I representanthuset, A.M.A. tjänstemän räknade med Wilbur Mills, en demokrat i Arkansas och ordföranden för Ways and Means Committee. Mills såg inte ut som en kongressjätt vid fem fot åtta och ett hundra och åttio pund, med glatt hår och tunna silverfärgade glasögon, men han var en nyckelaktör i den isolerade världen av skatte- och säkerhetsexperter. Han var examen från Hendrix College i Arkansas, han hade gått på Harvard Law School och ryktades om att han tillbringade kvällar med att läsa skattekoden. Han hade bott med sin fru i samma blygsamma lägenhet, nära National Zoo, i nästan tjugofem år och var känd för sitt grepp om abstrakta finanspolitiska frågor.
Det som drev Mills mest var hans tro på finanspolitisk konservatism. Han förstod att den federala regeringen var en permanent del av det amerikanska livet, men han var fast besluten att begränsa tillväxten av den federala budgeten och att begränsa skattebördan för arbetande amerikaner. Det mest oroade Mills med Medicare-förslaget var att dess kostnader skulle växa snabbt, särskilt när väljarna fick veta att läkarnas räkningar inte täcktes av programmet och pressade lagstiftare att lägga till dessa fördelar också. Med Medicare kan kongressen tvingas höja sociala avgifter utöver rimliga nivåer, vilket kan leda till en motreaktion mot hela programmet.
Varje gång liberaler hade drivit mot Medicare under de sex åren sedan Forand och King först föreslog det, hade Mills vägrat att låta det gå till omröstning i sin kommitté. 1960 arbetade Mills med Oklahoma Senator Robert Kerr och försökte kväva enheten mot Medicare genom att genomföra ett begränsat program som tillhandahöll medelprovade sjukförsäkringar till äldre medborgare som var fattiga. Som med allmän välfärd skulle programmet administreras av statliga och lokala myndigheter som valde att delta. Även om kongressen godkände medicinsk hjälp för äldre, känd som Kerr-Mills Act, hade endast tjugoåtta stater antagit det, och riktlinjerna för deltagande var så stränga att endast en procent av de äldre fick förmåner. När Kennedy skickade förslaget till kongressen och samlade stöd på tv skulle Mills inte föra Medicare till omröstning.
När Lyndon Johnson blev president i november 1963 gjorde han det klart att han var fast besluten att klara Medicare. Hans övergripande mål var att övertala kongressen att godkänna en serie stora lagförslag som skulle utgöra en andra New Deal. Tillsammans med medborgerliga rättigheter var Medicare högst upp på sin lista. Johnson uppmanade Wilbur Cohen, en ledande person inom Social Security Administration, att arbeta med Mills för att komma med ett Medicare-förslag som var acceptabelt för Ways and Means ordförande. ”Om arbetskraft kommer att köpa den, att han kan ringa en Mills-räkning,” sa Johnson till Cohen.
Förhandlingarna kom inte långt. Även när Johnson uppmanade kongressen att uppfylla den oavslutade dagordningen för den dödade presidenten vägrade Mills att hålla en omröstning. Han sa att kostnadsproblemen inte hade lösts och att det inte fanns tillräckligt med röster i kammaren för att skicka ett lagförslag om han skickade det ur kommittén. I oktober gjorde Medicare-förespråkare i senaten ett djärvt steg genom att bifoga Medicare som en ändring av lagstiftningen som ökade socialförsäkringsförmånerna. Mills dödade förslaget i konferenskommittén. vet inte om vi kan klara det nästa år eller inte, säger Johnson till senator Hubert Humphrey.
På valdagen förändrades allt. Johnson besegrade den högerrepublikanska senatorn Barry Goldwater i en jordskridande seger. Demokrater fick två hundra nittiofem platser i kammaren och sextioåtta i senaten. För första gången på decennier hade liberala demokrater snarare än mer konservativa sydlänningar makten i sitt eget parti.
När den åttio-nionde kongressen sammanträdde i januari 1965 körde de uppmuntrade liberalerna genom en serie reformer och omorganisationer för att ytterligare stärka deras hand. En av de viktiga förändringarna var att ändra partiförhållandena i varje kommitté för att återspegla den nya majoriteten. Demokraterna lade till två pro-Medicare-lagstiftare i Ways and Means, medan G.O.P. tilldelad en. Demokrater införde också ”tjugo-en-dagars-regeln”, ett förfarande som erbjöd en mekanism för att flytta ett lagförslag ut ur huskommittén om den konservativa ordföranden, den ökända Howard Smith, vägrade att tillåta det för omröstning. dessa förändringar, sade majoritetsledaren för hus Carl Carl till Johnson, det skulle inte spela någon roll om Mills var ”för Medicare eller inte.”
Den 5 januari sa Mills till Vita huset att Medicare skulle vara den första affärsordningen.Ordföranden visste att även om han fortsatte att motsätta sig lagförslaget skulle pro-Medicare-demokrater kunna klara det utan honom och utan att rådfråga honom. Mills förstod att hans bästa alternativ var att skapa ett Medicare-förslag som skulle innehålla kostnader så mycket som möjligt och låta honom ta kredit för en stor lagstiftande seger.
Republikanerna ville också vara en del av debatt och erbjöd alternativa förslag. Kongressledamoten Thomas Curtis från Missouri och A. Sydney Herlong, en demokrat i Florida, föreslog en utvidgning av Kerr-Mills som fick stöd från A.M.A. Ranking republikan på sätt och medel, John Byrnes, i Wisconsin, erbjöd en mer ambitiös plan. Byrnes, som delade Mills finanspolitiska konservatism men också trodde på vikten av socialpolitik, föreslog ett frivilligt program som skulle täcka läkarkostnader för äldre amerikaner. De som valt att delta skulle bidra med en månatlig premie för sin vård, medan den federala regeringen skulle finansiera resten genom allmänna skatteintäkter.
Medicare-förespråkare var tvungna att se till att det inte fanns så många förslag att de avlyssnade. av majoritetsstöd för deras räkning. Vid utfrågningar med stängda dörrar försvarade Mills nu det faktum att administrationens plan berodde på sociala avgifter. ”Har vi inte gjort ett bättre jobb … med att finansiera kostnaderna för socialförsäkringsprogrammet ur en separat fond, betald av löneskatt, än vi har några andra utgifter för regeringen?” frågade han.
När diskussionerna fortsatte hade ordföranden en ännu större idé och tänkte på en sätt att sätta ihop ett lagförslag som skulle vara nästan omöjligt att besegra och som skulle tillfredsställa en del av hans finanspolitiska rädslor. På eftermiddagen den 2 mars lutade han sig tillbaka i sin stol och sa till Wilbur Cohen, ”Kanske skulle det vara en bra idé om vi sätter ihop alla dessa tre räkningar. ” Cohen, som hade förhandlat med Mills i flera år, fick omedelbart sin personal att utarbeta ett nytt lagförslag.
Baserat på Mills idé, som Cohen kallade en ”treskiktskaka”, reviderade administrationen sin proposition till inkluderar sjukhusförsäkring som betalats av socialförsäkringsskatter, ett frivilligt program som täcker läkarkostnader som betalats av bidrag från stödmottagare och allmänna inkomster från den federala regeringen och en utökad version av Kerr-Mills, senare kallad Medicaid.
Mills skröt att denna plan nöjde alla. Republikanerna kunde inte klaga, eftersom deras idéer var en del av lagförslaget. Premie och allmänna skattepengar skulle betala för den del av programmet som täcker läkarnas räkningar, så den framtida bördan för socialförsäkringsskatter skulle vara mer förutsägbar. Eftersom privata läkare omfattades av den frivilliga delen av programmet, A.M.A. kunde inte lika lätt hävda att detta var ”socialiserad medicin.”
Den 23 mars, vägarna och medelkommittén godkände lagförslaget med en röst på sjutton till åtta. Republikanerna röstade fortfarande för John Byrnes-lagförslaget, men gjorde det med vetskap om att ”treskiktskakan” skulle passera. Cohen ringde Johnson för att berätta om resultatet. ”Jag tycker att det är en fantastisk räkning, herr president,” sade Cohen. ”Du fick inte bara allt du ville utan vi fick mycket mer än – på den här saken. Det är en riktigt omfattande räkning. ”
American Medical Association visste att den hade blivit slagen. När den förlorade Wilbur Mills förlorade den kongressen. Kammaren godkände den slutliga propositionen med en röst på tre hundra tretton till hundra och femton, den 8 april. Det enda kvarvarande hotet mot Mills förslag kom från liberaler som försökte lägga till ändringar i senaten, vilket skulle öka kostnaden för lagstiftningen. Men i konferenskommittén slog Mills systematiskt ned varje ändringsförslag. Han gjorde bara en stor kompromiss, att sjukhus och läkare skulle fastställa ”rimliga avgifter” för kostnader snarare än att regeringen skulle göra det genom reglerade priser. Han antog felaktigt att detta inte skulle leda till enorma kostnader. Den 30 juli undertecknade Johnson Medicare-lagförslaget i Independence, Missouri, med fd president Harry Truman bredvid honom. För första gången skulle den federala regeringen spela en direkt roll i hälsovårdssystemet. De flesta liberaler ville ha mycket mer, men de förstod att passera Medicare och Medicaid i sig var ett historiskt steg.
Med passet av Medicare och Medicaid, decennier av hinder kom till ett slut. Men att vända en lagstiftare som Mills var inte lätt. Övertalning och förhandlingar kunde bara gå så långt. Det krävde ett stort val där väljarna ändrade maktbalansen på Capitol Hill för att få honom att röra sig i rätt riktning.
