Oculomotorisk, Trochlear, Abducens nerv (tredje, fjärde, sjätte)

Oculomotoriska, trochlear och bortförande nerver utgör det ”extraokulära muskelsystemet” eftersom , som agerar i samförstånd, rör de ögonen parallellt för att ge normal konjugerad blick. Skador på någon av dessa nerver eller muskler som de innerverar orsakar dyskonjugat blick, vilket resulterar i karakteristiska mönster av diplopi (dubbelsyn). Dessutom med okulomotorisk nerv skador, patienter tappar sin pupillförträngning till ljus och styrka i ögonlocksmuskulaturen.

De okulomotoriska nerverna (tredje kranialnerven) har sitt ursprung i mellanhjärnan (fig. 4-5) och försörjer pupillsträngaren, ögonlocket, och adduktor och hissmuskler i varje öga (medial rectus, inferior oblique, inferior rectus, and superior rectus). Oculomotorisk nervstörning, ett vanligt tillstånd, leder således till en distinkt konstellation: en utvidgad pupil, ptos och utåtavvikelse (bortförande) i ögat (Fikon. 4-6). Som just diskuterats försämrar oculomotorisk nervskada också den ljusa reflexens utströmmande lem. Dessutom försämrar den den reflekterande boendet i boendeflexen, där det visuella systemet justerar linsformen för att fokusera på antingen nära eller avlägsna föremål. (Nedsatt fokuseringsförmåga hos äldre individer, presbyopi beror på att den åldrande linsen tappar sin flexibilitet, inte på grund av nedsatt ögonmotorisk nerv.)

De trochlear nerverna (fjärde kranialnerven) har också sitt ursprung i mellanhjärnan. De levererar endast den överlägsna sneda muskeln, som är ansvarig för ögondepression när den sugs in (vänds inåt). För att kompensera för en skadad trochlear nerv, lutar patienterna huvudet från den drabbade sidan. Såvida inte neurologen observerar en patient med diplopi som utför denna berättande manöver är en trochlear nervskada svår att diagnostisera.

Till skillnad från den tredje och fjärde kranialnerven har de bortförda nerverna (sjätte kranialnerven) sitt ursprung i ponsen ( Fig. 4-7 och se fig. 2-9). Liksom de fjärde kranialnerverna utför de bortförda nerverna bara en enda funktion och innerverar bara en enda muskel. Varje bortförande nerv innerverar sin ipsilaterala laterala rektusmuskel, som bortför ögonen. Abducens nervstörning, vilket är relativt vanligt, leder till inåt avvikelse (adduktion) av ögat från den oavsiktliga mediala dragningen av okulomotorisk nerv, men ingen ptos eller pupillförändringar (fig. 4-8). För att granska: den laterala rektusmuskeln är innerverad av den sjätte kranialnerven (abducens) och den överlägsna sneda av den fjärde (trochlear), men alla andra av den tredje (okulomotoriska). En mnemonisk anordning, ”LR6SO4,” fångar upp detta förhållande.

För att producera konjugerade ögonrörelser fungerar den okulomotoriska nerven på ena sidan i kombination med den bortförda nerven på den andra. Till exempel när en person ser till den vänstra, den vänstra sjätte nerven och den högra tredje nerven aktiverar samtidigt sina respektive muskler för att producera konjugerad ögonrörelse åt vänster. Sådan kompletterande innervation är avgörande för konjugerad blick. Om båda tredje nerverna var aktiva samtidigt, skulle ögonen se mot näsan, om båda sjätte nerverna var samtidigt aktiva, ögonen såg mot motsatta väggar.

Neurologer tillskrivar oftast diplopi till en lesion i ögonmotorisk nerv på ena sidan eller bortförande nerv på den andra. Till exempel om en patient har diplopi när man tittar till vänster, då antingen vänster bortför nerv eller höger okulomotorisk nerv är paretisk. Diplopi i höger blick föreslår naturligtvis en pares av antingen höger bortförande eller vänster okulomotorisk nerv . Som en ledtråd indikerar närvaron eller frånvaron av andra tecken på okulomotorisk nervförlamning (till exempel en utvidgad pupil och ptos) om nerven är ansvarig.

Okulära kranialnerven kan skadas av lesioner i hjärnstammen, i nerverna ”går från hjärnstammen till ögonmusklerna eller i deras neuromuskulära korsningar, men inte i hjärnhalvorna (hjärnan). Eftersom hjärnskador inte skadar dessa kranialnervar, förblir patienternas ögon konjugerade trots hjärnbrott infarkt och tumör. Även patienter med avancerad Alzheimersjukdom, de som har upprätthållit cerebral anoxi, och de som dröjer kvar i ett ihållande vegetativt tillstånd bibehåller konjugerad ögonrörelse. nivå (mellanhjärnan och pons) och korrelerar kliniska särdrag med den otroligt komplexa anatomin. Eftersom anatomin är så kompakt, orsakar hjärnstammlesioner som skadar kranialnerven typiskt klassiska kombinationer av skador på okulära nerver och intilliggande kortikospinal (pyramidal) kanal eller cerebellär utflöde. Dessa skador orsakar diplopi åtföljd av kontralateral hemipares eller ataxi. Mönstret för diplopin är signaturen för skadan.Etiologin är i nästan alla fall en ocklusion av en liten gren av basilärartären som orsakar en liten hjärnstammarinfarkt (se kapitel 11).

Viktigast av allt, trots att de producerar komplexa neurologiska underskott, påverkar hjärnstammskador i allmänhet inte kognitiv funktion. Ändå nämns vissa undantag från detta diktum. Wernicke encefalopati består till exempel av minnesnedsättning (amnesi) åtföljd av nystagmus och ögonmotorisk eller abducens nervstörning (se kapitel 7). Ett annat undantag är transtentoriell herniation, där en cerebral masslesion, såsom ett subduralt hematom, pressar den främre spetsen på den temporala loben genom det tentoriella hacket. I denna situation komprimerar massan okulomotorisk nerv och hjärnstam för att orsaka koma, decerebratställning och en utvidgad pupil (se Fig. 19-3).

Följande ofta förekommande, klassiska hjärnstammarsyndrom, trots deras uttalade underskott, vanligtvis sparar kognitiv funktion. Med en höger-sidig hjärninfarkt skulle en patient ha en höger okulomotorisk nervförlamning, vilket skulle orsaka rätt ptos, en utvidgad pupil och diplopi, åtföljd av vänster hemipares (Fig. Med en något annorlunda högersidig mitthjärninfarkt kan en patient ha rätt okulomotorisk nervförlamning och vänster tremor (fig. 4-10).

En höger-sidig pons-lesion översätts vanligtvis till en höger bortför nervpares och vänster hemipares (fig. 4-11). I var och en av dessa hjärnstammskador förblir mental status normal eftersom hjärnan är oskadd.

En annan vanlig plats för hjärnstammskada som påverkar okulär rörlighet är den mediala längsgående fasciculus (MLF). Denna struktur är den kraftigt myeliniserade mittlinjekanalen mellan ponsen och mitthjärnan som förbinder kärnorna i bortförande och okulomotoriska nerver (se figurerna 2-9, 4-11, 15-3 och 15-4). Dess avbrott producerar MLF-syndromet, även kallat internukleär oftalmoplegi, som består av nystagmus i det bortförande ögat och misslyckande i det adduktiva ögat att korsa mittlinjen. Denna sjukdom är mest känd som ett karaktäristiskt tecken på MS.

Ögonmotoriska och bortförande nerver är särskilt utsatta för skador i deras långa vägar mellan deras hjärnstammkärnor och ögonmuskler. Lesioner i dessa nerver ger enkla, lätt identifierbara kliniska bilder: nedsatt extraokulär muskel utan hemipares, ataxi eller nedsatt mental status. Diabetisk infarkt, den vanligaste skadorna på de okulomotoriska nerverna, ger en skarp huvudvärk och pares av de drabbade musklerna. Även om det annars är typiskt för okulomotorisk nervinfarkt, sparar diabetiska infarkter karakteristiskt pupillen. Med andra ord orsakar diabetiska infarkter ptos och okulär bortförande, men pupillen förblir normal i storlek, lika med sin motsvarighet och reaktiv mot ljus. nerv, precis som den går ut från mellanhjärnan. I det här fallet är okulomotorisk nervförlamning – vilket skulle vara det minsta av patientens problem – bara en manifestation av en livshotande subaraknoidalblödning som vanligtvis gör att patienter faller från huvudvärk. Barn har ibland migränhuvudvärk tillsammans med tillfällig okulomotorisk nerv. paresis (se kapitel 9) I motsats till detta, vid motorneuronsjukdomar, bibehåller amyotrofisk lateral skleros (ALS) och poliomyelit, okulomotoriska och bortförande nerver normal funktion trots förstörelse av ett stort antal motorneuroner. rörelser trots att de inte kan andas, lyfta benen eller flytta huvudet.

Störningar i den neuromuskulära korsningen – den kraniala och perifera nervens längsta utsträckning – ger också okulomotorisk eller bortför nervpares. I myasthenia gravis (se fig. 6-3) och botulism, till exempel, leder nedsatt neuromuskulär överföring av acetylkolin till kombinationer av okular och annan kranial nervpares. Dessa underskott kan pussla neurologer eftersom muskelsvagheten ofta är subtil och varierande i svårighetsgrad och mönster. Neurologer kan förbise milda fall eller feldiagnostisera dem som en psykogen störning. Ändå illustrerar de neuroanatomiska förhållanden och är kliniskt viktiga, särskilt i sina ytterligheter. Till exempel kan allvarliga fall leda till andningsbesvär.

Ett relaterat tillstånd, medfödd dyskonjugat eller ”korsade” ögon, strabismus, orsakar inte dubbelsyn eftersom hjärnan undertrycker en av bilderna. Om den inte är korrigerad i barndomen , skelning leder till blindhet hos det avvikande ögat, amblyopi.

Människor kan vanligtvis försvaga ögonmuskelsvaghet bara genom att stirra inåt, som om de tittar på nässpetsen. Barn gör ofta detta lekfullt; dock neurologer diagnostisera vuxna med ögonen i en sådan position att de visar frivillig, bisarr aktivitet.En annan störning, som främst finns hos hälso- och sjukvårdspersonal, kommer från deras hemliga instillande ögondroppar som vidgar eleven till att härma oftalmologiska eller neurologiska störningar.