Sammanfattning
Ett negativt uringraviditetstest på akutmottagningen utesluter traditionellt diagnosen graviditet. Vi rapporterar ett sällsynt fall av bruten ektopisk graviditet hos en patient med ett negativt uringraviditetstest men med ett serum beta-humant koriongonadotropin (β-hCG) på 10 mIU / ml. Patienten utvecklade hemoperitoneum och krävde laparoskopi av obstetrik och gynekologi (OB / Gyn). I det här fallet framhålls fallbarheten i uringraviditetstestet vid diagnos av tidig graviditet.
1. Inledning
Ektopisk graviditet är fortfarande en ledande dödsorsak hos kvinnor i fertil ålder i USA. Kvinnor med högsta risk inkluderar de som är yngre än 25 år och med icke-vit etnicitet. På akutmottagningen (ED) är snabb identifiering av en gravid kvinna med en ektopisk graviditet avgörande, eftersom ett äggledars plötsliga bristning kan leda till blödningschock. Dessutom kan tidig diagnos möjliggöra icke-operativ intervention och bevarande av fertilitet. Den klassiska triaden för ektopisk graviditet av buksmärta, amenorré och vaginal blödning förekommer endast hos cirka 50% av kvinnorna med detta tillstånd.
2. Fallpresentation
En 35-årig kvinna med en tidigare medicinsk historia av bipolär affektiv sjukdom, ångest, hemorrojder och polysubstansmissbruk presenterades för ED med huvudklagomålet om rektal obehag. Hon hade två dagar av diffus buksmärta som utstrålade till nedre delen av ryggen, dyspareuni, dyschezia och illamående utan kräkningar. Hon förnekade urinbesvär, vaginal urladdning eller blödning. Hennes sista menstruation var fyra veckor tidigare.
Hennes fysiska undersökning – inklusive bäcken-, rektal- och bukundersökning – var obetydlig och hennes vitala tecken var stabila. Urinanalys, fullständigt blodtal (CBC), basisk metabolisk panel (BMP) och en vaginal våtpreparering var alla inom normala gränser. Hennes uringraviditetstest var ”svagt positivt” och hennes serum β-hCG var 23 mIU / ml. Ett ultraljud i bäckenet visade inga tecken på en graviditetssäck och var annars inte anmärkningsvärd. Hon diagnostiserades med tidig graviditet och förstoppning och hänvisades till serie β- hCG-mätningar och upprepad avbildning av bäckenet.
Hon återvände till vår ED tre dagar senare med klagomål om förvärrad buksmärta, ökad illamående och dysuri. Hon förnekade vaginal blödning. Fysisk undersökning avslöjade stabila vitaler, svår diffus buksmärta med bevakning, ömhet i livmoderhalsen och bilateral ömhet i övrigt utan påtagliga massor. Hennes uringraviditetstest var negativt men hennes serum β-hCG var 10 mIU / ml. Hennes hemoglobin hade sjunkit från 13,2 g / dL tre dagar tidigare till 10,8 g / dL Figur 1 visar de upprepade ultraljudsbilderna i bäckenet, vilket visar en stor komplex vätskesamling i bäckenets återvändsgränd, vilket möjligen representerar en blödning utan bevis för intrauterin graviditet. patienten till operationssalen för laparoskopi där hon diagnostiserades med hemoperitoneum och bröt ut ektopisk graviditet. Gestationsvävnad identifierades under operationen. Hennes postoperativa återhämtning var obemärklig.
3. Diskussion
Att diagnostisera en brusten ektopisk graviditet med ett negativt uringraviditetstest är exceptionellt sällsynt och endast ett fåtal fall har rapporterats i litteraturen. Följande lista sammanfattar rapporterade fall av ektopisk graviditet med negativa uringraviditetstester.
I en normal intrauterin graviditet utsöndrar trofoblaster β-hCG med blodnivåer som når 50–300 mIU / ml inom två veckor efter befruktning. Uringraviditetstestet blir vanligtvis positivt när serum β-hCG är större än eller lika med 25 mIU / ml. Vid en normal tidig intrauterin graviditet fördubblas β-hCG-nivån ungefär var 48–72 timmar tills cirka 60–90 dagar efter befruktningen. Endast 15% av kvinnorna med ektopisk graviditet kommer att ha serum β-hCG-nivåer som ökar på ett sätt som liknar normala intrauterina graviditeter. Den mest troliga mekanismen för låga β-hCG-nivåer vid ektopisk graviditet är degenerering av trofoblaster som resulterar i upphörande av β-hCG-produktion. Andra orsaker kan inkludera ett litet antal korioniska villi närvarande för att producera β-hCG, onormal β-hCG-syntes eller en förbättrad β-hCG-clearance. En kvinna med avbruten graviditet kommer att få sina β-hCG-nivåer sjunkande med ungefär hälften på 48 timmar och gå till noll inom flera dagar.
Kliniker ska inte använda β-hCG-nivån för att bestämma behovet för ultraljud om en gravid kvinna har symtom som kan överensstämma med en ektopisk graviditet.I en studie diagnostiserades cirka 25% av gravida kvinnor i ED med buksmärta och / eller vaginal blödning med ektopisk graviditet och en β-hCG mindre än 1500 mIU / ml, vilket har varit den traditionella β-hCG-nivån vid vilken intrauterin graviditet kan ses vid ultraljud. I en retrospektiv studie av ektopisk graviditet fann författarna att 25% av patienterna hade en β-hCG-nivå mindre än 1000 mIU / ml, men en ultraljud i bäckenet misstänkt för ektopisk graviditet. Vårt fall illustrerar de pågående kliniska diagnostiska utmaningarna i samband med ektopisk graviditet. I rätt klinisk miljö är det viktigt att inte utesluta denna potentiellt livshotande diagnos med ett negativt uringraviditetstest.
Konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de inte har någon konkurrerande intressen.
Bekräftelser
Författarna tackar Megan Christopher för redaktionellt stöd.
