Chris Mallac förklarar relevant anatomi och biomekanik i deltoidligamentkomplexet, mekanismerna för skada och hur enkla skador som inte kräver kirurgi kan framgångsrikt framskrida.

Skador på deltoidbandet är en ovanlig ligamentös vrickning mot fotleden. Skademekanismen inträffar på grund av tvingad eversion i kombination med extern rotation. De ses vanligtvis hos fotbollsspelare (alla typer), idrottsidrottsmän (netboll, basket, handboll), stridsporter som brasilianska JuJitSu, liksom i terränglöpare som löpare. Tecken och symtom är vanligtvis enkla; men många av dessa typer av skador är också associerade med syndesmosskador och fotledsfrakturer. Hanteringen av deltoid ligamentskada liknar laterala fotledsförstuvningar, men rehabiliteringsperioden fördröjs ofta.

Anatomi och biomekanik

Den mediala fotledens grova anatomi och tillhörande ligamentstrukturer har definierats variabelt av flera författare (1-11). En del av förvirringen finns på grund av att deltoidbandet är ett komplext multifascikulärt ligament med djupa intraartikulära och ytliga extraartikulära fibrer. En omfattande beskrivning av den mediala fotleden involverar följande (se figur 1):

• Medial malleolus har två colliculi som är delade med ett spår.
• Tibialis posterior sena (PTT) och flexor digitorum longus (FDL) passerar bakom dessa kollikuli.
• Det tibiala fästet av deltoidbandet är både colliculi och det interkollikulära spåret.
• Distalt, många fibrer fläkt utåt för att sätta in på navicular, talus, calcaneus och fjäderband. Dess smala proximala infästning och breda distala infästning ger ligamentet en triangulär eller deltoid form – därav namnet.
• De ytliga fi brorna har sitt ursprung på den främre kolliculusen och korsar två leder (tibiotalar och talocalcaneal).
• De djupa fibrerna har sitt ursprung i spåret mellan och på den bakre colliculusen och överbryggar bara den tibiotalära leden.
• Senhöljet i den bakre tibialmuskeln täcker den bakre och mellersta delen av deltoidbandet – på ungefär samma sätt som peroneal senskida är förknippat med det kalkaneofibulära ligamentet på lateralsidan.
• Historiskt har andra författare beskrivit från tre till sex olika anatomiska uppdelningar (2,3,6-9 , 12).

Figur 1: grov anatomi i den mediala fotleden

Den vanligaste beskrivningen av deltoidbandet är den som ursprungligen föreslogs av Milner och Soames (4) som beskriver de sex olika delarna av deltoid ligament som (3-7,10):

1. Tibionavicular (TNL) – ytlig. Detta anses ibland vara en förtjockad del av den främre fotledskapseln och inte ett distinkt ligament (3). Detta ligament kanske inte alltid syns vid en MR-undersökning (10).
2. Tibiospring (TSL) – ytlig.
3. Tibiocalcaneal (TCL) – ytlig. Detta är ett tjockt ligament.
4. Ytlig bakre (sPTTL) – ytlig. Kan saknas.
5. Djup bakre (dPTTL) – djup. Detta är ett ganska tjockt och framträdande ligament (7).
6. Främre tibiotalar (ATTL) – djup. Ibland kan det saknas (10).

Deltoid ligamentfunktioner

Deltoid ligamentets primära funktioner är som följer (13-15):

• Att ge medial stabilitet i tibiotalarledet genom att ge en fast fixering mellan tibia och talus.
• För att förhindra att talus flyttas till en valgusposition, eller för att röra sig anterolateralt eller för att rotera externt .
• Att överföra kraft mellan skenbenet och tarsus.
• Det breda införandet av det ytliga deltoidbandet på vårligamentet spelar också en nyckelroll i de mediala ligamentens stabiliserande funktion.
• De ytliga skikten i deltoidbandet begränsar speciellt bortförandet av talar, medan de djupa skikten begränsar den yttre rotationen (2).
• För att förhindra att talus flyttas mer än 2 mm i sidled, om sidostrukturerna inte är på plats (2,16-18).
• ATTL tillsammans med det främre talofibulära ligamentet (ATFL) på den laterala sidan tros begränsa framåt översättning av talus (18).
• Det bakre tibiotalära ligamentet (PTTL) begränsar den inre rotationen av talus enbart med hjälp av dess djupa bränder (19).
• Detta vårligamentkomplex stöder talarhuvudet medialt och stabiliserar hela talocalcaneonavicular joint.

Följande punkter är också relevanta för att fungera:

• Både djupa och ytliga skikt är lika effektiva för att begränsa talans pronation. Därför är de främsta orsakerna till isolerade skador på deltoidligamentet pronation eller yttre rotationsrörelser i bakfoten.
• Sekventiell skärning av ytlig ligament resulterar fortfarande i fotledsstabilitet, men grov instabilitet hos fotleden utvecklas om de djupa fibrerna skärs kirurgiskt (18).
• Den djupa PTTL verkar vara det starkaste ligamentet följt av TSL.
• TCL och TNL är svagare än TSL (18).
• Det finns sammanflätning av TSL och TNL.

Skadepatologi

Skador på deltoband är ganska ovanliga. Man har uppskattat att isolerade skador står för cirka 3-4% av alla fotledsskador (20). Svåra deltoidförstötningar är ofta associerade med fibulära eller laterala malleolära frakturer och andra skador. Stora tårar och sprickor som påverkar båda skikten är nästan alltid förknippade med andra skador som höga fotledsförstoringar, laterala malleolära frakturer, laterala stukningar eller höga fibulära frakturer. Tibialis posterior, flexor hallucis longus och saphenous nervs kan också skadas.

Eftersom deltoidligamentet är en viktig medial struktur som spelar en roll för att förhindra fotledsrevion och en viss grad av extern rotation av foten, fotens position verkar ha en roll i skador som uppstått under stukningar. Skada på deltoidligamentet antas vara ett resultat av en yttre rotationskraft mot foten när foten försvinner.

Intressant nog visade en kadaverisk studie att extern rotation kan vara nyckelrörelsen som skadar deltoid ligament. Det visade sig att yttre rotationskraft i en neutral (ej tappad) fot med fotleden i dorsiflexion var mer sannolikt att resultera i deltoid ligamentskada. En liknande kraft kommer sannolikt att skada syndesmosen i den eviga foten (21). Vidare kan deltoidbandet skadas tillsammans med laterala fotledsband i de klassiska inversionen av ankelförstötningsmekanismerna.

Andra anmärkningsvärda studier om skadepatologi inkluderar följande:

1. Schäfer och Hintermann (1996) fann att vid anterior ankroartroskopi hos 110 patienter med kronisk instabilitet i fotleden hittades samtidiga lesioner i deltoidbandet i 23 anklar (22).
2. I en retrospektiv granskning av 47 anklar med kronisk instabilitet i sidled i ankel och ingen medial fotledssmärta observerades deltoid ligamentskador i 72% av alla anklar. Ytlig deltoidskada sågs i elva anklar, fyra anklar hade en djup deltoidskada och 20 anklar hade båda komponenterna i deltoid ligament skadade (23).
3. I en undergrupp av patienter med MR-bevis på lateral ligament skada var förekomsten av deltoidskada 35% (24).
4. Hinterman et al (2002) utförde artroskopisk utvärdering av 148 kroniskt instabila anklar och fann att incidensen av deltoidskada var cirka 40%. Alla dessa patienter hade skador på det laterala ligamentkomplexet (25). Cirka en tredjedel av dessa patienter rapporterade symtom på fotens eller fotledens mediala aspekt.

Tecken och symtom

Diagnosen av en medial fotledsskada baseras på den typiska mekanismen för skada och särskilda kliniska fynd. Några av de viktigaste punkterna som läkare bör notera är:

• Patienter med en akut skada på deltoidbandet klagar vanligtvis på smärta i anteromedial delen av fotleden.
• A kännetecken för diagnos är ömhet i fotledens mediala rännan (13).
• Patienter ger vanligtvis en historia av antingen ett traumat med prionsprontion eller ett traumat av supination-yttre rotation.
• Kliniskt kan patienten ha en platt fot, med framträdande av den mediala malleolus, uttalad bakfot valgus och pronation av den drabbade foten.
• Ekchymos och ömhet längs deltoidbandet är närvarande.
• Till skillnad från patienter med tibialis posterior sendysfunktion kommer patienten att kunna korrigera bakfoten valgusdeformitet och utföra en enda hälhöjning.
• Hos patienter med kronisk medial ligamentinstabilitet, exakt diagnos kan vara mer krävande. Dessa patienter rapporterar vanligtvis ett medialt ”givande”, särskilt när de går nerför en kulle eller trappor. De kroniska versionerna kommer att uppträda med återkommande svullnad och smärtsam ömhet. Patienter kommer också att utveckla en kronisk rotationsinstabilitet, med ökande valusjustering och på varandra följande smärtor på fotledens laterala aspekt.
• Det främre lådtestet och talar tilt-testet kan vara positiva.
• Smärta återges vid passiv testning till yttre rotation och eversion.

Radiografi och skador på ligament i ligamentet

Standardröntgenbilder används för att utesluta frakturer efter akut trauma.Vid kronisk medial fotledsinstabilitet tas standardbärande röntgenbilder för att bedöma segmentdeformiteter i alla tre planen. En Saltzmann-vy används vanligtvis för att visa inriktning av bakfoten.

MR kan hjälpa till att identifiera en försvagning eller avulsion av medial malleolus, osteokondrala lesioner, skador på vårligamentet och tibialis posterior / flexor hallucis longus / flexor digitorum longus senor.

MRI har dock visat sig vara mindre tillförlitligt när det gäller att detektera ligamentunderskott jämfört med artroskopisk bedömning (26). Vidare har MR visat sig vara ohjälpsamt för att avgöra om operativ eller konservativ behandling av vanliga ankelfrakturer av SER-typ är nödvändig (13).

Vid kronisk medial ankelinstabilitet finns det olika klassificeringssystem baserade på klinisk bedömning, artroskopisk bedömning eller intraoperativa kirurgiska fynd. Det ligger utanför ramen för denna uppsats att ge en fördjupad diskussion om kronisk medial fotledsinstabilitet. Den intresserade läsaren hänvisas till referenserna 1, 13 och 22 i slutet av denna artikel.

Management

Management of deltoid sprains beror till stor del på om det finns en partiell tår (vanligtvis involverar bara den ytliga delen av ligamentet), en fullständig tår (som inkluderar den djupa delen som leder till instabilitet), eller om det finns samtidigt skador. Allvarliga skador på ligament i ligamentet är oftast förknippade med skenben i tibia och / eller fibula.

Eftersom dessa kommer att kräva kirurgiskt ingrepp, kan deltoidbandet ofta repareras samtidigt. Därför kommer dessa allvarliga typer av deltoidskador inte att diskuteras. Vidare bör kirurgisk rekonstruktion övervägas vid kombinerade skador på deltoidbandet och fjäderligamentet, med eller utan inblandning av tibialis posterior sena. Isolerade deltoidförstötningar utan fraktur är sällsynta och det finns därför få forskningsbevis som styr ledningen. Deltoid-stukningar som endast involverar den ytliga delen och som är rotationsstabila tros ha en bra prognos och kan behandlas icke-operativt.

Omedelbar behandling

1. Immobilisera med en starta och undvik att bära hela vikten under de första 5-7 dagarna. Om beröring eller partiell viktbärande är smärtsam kommer patienten att behöva kryckor.
2. Isa fotleden i en ishink med så mycket dorsiflexion som det är bekvämt. Detta kan göras under 20-minuterspass varannan timme under de första dagarna.
3. Komprimera och lyft ankeln mellan isbildningssessioner.
4. Inga NSAID under de första fyra dagarna.

När det gäller optimal tidig belastning, överväga följande:

1. Lättterapiska övningar kan användas för att stärka till inversion och inre rotation från en neutral fot placera. Full eversion och yttre rotationsrörelser ska undvikas.
2. Om patienten tål det kan de också kunna utföra kalvhöjningar med dubbla ben med början i lätt plantarflexion. I plantarflexion kommer det mediala ankelmuskelkomplexet att samlas för att skapa en båge och invertera calcaneus. I den här positionen kommer deltoidbandet att skyddas från alla dragspänningar.
3. Om tillgängligt kan djupvattenskörning utföras med tejpen tejpad (för att skydda en eversion och extern rotationskraft – se nedan).
4. När kängan avlägsnas och klienten bekvämt kan mobilisera smärtfri, kan man köra på ett Alter-G-löpband (se figur 2) med 60% kroppsvikt, med foten och fotleden tejpade för att förhindra pronation och eversion . Denna Alter G-körning måste utföras som intervall – till exempel 30 sekunder på med 30 sekunders vila. Hastigheten kan väljas utifrån komfort. Kroppsviktnivån kan ökas gradvis från en session till en annan. För att möjliggöra adekvat återhämtning mellan sessionerna bör Alter G-körningen utföras inte dagligen utan varannan dag.
5. När idrottaren når 90% kroppsvikt kan markbaserad löpning påbörjas. Om en Alter G inte är löpband tillgänglig, kan idrottaren utvecklas genom stadier av vattendrag eller löpband under vattnet. Om Alter G och poolkörning inte är tillgängliga skulle det vara säkert att ha en idrottsman som mobiliserar smärtfri gång i en vecka innan markbaserad löpning börjar.

För idrottaren med svårare isolerad deltoid förstuvning (särskilt de djupa fibrerna), tidig stress genom att återgå till för tidigt kan leda till att ligamentet läker i en utsträckt position, vilket bidrar till instabilitet. I det här fallet kan klienten vara immobiliserad i en känga i fyra veckor och sedan utföra bekväm gång i två veckor innan den återgår till körning. Återgå till lätt träning bör försenas till cirka 6-8 veckor. Detta är särskilt fallet hos patienter där vårbandet också har skadats.

Figur 2: Löpband Alter-G

Återgå till sport

Idrottaren kan återvända till idrott om de har uppfyllt följande utgångskriterier:

1. Medial fotsvullnad kontrolleras och ökar inte efter laddningssessioner.
2. Idrottaren har slutfört 2-3 fulla matchliknande träningspass med höghastighetsmätare, total volym och accelerations- / retardationsinsatser med hårda riktningsändringar.
3. Uppnår 90% eller högre på ett crossover-hopptest.

Viktiga punkter om återgång till körprogram

1. Ha alltid atleten tejpade för att skydda fotleden från överdriven pronation och eversionskrafter. Nedan är en bild av en kombination av ett anti-pronationstejp (’Low Dye’) och ett anti-eversion-tejpning.

Teknik med låg färgämne som visar anti-pronationstejp runt bågen

Teknik med låg färg – finish

Anti-inversion tejpning ovanpå teknik med låg färgämne

1. Låggradiga skador såsom eftersom ytliga deltoid eller mindre djupa deltoid ligamentskador vanligtvis skulle skyddas under en tidsperiod i en känga (diskuteras ovan) och sedan antingen utvecklas genom Alter G eller poolkörning före markbaserad löpning. Baserat på denna rekommendation skulle markkörning börja tidigast cirka 10-14 dagar efter skada. Mer allvarliga skador skulle börja springa sex veckor efter skada.
2. De vanliga framstegen skulle vara;
   1. Löpning i rak linje, byggande till 75% av full hastighet under några sessioner.
   2. Fartlek och intervall som körs för konditionering, med en gradvis progression i volym (hastighet begränsad till 75%).
   3. Starta mjuka S-körningar, sido-rörelser och stegrörelser. Dessa utvecklas långsamt och bekvämt så att detta också når 75% intensitet. Detta kommer att göras samtidigt med (b) ovan.
   4. Bygg hastighetsinsatser till 100% med accelerations- och retardationsavstånd förkortas gradvis under några sessioner – t.ex. (i meter): 30/20/30 → 20 / 20/20 → 10/20/10.
   5. När full hastighet har uppnåtts är nästa kriterium att gå framåt med hårda riktningsändringar med snabba accelerations- och retardationsrörelser.
   6. Hos fotbollsspelare, lång sparkning av bollen lämnas vanligtvis tills efter att alla löpsteg är avslutade, eftersom lång sparkning kan placera en stor eversion och yttre rotationsspänning på fotleden.
   7. Löpning kan utföras dagligen om idrottaren inte reagerar från en session till en annan.

Slutsats

Deltoid ligamentförstuvning är inte en vanlig skada på fotleden. Om de inträffar tar det även längre milda stammar i det ytliga deltoidligamentet att rehabilitera än milda skador på fotledens sidoaspekt. Högre skador som involverar det djupa deltoidbandet kommer sannolikt att resultera i en mycket längre rekonvalescensperiod. Mer allvarliga skador är vanligtvis förknippade med allvarligare patologi, såsom malleolär fraktur och / eller syndesmosskada.

På grund av den naturliga tendensen för att fotleden och foten ska prata och ständigt under belastade rörelser som löpning och landning, tidig återgång till sport i ett oläkt ligamentkomplex kan leda till översträckning av deltoidbandet, vilket sedan kan utvecklas till patologisk kronisk instabilitet i medialvristen. Därför rekommenderas klinikern att gå långsamt i rehabilitering med de mer betydande skadorna som involverar det djupa deltoidligamentet.