Dela

Av Daniel Shoskes, MD, MSc, FRCS (C)

Skelettmusklerna av bäckenbotten stöd och omger blåsan, prostata, vagina och ändtarmen. Precis som kram i nacke och axlar kan leda till spänningshuvudvärk, kan kramp i bäckenbotten leda till könssmärta och symtom på nedre urinvägarna (LUTS).

Smärta kan kännas i penis, testiklar, perineum (känsla av att ”sitta på en golfboll”), nedre delen av buken och nedre delen av ryggen. Kvinnor kan uppleva dyspareuni och män kan ha post-ejakulatorisk smärta och erektil dysfunktion.1 Faktum är att mer än 50 procent av männen med kronisk prostatit / kronisk bäcken smärtsyndrom (CP / CPPS) och patienter med interstitiell cystit har kramp i bäckenbotten vid undersökning, vilket kan vara en oberoende drivkraft för deras pågående symtom.2

Diagnosen är inte svår men kräver en liten modifiering av den vanliga digitala rektala undersökningen.3 Hos män kan bäckenbottens muskler palperas framåt på vardera sidan av prostata och lateralt under rektalundersökningen. Hos kvinnor kan dessa muskler palperas under en vaginal undersökning.

Bäckenbottenkramper känns som band med täta muskler, och triggerpunkter känns som muskelknutar som ofta är smärtsamma vid palpering och vanligtvis återskapar patientens symtom. Vi tror faktiskt att en vanlig orsak till feldiagnos av prostatit kommer från smärta som upplevts under rektalundersökningen som antas bero på prostata men som faktiskt orsakas av palpation av extraprostatiska muskler.

Diagnostisering med UPOINT

Vi har utvecklat ett fenotypverktyg för män och kvinnor med antingen CP / CPPS eller interstitiell cystit / smärtsam urinblåsarsyndrom (IC) kallat UPOINT som identifierar sex kliniskt diagnostiserade domäner (urin, psykosocial, organspecifik, infektion, neurologisk systemisk ömhet i bäckenbottenmusklerna. 4 Multimodal terapi riktar sig sedan endast till de positiva fenotyperna (antibiotika för infektion, alfahämmare eller antimuskarinika för urinbesvär etc.).

Vi har funnit att detta tillvägagångssätt förbättrar eller löser symtom signifikant hos 84 procent av männen med CP / CPPS.5 I vår klinik har ungefär två tredjedelar av männen kramp i bäckenbotten, 5 vilket är högre än de 51 procent som finns i ett multicenter National Institutes of Health-sp onsored study.2 Vi misstänker att vi ser fler män med bäckenbottenkramp i en remisspraxis eftersom så få urologer bedömer för detta problem och män som inte har det slutar med framgång att behandlas med andra medicinska terapier.

Avslappnande muskler med sjukgymnastik

Grundstenen för behandling av bäckenbottens kramp är sjukgymnastik (PT) som består av myofascial frisättning, hållningsförbättring och muskelsträckningsövningar.6 Målet är att hjälpa till att slappna av muskler, inte för att stärka dem. Därför kan Kegel-övningar, som ofta används på ett felaktigt sätt som ”generisk sjukgymnastik”, förvärra symtomen.

Bäckenbotten PT förbättrar symtomen i cirka 80 procent av fallen, även om det i en underdriven studie som jämför bäckenbotten PT med konventionell västerländsk massage, det fanns ingen skillnad i CP / CPPS-kohorten.8 För patienter som har ihållande smärta och triggerpunkter trots lämplig PT, kan triggerpunktinjektion av lokalbedövning vara ett effektivt komplement.9 Vi har nyligen börjat att erbjuda patienter detta alternativ.

Eftersom många av våra patienter inte är lokala, står vi ibland inför utmaningen att hitta ett sätt att ge lämplig PT för deras bäckenbottenkramp eftersom många terapeuter inte känner till myofascial frisättning.

Hjälper specialiserad sjukgymnastik?

För att avgöra om PT som styrs av terapeuter som är specialiserade på kramp i bäckenbotten faktiskt påverkar resultaten genomförde vi nyligen en studie.10 Vi identifierade patienter med bäcken ic golvkramp från vårt CPPS-register som sågs mer än en gång mellan 2010 och 2014. Patientfenotyp bedömdes med UPOINT-systemet och symtoms svårighetsgrad med National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index (CPSI).

En 6-punkts minskning av CPSI definierade patientförbättring. Vi identifierade 82 patienter som passade kriterierna, med en medelålder på 41,6 år (intervall 19-75 år) och median symptomvaraktighet på 24 månader (3-240 månader). Genomsnittlig initial CPSI var 26,8 (10-41), medianantalet positiva UPOINT-domäner var 3 (1-6) och 27 (32,9 procent) var lokalboende.

Vid uppföljningen hade nio patienter vägrat bäckenbotten PT (PFPT), 24 fick PFPT utanför vår institution och 48 hade PFPT från erfarna terapeuter vid Cleveland Clinic. Genomsnittlig förändring i CPSI var 1,11 ± 4,1 för patienter som vägrade PFPT, -3,46 ± 6,7 för de som fick utanför PFPT och -11,3 ± 7.0 för patienter som fick PFPT vid Cleveland Clinic (p < 0,0001). Individuell förbättring sågs hos en (11 procent) PFPT-vägringspatient, 10 (42 procent) patienter utanför PFPT och 38 (79,2 procent) Cleveland Clinic-patienter (p < 0,0001). Med hjälp av multivariabel analys förutspådde endast Cleveland Clinic PFPT (oddskvot 4,23, p = 0,002) och symtomvaraktighet (ELLER 0,52, p = 0,03) förbättring.

Sammanfattning

Sammanfattningsvis: bäckenbottens kramp är en vanlig bidragande faktor vid smärta och LUTS som patienter som diagnostiserats med CPPS eller IC upplever. Det är enkelt att diagnostisera, och grundstenen för framgångsrik behandling är PFPT riktad av en terapeut som är väl insatt i tillståndet.

Dr. Shoskes är anställd på Glickman Urological & Kidney Institute’s Urology Department och Transplant Center. Han är också professor i kirurgi vid Cleveland Clinic Lerner College of Medicine.

1. Anderson RU, Wise D, Sawyer T, et al. Sexuell dysfunktion hos män med kronisk prostatit / kroniskt bäckenvärksyndrom: förbättring efter utlösning av triggerpunkt och paradoxal avslappningsträning. J Urol. 2006 okt; 176 (4 Pt 1): 1534-1538.
2. Shoskes DA, Berger R, Elmi A, et al. Ömhet i muskler hos män med kronisk prostatit / kronisk bäckenvärksyndrom: den kroniska prostatitkohortstudien. J Urol. 2008 feb; 179 (2): 556-560.
3. Westesson KE, Shoskes DA. Kronisk prostatit / kroniskt smärta i bäckenet och kramp i bäckenbotten: kan vi diagnostisera och behandla? Curr Urol Rep.2010; 11 (4): 261-264.
4. Shoskes DA, Nickel JC, Rackley RR, et al. Klinisk fenotypning vid kronisk prostatit / kronisk bäckenvärkssyndrom och interstitiell cystit: en hanteringsstrategi för urologiska kroniska bäckenvärksyndrom. Prostatacancer Prostatic Dis. 2009; 12 (2): 177-183.
5. Shoskes DA, Nickel JC, Kattan MW. Fenotypiskt riktad multimodal terapi för kronisk prostatit / kroniskt bäckenvärksyndrom: en prospektiv studie med UPOINT. Urologi. 2010 juni; 75 (6): 1249-1253.
6. Anderson RU, Sawyer T, Wise D, et al. Smärtsamma myofasciala utlösande punkter och smärtställen hos män med kronisk prostatit / kroniskt bäckenvärksyndrom. J Urol. 2009 dec; 182 (6): 2753- 2758.
7. Anderson RU, Wise D, Sawyer T, et al. 6-dagars intensivt behandlingsprotokoll för refraktär kronisk prostatit / kroniskt bäcken mpain syndrom med myofascial frisättning och paradoxal avslappningsträning. J Urol. 2011 apr; 185 (4): 1294-1299.
8. FitzGerald MP, Anderson RU, Potts, J et al. Randomiserad multicenter-genomförbarhetsstudie av myofascial sjukgymnastik för behandling av urologiska kroniska bäckenvärksyndrom. J Urol. 2013 jan; 189 (1 tillägg): S75-S85.
9. Moldwin RM, Fariello JY. Myofasciala triggerpunkter i bäckenbotten: föreningar med urologiska smärtsyndrom och behandlingsstrategier inklusive injektionsbehandling. Curr Urol Rep. 2013 okt; 14 (5): 409-417.
10. Polackwich AS, Li J, Shoskes DA. Patienter med muskelspasmer i bäckenbotten har ett överlägset svar på bäckenbottenfysioterapi vid specialiserade centra. J Urol. 2015 okt; 194 (4): 1002-1006.

Dela

daniel shoskes urologi urinvägar i bäckenbotten