G & H Hur skiljer sig olika typer av matstrupsringar och banor från varandra?

MS När man klassificerar dessa esofagusstrukturer är den första skillnaden som ska göras mellan en ”ringad” matstrupe och en enstaka matstrupe eller en bana. I en ”ringad” matstrupe finns kringgående ringliknande strukturer i hela matstrupen på antingen en övre endoskopi eller barium esofagram. Detta resultat är kännetecknet för eosinofil esofagit, en sjukdom som främst finns hos unga män som uppvisar dysfagi.

Hos patienter med en singularring eller bana i matstrupen, är nästa skillnad på anatomisk position. Både esofagusringar och banor är membranstrukturer i vilka en tunn vävnadsveck skapar åtminstone en delvis hinder i matstrupen. Vanligtvis är banor begränsade till proximal (cervikal) matstrupe. De förekommer vanligtvis främre och anses vara mer excentriska än koncentriska till sin natur.

Ringar, å andra sidan, finns i den distala matstrupen. Tre typer av matstrupsringar kan ses på ett bariumesofagram. En ”A” -ring är placerad några centimeter nära den esofagogastriska korsningen och antas orsakas av normala fysiologiska sammandragningar av glatt muskulatur. ”C” -ringar, som finns i den mest distala delen av matstrupen, bildas av diafragmatisk krural tryck. Det är osannolikt att någon av dessa ringtyper skulle ses vid en övre endoskopi. En ”B” -ring, vanligtvis kallad Schatzki-ring, är den vanligaste esofagealringen som finns på antingen esofagram eller endoskopi. Dessa nedre esofagealringar bildas vid esofagogastrisk korsning och är tunna koncentriska utsprång täckta proximalt av normalt esophageal squamous epitel och av magkolonnepitel på den distala sidan av membranet (Figur 1).

G & H Hur vanliga är dessa strukturer i den allmänna befolkningen?

MS Radiografiska studier har rapporterat ett brett intervall (0,2–14 %) för förekomsten av Schatzki-ringar i den allmänna befolkningen. Hos patienter utvärderade för dysfagi varierar detektionsgraden från 15% till 26%. Esofagusringar med luminal förminskning som är signifikanta för att orsaka symtom (13 mm eller mindre) ses i ungefär 0,5 % av alla esofagram. Tyvärr, på grund av brist på prospektiva studier, är det mycket svårt att uppskatta förekomsten av övre matstrupen i den allmänna befolkningen. Emellertid syns banor hos 5-15% av patienterna som genomgår bariumesofagram för utvärdering av dysfagi (figur 2).

Av Observera att en övre endoskopi kan identifiera båda lesionerna men är mycket sämre än ett barium esofagram för diagnos av övre matstrupen. Den enda endoskopiska indikatorn på en bana kan vara motstånd mot framsteg av ett endoskop genom den proximala matstrupen.

G & H Varför visar studier en större förekomst av Schatzki-ringar än andra esofagusringar eller banor?

MS Visst kan nedre matstrupsringar vara (och troligtvis) vanligare än övre matstrupsbanor. Korrekt teknik är avgörande för diagnos av båda lesionerna, särskilt de i den proximala matstrupen. Fördjupning i hela kolumner är nödvändig för att detektera dessa skador, och korrekt patientpositionering är nödvändig. För att noggrant inspektera regionen precis distalt till den övre esofagusfinkteren bör anteroposterior och laterala vyer erhållas med cine-tekniken. Användningen av en 13 mm bariumtablett kan också hjälpa till att identifiera symtomatiska ringar. En radiolog eller tekniker får inte utföra alla dessa manövrar om inte särskilt begärs, dock minskar sannolikheten för att upptäcka en övre matstrupe lesion. -kontrastundersökning bör utföras med adekvat esofagusdistension. Denna teknik skiljer sig mycket från den vanliga metoden med låg volym, dubbelkontrast som för närvarande används av de flesta radiologer. Återigen kan en bariumtablett eller en bariumdränkt matbolus hjälpa till att bestämma rätt diagnos. Som med övre esofagusbanor kan samråd med radiologen innan matstrupen förändra hur testet utförs och kan förbättra sannolikheten för att hitta en Schatzki-ring.

Det bör betonas att när en ring eller en bana misstänks , särskilt i den proximala matstrupen, är det absolut nödvändigt att den läkare som beställer bariumesofagrammet delar denna misstanke med radiologen.Studier har visat att standardtekniken för ett bariumesofagram kommer att identifiera mindre än hälften av alla proximala lesioner, jämfört med de tidigare beskrivna metoderna.

G & H Är gastroesofageal refluxsjukdom bland de potentiella etiologierna hos esofagusringar och banor?

MS Gastroesophageal reflux disease (GERD) har implicerats som en potentiell etiologi för både övre matstrupsbanor och Schatzki-ringar. Även om de flesta proximala banor anses idiopatiska har flera associerade diagnoser också beskrivits i flera fallrapporter, inklusive strukturella lesioner såsom Zenker divertikulum, heterotop gastrisk slemhinna och struphuvud, liksom hudsjukdomar såsom epidermolysis bullosa, pemphigus eller pemphigoid vulgaris och psoriasis. Den mest kända (men ändå kontroversiella) föreningen med övre matstrupen innehåller järnbristanemi. Detta tillstånd är känt som Plummer-Vinson eller Paterson-Brown Kelly-syndrom och är vanligast hos medelålders eller äldre kvinnor.

Flera bevis kopplar GERD till utvecklingen av Schatzki-ringar. Patienter med nedre matstrupsringar har ofta återflöde; en studie visade att nästan två tredjedelar av patienterna hade onormal exponering för lägre matstrupsyra vid ambulerande pH-övervakning. Histologisk undersökning avslöjar ofta kronisk inflammation på biopsier av ringslemhinnan. Vidare existerar ofta tillstånd som predisponerar en patient för återflöde, såsom hiatal brok, hos patienter med Schatzki-ringar. Alla dessa observationer gör GERD mer sannolikt än andra etiologier, såsom bildning på grund av upprepad veckning av slemhinnan under muskelsammandragningar.

G & H Gör patienter med esofagusbanor och ringar med andra symtom än dysfagi?

MS dysfagi till fasta livsmedel, och ibland piller, är det dominerande symptomet för både övre esofagusbanor och nedre ringar. Proximala lesioner kan också uppvisa en kvävning, som orsakas av trakealkompression. Ibland kan intolerans av vätskor ses. Viktminskning till följd av en motvilja mot att äta har också beskrivits. Om dessa tillstånd är närvarande bör andra etiologier uteslutas under patientens utvärdering.

För Schatzki-ringar är matpåverkan den vanligaste presentationen förutom dysfagi. Även om ringen innehåller en luminaldiameter större än 13 mm, en större bolus (som dåligt tuggat kött) kan sättas in på platsen för matsmältning i matstrupen. Denna presentation har kallats ”steakhouse” eller ”backyard barbeque” syndrom. Observera att patienter med öppningar med mindre diameter kanske inte upplever impaktion på grund av framgångsrik kostförändring (t.ex. att tugga maten ordentligt eller ändra maten som konsumeras för att undvika större eller tuffare bolusar). Andra presentationer, såsom matstrupsperforering, är extremt sällsynta.

G & H När man diagnostiserar en patient som presenterar dysfagi, hur exkluderas andra orsaker till tillståndet?

MS Diagnosprocessen bör börja med en grundlig medicinsk historia. Tidslinjen för dysfagi, närvaron av com orbiditeter, inklusive reumatologisk sjukdom och stroke, och svaret (eller bristen på dessa) på empiriska läkemedelsförsök bör övervägas. Som tidigare nämnts är ett korrekt bildat bariumesofagram viktigt för att få en korrekt diagnos, särskilt av en övre matstrupsskada. Även om en bana eller ring identifieras, bör ytterligare studier som esofageal manometri övervägas om en samtidig process misstänks hos patienten.

G & H Gör alla patienter med esofagusbanor och ringar behöver behandling?

MS En gastroenterolog ska endast behandla patienter i vilka det antas att röntgen eller endoskopisk upptäckt av en ring eller bana är orsaken (eller åtminstone en av orsakerna) ) av patientens symtom. Dessutom bör behandlingen endast utföras i de fall där de potentiella fördelarna överväger riskerna med behandlingen.

G & H Vilka är de mest effektiva behandlingsalternativen hos dessa patienter?

MS Endoskopisk utvidgning eller bougienage med stora hål (15 mm / 45 Fr eller större) är grundpelaren i behandlingen för både övre och nedre matstrupsskador. proceduren utförs ofta med antingen Savary- eller Maloney-dilatatorer, även om ballongdilatation också har rapporterats. Det ska utföras hos patienter med eosinofil esofagit, Zenker divertikulum, bullös sjukdom eller andra tillstånd som signifikant ökar risken för perforering eller andra komplikationer. När det utförs är bougienage ganska framgångsrikt för att lindra symtom strax efter ingreppet.

Flera andra tekniker har undersökts för behandling av dessa lesioner när dilatation inte är möjlig.När det gäller övre matstrupsbanor kan det bara förstöra endoskopet i matstrupen att förstöra lesionen. För att störa integriteten på nätet har endoskopister utfört endoskopiska biopsier, elektriska eller laserbaserade snitt och till och med kirurgisk resektion. För behandling av Schatzki-ringar har elektrokauteri och kirurgisk resektion rapporterats, tillsammans med steroidinjektion i lesionen. Dessa tekniker, för både övre banor och nedre ringar, används också i eldfasta fall efter misslyckad utvidgning.

G & H Är syraundertryckning till hjälp för dessa patienter?

MS 2005 publicerade Sgouros och kollegor en prospektiv randomiserad studie som visade en tydlig fördel med syrasuppression i kombination med utvidgning av en Schatzki-ring. Denna studie registrerade 44 patienter med nedre matstrupsringar, varav 14 hade objektivt bevis för GERD vid predilieringstest med endoskopi och ambulerande pH-övervakning. Alla dessa patienter placerades i daglig protonpumpshämmare (PPI) med 20 mg omeprazol och ingen av patienterna utvecklade återkommande dysfagi under en genomsnittlig postdilationsperiod på 43 månader.

De återstående 30 patienterna var randomiserades för att få antingen daglig omeprazol, som de patienter i GERD-gruppen, eller placebo efter utvidgning. En patient i omeprazolarmen utvecklade en återkommande Schatzki-ring vid PPI-behandling och 7 patienter i placebo fick ett återfall (P = .008). I denna studie ledde användningen av PPI-terapi till en absolut riskminskning på 40%, varav 3 var antalet som behövdes för att förebygga symtomatisk återfall.

Denna studie, tillsammans med data som visar en stark koppling mellan GERD och Schatzki-ringar, ger en tydlig grund för kronisk daglig PPI-behandling för dessa patienter efter framgångsrik utvidgning. Det finns ingen anledning att tillåta återkommande syrexponering i esofagogastrisk korsning, vilket kan orsaka regenerering av ringen och återfall av dysfagi.