9 mars 2006 (San Francisco) – Det största och utan tvekan mest komplexa riskhanteringsprogrammet som någonsin genomförts av den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten utlöser en motsvarande åtgärd av kontroverser – faktiskt ilska, faktiskt – bland många amerikanska hudläkare. Trots kraftiga protester från American Academy of Dermatology (AAD) lanserades iPledge-programmet, ett online-begränsat distributionsprogram för förskrivning av akne-läkemedlet isotretinoin (Accutane), enligt schemat den 1 mars.
Vid AAD: s årsmöte, hudläkare klagade över att programmet – som har det primära målet att förhindra graviditet bland kvinnor i fertil ålder som ordineras den kända teratogenen – är oerhört betungande, strukturellt bristfällig och inte redo för ”prime time.”
”Detta obligatoriska Programmet är mycket stort i omfattning och djävulen är i detaljerna – mer, tror jag, än någon kunde ha förväntat sig, säger Diane Thiboutot, MD, ordförande för AAD: s Ad Hoc-arbetsgrupp för isotretinoin, till Medscape. ”iPledge utvecklades på ett mycket snabbt sätt med liten möjlighet för inmatning från dem som skulle använda den.”
Detaljerna i iPledge-programmet är verkligen komplexa. IPLEDGE har utvecklats av läkemedelsutvecklingsföretaget New Jersey enligt en design som utvecklats gemensamt av FDA och Isotretinoin Product Manufacturers Group. IPLEDGE använder ett tekniskt utarbetat internetbaserat system som kräver registrering av alla grossister som distribuerar isotretinoin. isotretinoin, alla apotek som dispenserar isotretinoin och alla patienter – både män och kvinnor – ordinerade isotretinoin.
Kvinnliga patienter kan inte få eller fylla sitt första recept om de inte uppfyller stränga krav, inklusive initial screening och 2 negativa blod- eller uringraviditetstester med dokumenterad resultat verifierade av förskrivaren och angav det lösenordsskyddade systemet. Kvinnliga patienter måste också lova att använda två former av preventivmedel under en månad före, under och i en månad efter isotretinoinbehandling, och dessa metoder måste anges i den ursprungliga programregistreringen. Varje månad därefter måste patienten ha ett negativt graviditetstestresultat, och detta resultat samt verifiering av de två preventivmetoderna som används måste skrivas in av förskrivaren i iPledge-systemet.
Dermatologer som frivilligt registrerade sig i iPLEDGE före dess officiella lansering identifierade flera brister i programmet – med lösenord, callcenterrespons och för tidig bearbetning av identitetskort och materialbeställningar – och pressade på för en mindre belastande struktur. Till exempel kräver programmet att registrerade patienter hämtar sitt recept på isotretinoin inom sju dagar efter kontorsbesöket, annars kommer receptet att ”upphöra att gälla” och kontorbesök måste planeras tidigast 30 dagar efter föregående besök. Systemet ställer också registreringskrav för manliga patienter och för kvinnor som inte – eller genom val inte kommer att bli gravida.
I andra änden av förskrivningsspektrumet måste apotekare få tillstånd via telefon eller via iPledge-webbplatsen innan de skickas ut. medicinen. Som sådant är riskhanteringsprogrammet mycket bredare än dess klisterbaserade föregångare och mer detaljerad och strängare än den som används för att kontrollera förskrivning av talidomid. Hundratusentals recept skrivs årligen för isotretinoin, konstaterade Dr. Thiboutot.
Nettoeffekten, säger hudläkare, är en flaskhals i kontorsoperationer, förseningar i patientvård och i slutändan barriersto för leverans av ett läkemedel som har visat sig den enda effektiva behandlingen för många patienter med svår, motstridig akne.
”Medlemmarna tror att programmets brister och ineffektivitet inte har åtgärdats tillräckligt och är fortfarande oroliga för att programmet inte kommer att fungera som avsett, vilket sannolikt hindrar patientens tillgång till detta. viktigt läkemedel, ”AAD”: s närmaste president Clay Cockerell, MD, skrev i ett uttalande nyligen.
”Bland de många mycket stora filosofiska farhågor vi har om iPledge är det viktigaste just nu att vi inte kan använda saken, säger Dr. Thiboutot till Medscape. ”Det är misslyckandet eller åtminstone bristen på en kommunikationsplan som är nyckelfrågan just nu. Vi befinner oss i en krissituation – och många saker underskattades. Webbplatsen är inte tillräckligt kraftfull för volymen. ”Hon tillade att AAD hade hört att vissa medlemmar som ringde iPledge callcenter” sattes i beredskap i timmar ”när de försökte söka förtydligande om farliga registreringsproblem eller fel.
Den känslan av total frustration, tillsammans med vissa dermatologers ”oenighet med programmets filosofiska underlag, var påtaglig under en något hastigt sammankallad iPledge-fokusmöte som hölls den 6 mars under AAD: s årsmöte.
Efter en presentation av Jill Lindstrom, MD, FDA: s fungerande biträdande chef för avdelningen för hudläkemedel och tandläkemedel, om motiveringen för programmet och en översikt av Covance Director James Shamp, flockade deltagarna till mikrofonerna för att uttrycka deras bekymmer.
”Många hudläkare anser att detta program inte kommer att leda till att graviditetshastigheten minskar – och att om det misslyckas kommer det att leda till att Accutane avlägsnas som en behandling för våra ofta mycket deprimerade patienter”, säger Harvey Weinberg, MD, en hudläkare i Parsippany, New Jersey.
”De flesta av oss tycker att iPledge är dömt och att det kommer att skrämma bort patienter. Vi är oroliga för att programmet kommer att leda till en markant minskning av användningen av detta mycket bra, mycket viktiga läkemedel, säger Dr. Weinberg senare till Medscape.
Dr. Lindstrom hade tidigare erkänt den utbredda motståndet mot FDA: s genomförande av programmet. ”Jag har fått ett överflöd av e-postmeddelanden, via AAD och genom DrugWatch-programmet. Jag har till och med fått lite hatpost, sa hon till deltagarna. Hon försvarade FDA: s mandat för iPledge på grundval av att det mindre restriktiva klisterbaserade ”SMART” -programmet (System to Manage Accutane Related Teratogenicity) som inleddes 2002 hade varit ineffektivt för att minska förekomsten av fosterexponering för isotretinoin. Under året innan SMART inleddes rapporterades 127 isotretinoin-exponerade graviditeter jämfört med 120 året efter lanseringen. Hon noterade också att vissa stora apotekskedjor hade valt att inte uppfylla dess programmatiska krav.
Dr. Lindstrom berättade för deltagarna att FDA erkände deras bekymmer och sökte offentlig kommentar och att byrån skulle överväga begärda modifieringar. Hon lovade dock inte att iPledge skulle modifieras på något väsentligt sätt.
Deltagare som tog filosofiska problem med programmets komplexa krav hävdade att det faktiska antalet fosterskador associerade med isotretinoin är litet med tanke på antalet recept och att dess utformning – specifikt det månatliga rapporteringskravet och dokumentationen av preventivmetoder – förutsätter att patienter antingen inte kan eller vill ta åtgärder för att förhindra graviditet. Som vissa säger placerar hudläkare och andra förskrivare i den obekväma, ohållbara positionen att försöka avgöra om deras patienter säger sanningen.
Slutligen, eftersom programmaterial för närvarande endast finns på engelska och spanska, många icke-engelska -talande patienter kan inte förstå programmaterialet eller hantera ens det telefonbaserade iPledge-systemet. Leverantörer har också uttryckt oro över den begränsade tillgängligheten av materialen, och det faktum att patientmaterial anger en potentiell koppling mellan isotretinoinanvändning och utveckling av diabetes men inte styrker den länken.
På en annan regleringsfront kvarstår förvirring om och hur HIPAA: s säkerhets- och sekretessregler kommer in i bilden, eftersom datorprogrammet kräver omfattande patientidentifieringsuppgifter. Den situationen är förvirrad av det faktum att vissa läkare, på grund av sin storlek eller andra faktorer, är undantagna från HIPAA. ”Vi söker förtydligande om det för att det är akut behov”, säger Dr. Thiboutot.
Deltagare och AAD-tjänstemän noterade också att FDA inte har sträckt sig så långt för att begränsa tillgången till andra potentiellt teratogena läkemedel – eller till reglera alkoholinköp av kvinnor i fertil ålder, för att eventuellt minska förekomsten av fostrets alkoholsyndrom.
”Det finns många farliga droger där ute – några som är farligare än Accutane. Vår oro är att om detta program inte gör det” För att fungera kommer FDA att säga att det har fortsatt oro – och ett värdefullt läkemedel kommer att tas bort, ”säger William Ramsdell, MD, en hudläkare i Austin, Texas.
AAD 64: e årsmöte. Fokus session, 6 mars 2006.
Recenserad av Kristin Richardson