient mit begleitenden schweren Bradyarrhythmien, der Tachyarrhythmien hat, die eine Behandlung mit Medikamenten erfordern, die die Bradyarrhythmien verschlimmern könnten. Eine weitere Ausnahme von der Anforderung von Symptomen ist der Patient mit einem Myokardinfarkt in der Vorgeschichte, der im Rahmen der Post-MI-Behandlung eine Betablocker-Therapie benötigt und an Sinusbradykardie leidet.

Patienten mit atrialen Tachyarrhythmien und schnellen ventrikulären Reaktionen sollten dies tun Sie erhalten eine AV-Knotenblocker-Therapie mit einem Betablocker oder, falls kontraindiziert, Verapamil oder Diltiazem. Eine antiarrhythmische medikamentöse Therapie gegen Vorhofflimmern würde, falls angezeigt, gemäß den festgelegten klinischen Richtlinien bestimmt.

A. Sofortige Verwaltung.

Eine sofortige Verwaltung von SND ist selten erforderlich. Intravenöses Atropin oder Beta-Agonist bei symptomatischer schwerer Sinusknotendysfunktion können gerechtfertigt sein.

In einem Krankenhaus oder einer anderen Gesundheitseinrichtung können externe Stimulationspads verwendet werden, bis eine endgültigere Behandlung verabreicht wird (vorübergehend oder dauerhaft transvenös) Tempo). Das Absetzen eines möglicherweise anstößigen kardioaktiven Arzneimittels ist bis zur Einleitung einer Stimulationstherapie gerechtfertigt.

B. Tipps zur körperlichen Untersuchung als Leitfaden für das Management.

Patienten, die permanente Herzschrittmacher erhalten, sollten auf Anzeichen und Symptome einer Herzinsuffizienz überwacht werden. Wenn sich eine Herzinsuffizienz entwickelt, sollte der Herzschrittmacher nach Möglichkeit (keine AV-Knotenerkrankung vorhanden) so programmiert werden, dass die ventrikuläre Stimulation minimiert wird.

Wenn sich eine linksventrikuläre Dysfunktion als Ursache für die notwendige ventrikuläre Stimulation entwickelt, sollte dies in Betracht gezogen werden gegeben, um den Schrittmacher auf ein Herzresynchronisationsgerät aufzurüsten. Bei Patienten mit atrialen Tachyarrhythmien sollte nach Anzeichen oder Symptomen einer Herzinsuffizienz oder einer Erkrankung der Herzkranzgefäße gesucht werden, die mit Tachyarrhythmien oder einer unangemessenen ventrikulären Verfolgung solcher Arrhythmien bei Patienten mit AV-Block zusammenhängen können.

Die Herzschrittmacher-Diagnosedaten (Angabe der Dauer und der ventrikulären Rate von Tachyarrhythmien) sollten als Leitfaden für die Therapie mit Antiarrhythmika verwendet werden.

C. Labortests zur Überwachung der Reaktion auf und Anpassungen im Management.

Wenn die SND extrinsisch ist und auf eine Schilddrüsenerkrankung zurückzuführen ist, ist eine regelmäßige Bewertung der Schilddrüsenfunktionstests angezeigt. Regelmäßige periodische INR-Messungen bei Patienten mit Vorhofflimmern / -flattern zeigten Warfarin zur Thromboemboli-Prophylaxe an. Die INR sollte bei Patienten ohne mechanische Klappen 2,0 bis 3,0 und bei Patienten mit mechanischen Klappen 2,5 bis 3,5 betragen.

D. Langzeitmanagement.

Der Patient mit klinisch signifikanten Bradyarrhythmien, Tachyarrhythmien oder beidem, unabhängig davon, ob er einen permanenten Schrittmacher erhalten hat, muss langfristig nachuntersucht werden. Wenn kein Herzschrittmacher implantiert wird, ist eine klinische Neubewertung erforderlich, um das Fortschreiten der Bradykardie und / oder der Symptome sowie das Fortschreiten der Sinusknotenerkrankung auf eine AV-Knoten- oder infranodale Erkrankung (die auf eine Änderung der Medikamente oder eine verschreibungspflichtige Herzschrittmachertherapie hinweisen könnte) zu überprüfen.

Darüber hinaus leiden Patienten mit SND häufig an einer gleichzeitigen (oder später auftretenden) Hypertonie und / oder einer Erkrankung der Herzkranzgefäße. Falls vorhanden, handelt es sich um Diagnosen, die auch eine langfristige Nachsorge erfordern. Die Schrittmacherbewertung sollte die Abfrage von Arrhythmieprotokollen (auf der Suche nach atrialen und ventrikulären Tachyarrhythmien), den Prozentsatz der ventrikulären Stimulation, Frequenzhistogramme und automatische Schwellenwertprüfungen durch den Schrittmacher umfassen.

Patienten, die für eine antithrombotische Langzeittherapie für angezeigt sind atriale Tachyarrhythmien sollten auf Anzeichen und Symptome von Blutungen untersucht werden und regelmäßige INR-Kontrollen durchführen, wenn Warfarin eingenommen wird.

E.Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen des Managements

Die häufigste Gefahr bei Patienten, die auf SND untersucht werden, ist die Behandlung von Bradykardie im Schlaf, asymptomatischer Sinusbradykardie, die nicht mit atrialen Tachyarrhythmien assoziiert ist, für die keine antiarrhythmische Arzneimitteltherapie erforderlich ist, Bradykardie, die mit einem hohen Vagalton verbunden ist oder vagal vermittelte Ereignisse mit Schrittmachertherapie. Die Korrelation von Symptomen mit Arrhythmien ist ein Eckpfeiler der Bewertung bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten.

Nebenwirkungen einer antiarrhythmischen Arzneimitteltherapie können eine Verschlechterung der Funktionsstörung des Sinusknotens oder eine Überleitung unterhalb des Sinusknotens sowie ventrikuläre Arrhythmien bei Patienten mit sein strukturelle Herzerkrankungen oder nicht kardiale Nebenwirkungen und Toxizitäten im Zusammenhang mit dem spezifischen Medikament.

Die Schrittmachertherapie kann durch Herzinsuffizienz mit ventrikulärer Stimulation erschwert werden (siehe oben). Die Schrittmacherfunktion muss gemäß den festgelegten Richtlinien überprüft werden.

IV. Management mit Komorbiditäten

Patienten mit gleichzeitiger Sinusknotendysfunktion und signifikanter Aortenklappenstenose, die Herzschrittmacher erhalten, sollten ihre Herzschrittmacher sorgfältig programmieren lassen, um erhöhte Herzfrequenzen über den Frequenzantwortmodus zu vermeiden, um Herzinsuffizienz, Angina pectoris und Synkope zu vermeiden oder schwere ventrikuläre Arrhythmien im Zusammenhang mit hämodynamischen Ursachen (persönliche Erfahrung).

Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit, die eine Beta-Blocker-Therapie benötigen, wurde das Medikament möglicherweise abgesetzt, als SND diagnostiziert wurde. Wenn dies der Fall war und ein Herzschrittmacher implantiert wird, sollte das Medikament wieder eingesetzt werden. Dies ist fast immer möglich.

Wenn ein Patient ein Antiarrhythmikum der Klasse 1C einnimmt und eine Erkrankung der Herzkranzgefäße entwickelt, sollte das Arzneimittel abgesetzt werden. Wenn der Patient ein Medikament vom Typ 1C oder Dronedaron einnimmt und Vorhofflimmern entwickelt, das als chronisch oder als Herzinsuffizienz eingestuft wird, sollte es abgesetzt werden. Patienten unter Amiodaron sollten Leber- und Schilddrüsenfunktionstests, eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, Lungenfunktionstests mit Diffusionskapazität und Augenuntersuchungen gemäß den festgelegten Richtlinien durchführen lassen.

A. Angemessene Prophylaxe und andere Maßnahmen zur Verhinderung der Rückübernahme.

Patienten mit Presynkope, Synkope, Brustschmerzen und / oder Atemnot sollten angewiesen werden, ihren Arzt zu benachrichtigen, da diese Symptome eine Verschlechterung des Arrhythmiestatus und der Entwicklung darstellen können bei gleichzeitiger Erkrankung der Herzkranzgefäße oder Herzinsuffizienz oder bei nachteiligen Auswirkungen von Medikamenten oder vom Herzschrittmacher programmierten Parametern.

B. Was ist der Beweis für spezifische Management- und Behandlungsempfehlungen?

„ACC / AHA / HRS 2008-Richtlinien für die gerätebasierte Therapie von Herzrhythmusstörungen“. Verkehr. vol. 117. 2008. S. e350

„2011 ACCF / ACC / HRS-fokussierte Aktualisierung des Managements von Patienten mit Vorhofflimmern“.

C. DRG-Codes und erwartete Verweildauer.

ICD-10-Codes

Sick-Sinus-Syndrom: 149,5

andere spezifizierte Herzrhythmusstörungen: 149,8

supraventrikuläre Tachykardie: 147,1

Vorhofflimmern: 148,0

Vorhofflattern: 148,1

Sinusbradykardie: R00,1

Tachykardie nicht spezifiziert: R00,0