Abstrakt

Malignt neuroleptiskt syndrom (NMS) är ett sällsynt tillstånd som kliniskt karakteriseras av muskelstyvhet, hypertermi, autonom instabilitet och akut mental statusförändring. NMS är oftast associerad med användning av första generationens antipsykotiska läkemedel; andra neuroleptika har dock också varit inblandade. NMS kan vara dödlig med uppskattad dödlighet så hög som 20%. Patienter som upplever vissa allvarliga komplikationer, inklusive njursvikt, har associerats med så hög dödlighet som 50%, vilket betonar behovet av tidigt erkännande och behandling. Här presenterar vi fallet med en 54-årig man som ursprungligen presenterade symtom misstänkta för sepsis, men som så småningom utvecklade en klinisk bild som överensstämde med NMS. Vi beskriver diagnos- och behandlingsprocessen som leder till symptomremission. Vi diskuterar sedan vårt beslut att återinföra ett atypiskt antipsykotiskt medel, quetiapin. Detta fall illustrerar vikten av tidigt erkännande av tecken och symtom på NMS och behovet av att initiera behandling omedelbart för att förhindra komplikationer, inklusive dödsfall. Detta fall belyser också beslutet att återuppta antipsykotisk farmakoterapi efter adekvat upplösning av NMS, vilket visar att det kan göras så säkert om det startas i låga doser i kombination med intensiv övervakning av patienten.

1. Inledning

NMS är ett sällsynt tillstånd som kliniskt kännetecknas av muskelstelhet, hypertermi, autonom instabilitet och akut mental statusförändring med en aktuell incidensnivå från 0,01 till 0,02%. NMS är oftast förknippat med användning av neuroleptiska läkemedel som antipsykotika. Vanligtvis är första generationens antipsykotika som trifluoperazin och haloperidol ofta associerade med NMS jämfört med andra generationens antipsykotika. Dödligheten sekundär till NMS varierade, men de senaste uppskattningarna placerar dem på 10%. Sjukdomens svårighetsgrad och komplikationer som njursvikt förutsäger högre dödlighet. Utmaning med atypiska agenter har gjorts tidigare. Det finns dock knappa uppgifter om återutmaning med quetiapin. Av de få fall med quetiapin-utmaning efter NMS är resultaten motstridiga. Här diskuterar vi ett fall av NMS, dess behandling och efterföljande framgångsrik återutmaning med det atypiska medlet quetiapin.

2. Fallpresentation

En 54-årig kaukasisk man med tidigare medicinsk historia med djup intellektuell funktionsnedsättning, schizofreni, posttraumatisk stressstörning, Parkinsons sjukdom, gastroesofageal refluxsjukdom och krampstörning som ursprungligen presenterades för akutavdelningen (ED ) från en anläggning med assisterad bostad med feber, takykardi, illamående och kräkningar som varar i tre dagar. Patienten diagnostiserades med sepsis av okänt ursprung och antogs på sjukhuset för vidare upparbetning och behandling. Vid intag visade vitala följande: temperatur på 102,5F, puls 123 slag per minut, andningsfrekvens 40 andetag per minut, O2-mättnad på 96% i rumsluft och blodtryck 154/84 mm / Hg. Vid avbildning visade röntgen på bröstet inga tecken på akut hjärt-lungsjukdom. Elektrokardiogram visade sinustakykardi med möjlig höger förmaksförstoring och ventrikelhypertrofi. Laboratoriestudier visade att patienten inte hade någon leukocytos; emellertid var segmenterad neutrofil 92,8% och absolut neutrofilantal 9,19 k / cmm. Hemoglobin och hematokrit minskade med 12,8 respektive 38,0%. Förmaksblodgas var obemärklig. Mjölksyrasepsis var initialt 1,96 mmol / L och ökade senare till 2,63 mmol / L. Procalcitonin var 0,32 ng / ml. Metabolisk panel visade att natrium var 149, klorid 114, BUN 37 mg / dL, AST 136, ALT 43. Urinanalys visade spårblod sannolikt sekundärt till kateterisering och urinketoner på 40 mg / dL. Urinkulturen var negativ efter 48 timmar. Blodkulturer från intag var negativa efter fem dagar. Influensaskärmen var negativ. Viral PCR var negativ. Fysisk undersökning vid inläggning visade att patienten var i måttlig nöd, diaforetisk, upprörd, takykardisk och takypneisk. Patienten startades med antibiotikabehandling med vankomycin, levofloxacin och piperacillin / tazobaktam för sepsis av okänt ursprung och fick vätskeåterupplivning. Hemläkemedel inkluderade följande: paliperidon 3 mg dagligen, haloperidol 2,5 mg två gånger dagligen efter behov, citalopram 40 mg dagligen, karbidopa / levodopa 25-100 mg tre gånger dagligen och karbamazepin ER 200 mg två gånger dagligen.

På sjukhus dag 2 utvecklade patienten ökad muskelstyvhet, tremor, hypoxemi med O2-mättnad på 70-talet i rumsluft, ökande temperatur (102,9F), takypné (max andningsfrekvens 45) och försämrad takykardi (max hjärtfrekvens 130). Upprepade laboratorier avslöjade leukocytos med ett antal vita celler på 11.9 k / cmm och neutrofilantal 89,6 k / cmm. Patienten utvecklade också akut njurinsufficiens med BUN respektive kreatinin på 52 mg / dL respektive 1,53 mg / dL. Mjölksyra ökade ytterligare till 4,3 mmol / L. Totalt kreatinkinas var 2249 u / L..

Patienten överfördes till intensivvårdsavdelningen, intuberas och ventileras för luftvägsskydd. En noggrann granskning av medicinska journaler från hans hjälpmedelsanläggning visade att patienten hade fått intramuskulära injektioner av haloperidol 2,5 mg sju gånger under de senaste tre veckorna för att hjälpa till med beteendestörning. Den sista dosen administrerades på dagen för antagning. Under samma tidsperiod verkade det också som om patienten hade vägrat att många av sina schemalagda läkemedel inkluderade karbidopa / levodopa. Patientens historia, undersökning och laboratoriefynd föreslog starkt en diagnos av NMS och behandling inleddes därefter. En engångsdos av dantrolen 125 mg IV gavs. Dessutom fick patienten stödjande vårdåtgärder inklusive applicering av en kyltäcke och infusion av kyld normal saltlösning för hyperpyrexi. Intravenös vekuronium startades för svår muskelstyvhet. Alla psykotropa medel hölls.

Neurologi rekommenderade video-elektroencefalografi (VEEG) på grund av patientens anfallshistoria. VEEG visade ingen epileptiform aktivitet och mild ospecifik encefalopati. Neurologi rekommenderade återupptagande av karbidopa / levodopa 37,5-150 mg tre gånger dagligen och karbamazepin 200 mg två gånger dagligen med titrering till en slutdos på 500 mg två gånger dagligen med en målkarbamazepinnivå på 10-12. Under hela ICU-vistelsen utvecklades patientens totala CK-nivå nedåt och minskade från 2249 u / L till 535 u / L. BUN och kreatinin trängde ner till 23 mg / dL och 0,85 mg / dL.

När patientens tillstånd förbättrades extuberades han och överfördes till allmänmedicinenheten. Men med återupptagande av karbidopa / levodopa förvärrades patientens obehandlade psykotiska symtom och inkluderade audiovisuella hallucinationer och illaluktande paranoia. Han var också upprepad upprörd och sov inte bra. Psykiatri rådfrågades för rekommendationer angående behandling av psykos i samband med att lösa NMS. Karbamazepin och lorazepam rekommenderades för agitation och trazodon 100 mg vid sänggåendet startades för sömn. Psykotiska symtom och agitation kvarstod trots att de var på lorazepam 2 mg tre gånger dagligen samt att de hade en terapeutisk dos av karbamazepin. Beslutet fattades att starta lågdos quetiapin vid 12,5 mg vid sänggåendet och titreras upp till 12,5 mg två gånger dagligen efter fyra dagar, vid vilken tidpunkt patientens psykos minskade. Patienten övervakades noggrant genomgående för återfall av NMS-symtom. Quetiapin tolererades väl och patienten visade förbättring av psykos, agitation, sömn och aptit. Efter X dagar återvände patienten till sin baslinje-mentation och släpptes framgångsrikt tillbaka till sin hjälpassistent.

3. Diskussion

Detta fall illustrerar många av de komplexitet som är involverade i diagnos och hantering av NMS. Diagnostiskt kan NMS vara svårt att känna igen utan ett högt index för klinisk misstanke. Sjukdomen misstas ofta för ett smittsamt tillstånd såsom sepsis eller för liknande störningar av autonom reglering inklusive serotonergt syndrom eller malign katatoni. Det finns inga allmänt överenskomna kriterier för diagnos av NMS på grund av varierande kliniska presentationer. Man tror dock att tetrad av förändrad mental status, hypertermi, muskelstyvhet och autonom instabilitet utgör sjukdomens kärnsymptomatologi (tabell 1). Dessa symtom, tillsammans med känd exponering för ett neuroleptiskt medel, borde väcka misstänksamhet för behandlande läkare.

Vårt fall illustrerar ytterligare vikten av tidigt erkännande av NMS och behovet av att omedelbart inleda behandling för att undvika allvarlig komplikation såsom flerstegsorgansvikt, vilket senare kan leda till död.

I vårt fall upplevde patienten alla fyra kardinala symtom. Han hade positiv exponering i form av schemalagd paliperidon, en andra generationens antipsykotikum, liksom haloperidol, ett antipsykotikum med hög potens av första generationen. Vidare ledde vår patients vägran av sina mediciner under veckorna fram till antagandet till plötsligt tillbakadragande av hans karbidopa / levodopa, en dopaminagonist. Plötslig reduktion eller upphörande av dopaminergiskt medel är kärnan i utvecklingen av NMS. Det har förekommit flera rapporter där tillbakadragande av karbidopa / levodopa har fällt ut NMS eller ett NMS-liknande tillstånd. När det gäller vår patient spelade båda faktorerna sannolikt en roll i utvecklingen av hans symtom.

Slutligen kan beslutet om när, eller huruvida, återuppta antipsykotisk behandling för NMS-patienter vara utmanande. Den uppskattade risken för återfall är cirka 30%.Med tanke på risken för återfall och tillhörande NMS-dödlighet måste klinikern och patienten noggrant väga de potentiella riskerna med behandlingen mot de med dåligt kontrollerad psykiatrisk sjukdom. Ändå kan antipsykotiska medel återinitieras säkert efter adekvat upplösning av NMS-symtom. Det finns vissa bevis som tyder på att andra generationens antipsykotika kan utgöra en lägre risk, särskilt om de startas i låga doser, gradvis titreras och i kombination med intensiv patientövervakning. De är emellertid inte helt skyddande eftersom det finns fall av NMS i litteraturen sekundärt till behandling med quetiapin och andra andra generationens antipsykotika.

Som tidigare nämnts är litteraturen om quetiapinåteruppbyggnad efter NMS motstridig. Hatch et al. i deras fall utmanade framgångsrikt en patient som hade utvecklat NMS-symtom sekundärt till typisk antipsykotisk behandling (haloperidol och klorpromazin). Efter upplösning av patientens NMS-symtom introducerades en dos av quetiapin 25 mg två gånger dagligen, vilket resulterade i en återuppbyggnad av NMS. Omvänt, Tripathi et al. i deras fall hade en patient med diagnos av NMS medan han var på olanzapin 20 mg dagligen. Olanzapin avbröts och startades med quetiapin som titrerades upp till 500 mg dagligen under 3 veckor efter fullständig NMS-upplösning utan symtomåterfall.

Vårt fall illustrerar framgångsrik återintroduktion av välbehövlig antipsykotisk behandling efter remission av NMS-symtom. Quetiapin introducerades försiktigt i en låg dos (12,5 mg) och titrerades långsamt till ett gynnsamt symptomrespons. Patienten utvärderades dagligen under sjukhusvistelse och undersöktes med avseende på återfall av NMS-symtom. När det gäller riskbedömning orsakade svårighetsgraden av obehandlade symtom upprörd aggression och stör hans medicinska vård. Efter diskussion om potentiella risker och fördelar med sin medicinska beslutsfattare kunde vi påbörja behandling som lyckligtvis resulterade i ett positivt resultat.

4. Slutsats

Detta fall belyser vikten av tidigt erkännande och behandling för NMS. Dessutom bidrar vårt fall till litteraturen som stöder framgångsrik återintroduktion av antipsykotisk terapi. Specifikt tolererade vår patient framgångsrikt quetiapin vid låg dos efter upplösning av NMS under noggrann övervakning.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter angående publiceringen av detta papper.