Viktiga resultat

Sociala determinanter för hälsa är det förhållanden under vilka människor föds, växer, lever, arbetar och åldras som formar hälsa. Denna kortfattning ger en översikt över sociala determinanter för hälsa och nya initiativ för att ta itu med dem. Den visar:

Inledning

Ansträngningar för att förbättra hälsan i USA har traditionellt sett att hälso- och sjukvården är den viktigaste drivkraften för hälso- och hälsoresultat. Det har emellertid ökat erkännandet att förbättring av hälsa och uppnå hälsokompetens kommer att kräva bredare tillvägagångssätt som behandlar sociala, ekonomiska och miljömässiga faktorer som påverkar hälsan. Denna sammanfattning ger en översikt över dessa sociala determinanter för hälsa och diskuterar nya initiativ för att ta itu med dem.

Vad är sociala determinanter för hälsa?

Sociala determinanter för hälsa är de förhållanden under vilka människor är födda, växer, lever, arbetar och åldras.1 De inkluderar faktorer som socioekonomisk status, utbildning, grannskap och fysisk miljö, sysselsättning och sociala stödnätverk samt tillgång till vård (figur 1).

Figur 1: Sociala determinanter för hälsa

Att ta itu med sociala determinanter för hälsa är viktigt för att förbättra hälsan och minska hälsoskillnaderna.2 Även om hälso- och sjukvården är avgörande för hälsan är den en relativt svag hälsadeterminant.3 Forskning visar att hälsoresultaten drivs av en rad faktorer, inklusive underliggande genetik, hälsobeteende, socialt och miljömässigt faktorer och hälsovård. Även om det för närvarande inte finns någon enighet i forskningen om omfattningen av de relativa bidragen för var och en av dessa faktorer till hälsan, tyder studier på att hälsobeteenden, såsom rökning, kost och motion, och sociala och ekonomiska faktorer är de främsta drivkrafterna för hälsan resultat, och sociala och ekonomiska faktorer kan forma individers hälsobeteende. Till exempel är barn som är födda till föräldrar som inte har slutfört gymnasiet mer benägna att leva i en miljö som utgör hinder för hälsan som brist på säkerhet, utsatt sopor och undermåliga bostäder. Det är också mindre troligt att de har tillgång till trottoarer, parker eller lekplatser, rekreationscenter eller ett bibliotek.4 Vidare visar bevis att stress påverkar hälsan negativt under hela livslängden5 och att miljöfaktorer kan ha flera generationer. 6 Att ta itu med sociala determinanter hälsa är inte bara viktigt för att förbättra den allmänna hälsan utan också för att minska hälsoskillnader som ofta har sina rötter i sociala och ekonomiska nackdelar.

Initiativ för att ta itu med sociala determinanter för hälsa

En växande ett antal initiativ framträder för att ta itu med sociala faktorer som bestämmer hälsan.Några av dessa initiativ syftar till att öka fokuset på hälsa i icke-hälsosektorer, medan andra fokuserar på att hälso- och sjukvården ska ta itu med bredare sociala och miljömässiga faktorer som påverkar hälsan.

Fokus på hälsa inom icke-hälsa Sektorer

Politik och praxis i icke-hälsosektorer har inverkan på hälsa och hälsa. Till exempel och tillgängligheten av kollektivtrafik påverkar tillgången på sysselsättning, prisvärda hälsosamma livsmedel, hälsovård och andra viktiga drivkrafter för hälsa och välbefinnande. Näringsprogram och politik kan också främja hälsa, till exempel genom att stödja hälsosammare hörnbutiker i låginkomstsamhällen, 7 gård till skolprogram8 och samhälls- och skolträdgårdar, och genom bredare ansträngningar för att stödja produktion och konsumtion av hälsosamma livsmedel.9 Tillhandahållande av utbildning i förskoleåldern till barn i familjer med låg inkomst och färgsamhällen hjälper till att minska prestationsgap, förbättra hälsan hos studenter med låg inkomst och främja hälsokapacitet.10

”Hälsa i alla politikområden” är ett tillvägagångssätt som införlivar hälsoöverväganden i beslutsfattande mellan sektorer och politikområden.11 En strategi för hälsa inom alla politikområden identifierar hur beslut i flera sektorer påverkar hälsa och hur förbättrad hälsa kan stödja målen för dessa flera sektorer. olika partners och intressenter för att arbeta tillsammans för att främja hälsa, rättvisa och hållbarhet och samtidigt främja andra mål som att främja skapande av arbetstillfällen och ekonomisk stabilitet, tillgång till transport och rörlighet, ett starkt jordbrukssystem och förbättrad utbildningsnivå. Stater och orter använder tillvägagångssättet Health in All Policies genom arbetsgrupper och arbetsgrupper som fokuserar på att föra samman ledare över byråer och samhället för att samarbeta och prioritera fokus på hälsa och hälsa jämlikhet.12 På federal nivå, Affordable Care Act (ACA) ) inrättade National Prevention Council, som sammanför ledande befattningshavare från 20 federala avdelningar, byråer och kontor, som arbetade med den förebyggande rådgivande gruppen, intressenter och pubic för att utveckla den nationella förebyggande strategin.

Plats -baserade initiativ fokuserar på att genomföra sektorövergripande strategier för att förbättra hälsan i stadsdelar eller samhällen med dåliga hälsoeffekter. Det fortsätter att växa ett erkännande av förhållandet mellan stadsdelar och hälsa, med postnummer som förstås vara en starkare förutsägare för en persons hälsa än deras genetiska kod.13 Ett antal initiativ fokuserar på att genomföra samordnade strategier i olika sektorer i stadsdelar med sociala, ekonomiska och miljömässiga hinder som leder till dåliga hälsoeffekter och hälsoskillnader. Harlem Children’s Zone (HCZ) -projektet fokuserar till exempel på barn inom ett 100-blockområde i centrala Harlem som hade kronisk sjukdom och spädbarnsdödlighet som översteg andelen för många andra delar av staden samt höga fattigdom och arbetslöshet. . HCZ strävar efter att förbättra samhällets utbildnings-, ekonomiska och hälsoresultat genom ett brett spektrum av familjebaserade, sociala tjänster och hälsoprogram.

Att ta itu med sociala determinanter i hälsovårdssystemet

Förutom den växande rörelsen för att införliva hälsoeffekter / resultatöverväganden i icke-hälsopolitiska områden, finns det också nya ansträngningar för att ta itu med icke-medicinska, sociala faktorer som avgör hälsa inom ramen för hälso- och sjukvården. Dessa inkluderar federala och statliga initiativ med flera betalare, Medicaid-initiativ som leds av stater eller av hälsoplaner, liksom aktiviteter på leverantörsnivå som fokuserar på att identifiera och ta itu med de icke-medicinska, sociala behoven hos deras patienter.

Federala och statliga initiativ

År 2016 meddelade Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI), som inrättades av ACA, en ny ”Accountable Health Communities” -modell med fokus på att koppla Medicare- och Medicaid-stödmottagare med samhällstjänster. för att tillgodose hälsorelaterade sociala behov. Modellen ger finansiering för att testa om systematisk identifiering och hantering av de hälsorelaterade sociala behoven hos förmånstagare från Medicare och Medicaid genom screening-, remiss- och samhällsnavigeringstjänster kommer att påverka hälsokostnaderna och minska användningen av öppenvård och öppenvård. År 2017 tilldelade CMMI 32 bidrag till organisationer för att delta i modellen under en femårsperiod. Tolv utmärkelser kommer att tillhandahålla navigeringstjänster till bistå högriskmottagare med tillgång till samhällstjänster och 20 utmärkelsen kommer att uppmuntra partneranpassning för att säkerställa att samhällstjänster är tillgängliga och lyhörd för anmälarnas behov.14

Genom CMMI State Innovation Models Initiative (SIM), ett antal stater deltar i leveranser av flera betalare och betalningsreformer som inkluderar fokus på befolkningshälsa och erkänner rollen som sociala determinanter.SIM är ett CMMI-initiativ som ger ekonomiskt och tekniskt stöd till stater för utveckling och testning av statsledande betalnings- och serviceleveransmodeller med flera betalare som syftar till att förbättra vårdsystemets prestanda, öka vårdkvaliteten och minska kostnaderna. Hittills har SIM-initiativet beviljat nästan 950 miljoner dollar i bidrag till över hälften av staterna för att utforma och / eller testa innovativa betalnings- och leveransmodeller. Som en del av den andra omgången av SIM-utmärkelser måste stater utveckla en statlig plan för att förbättra befolkningens hälsa. Stater som erhöll runda 2-bidrag följer en mängd olika metoder för att identifiera och prioritera befolkningens hälsobehov koppla samman kliniska resurser, folkhälsa och samhällsbaserade resurser; och ta itu med sociala faktorer som avgör hälsa.

• Alla elva stater som fick runda 2 SIM-testbidrag planerar att skapa kopplingar mellan primärvården och samhällsbaserade organisationer och socialtjänster.15 Till exempel använder Ohio SIM finansierar delvis för att stödja ett omfattande primärvårdsprogram (CPC) där primärvården tillhandahåller patienter med nödvändiga sociala tjänster och samhällsbaserade förebyggande program. Från och med december 2017 deltog 96 metoder i CPC-programmet. Connecticuts SIM-modell strävar efter att främja en avancerad medicinsk hemmodell som kommer att tillgodose ett brett spektrum av individers behov, inklusive miljö- och socioekonomiska faktorer som bidrar till deras pågående hälsa.
• Ett antal stater med runda 2-testning bidrag skapar lokala eller regionala enheter för att identifiera och tillgodose befolkningens hälsobehov och skapa länkar till samhällstjänster. Till exempel etablerade Washington State nio regionala ”Accountable Communities of Health”, som kommer att samla lokala intressenter från flera sektorer för att fastställa prioriteringar för och genomföra regionala hälsoförbättringsprojekt.16 Delaware planerar att genomföra tio ”Healthy Neighborhoods” över hela staten som kommer att fokusera på prioriteringar som hälsosam livsstil, moderns och barns hälsa, mental hälsa och missbruk, och förebyggande och hantering av kronisk sjukdom.17 Idaho skapar sju ”Regional Health Collaboratives” genom statens folkhälsodistrikt som kommer att stödja lokala primärvårdsrutiner hos patienter -Centrerad medicinsk hemtransformation och skapa formella remiss- och återkopplingsprotokoll för att länka leverantörer av medicinska och sociala tjänster.18
• Tillståndsstatusen för runda 2 bedriver också en rad andra aktiviteter med fokus på befolkningshälsa och sociala faktorer. Några av dessa aktiviteter inkluderar användning av folkhälsoåtgärder för att kvalificera praktiker ces som medicinska hem eller bestämma incitamentsbetalningar, införliva användningen av vårdpersonal i vårdteam och utvidga datainsamlings- och analysinfrastrukturen med fokus på befolkningshälsa och sociala hälsofaktorer.19

Medicaid-initiativ

Leveranssystem och betalningsreform

Ett antal leverans- och betalningsreforminitiativ inom Medicaid inkluderar fokus på att koppla samman vård och sociala behov. I många fall är dessa ansträngningar en del av de större SIM-modellerna med flera betalare som nämns ovan och kan ingå i avsnitt 1115 Medicaid-demonstrationsavstående.20 Till exempel implementerar Colorado och Oregon Medicaid betalnings- och leveransmodeller som tillhandahåller vård genom regionala enheter som fokusera på integration av fysiska, beteendemässiga och sociala tjänster såväl som samhällsengagemang och samarbete.

• I Oregon krävs varje samordnad vårdorganisation (eller ”CCO”) för att inrätta ett rådgivande råd för samhället och utveckla en bedömning av samhällets hälsobehov.21 CCO: er får en global betalning för varje anmälare, vilket ger flexibilitet för CCOs att erbjuda ”hälsorelaterade tjänster” – som kompletterar traditionella omfattade Medicaid-fördelar och kan rikta de sociala determinanterna för hälsa.22 Tidiga erfarenheter tyder på att CCO: er ansluter till samhällspartners och börjar ta itu med sociala faktorer som påverkar hälsan genom en rad projekt. Till exempel har en CCO finansierat en hälsoarbetare för att hjälpa koppla gravida eller föräldrades tonåringar till hälso- och sjukvården och tillgodose andra behov, som bostäder, mat och inkomst.23 En annan CCO arbetade med leverantörer och det lokala programmet Meals on Wheels för att leverera måltider till medicaid-inskrivna personer som släpps ut från sjukhuset som behöver matassistans som en del av deras återhämtning.24 En utvärdering utförd av Oregon Health & Science Universitys Center for Health Systems Effektivitet som släpptes 2017 fann CCOs var förknippade med minskningar av utgiftsökningen och förbättringar inom vissa kvalitetsdomäner.25 Enligt utvärderingen ansåg de flesta samordnare att hälsorelaterade flexibla tjänster var effektiva för att förbättra resultat och minska kostnader.26
• På samma sätt hjälper de regionala samarbetsorganisationerna (RCCO) i Colorado, som betalas per månad per månad för inskrivningar, att ansluta individer till samhällstjänster via remissystem samt genom riktade program för att tillgodose specifika behov som identifierats inom samhället.27 En studie som publicerades 2017 och jämförde Oregon’s CCO-program med Colorado’s RCCO-program visade att Colorado’s RCCO-program genererade jämförbara minskningar av utgifter och slutenvårdsdagar.28

Flera andra statliga Medicaid-program har lanserat ACO-modeller (Accountable Care Organization) som ofta inkluderar befolkningsbaserade betalningar eller totala kostnader för vårdformler, vilket kan ge incitament för leverantörer att tillgodose de breda behoven hos Medicaid-stödmottagare, inklusive de sociala determinanterna för hälsa.29

Vissa statliga Medicaid-program stöder leverantörernas fokus på sociala determinanter för hälsan genom ”Delivery System Reform Incentive Payme nt ”(DSRIP) initiativ. DSRIP-initiativ uppstod under Obama-administrationen som en del av Avsnitt om Medicaids demonstrationsavsnitt 1115. DSRIP-initiativ kopplar Medicaid-finansiering för kvalificerade leverantörer till bearbetnings- och resultatmätvärden, vilket kan innebära att man tillgodoser sociala behov och faktorer. I New York kan till exempel leverantörssystem implementera DSRIP-projekt som syftar till att säkerställa att människor har stödjande bostäder. Staten har också investerat betydande statliga dollar utanför sitt DSRIP-undantag i bostadsbestånd för att säkerställa att ett bättre utbud av lämpligt bostäder är tillgängligt. 30 I Texas har vissa leverantörer använt DSRIP-medel för att installera kylskåp i hemlösa skydd för att förbättra individers tillgång till insulin.31 DSRIP-undantaget i Kalifornien har ökat i vilken utsträckning de offentliga sjukhusen fokuserar på samordning med socialtjänstbyråer och välfärdskontor på länsnivå.32 Hittills är uppgifterna om resultaten av DSRIP-programmen begränsade, men en slutlig federal utvärdering rapporten är planerad till 2019.33

Medicaid-program tillhandahåller också bredare tjänster för att stödja hälsan genom det alternativ för hälsohem som ACA har inrättat. Enligt detta alternativ kan stater upprätta vårdhem för att samordna vården för personer som har kroniska tillstånd. Hälsohemstjänster inkluderar omfattande vårdhantering, vårdkoordinering, hälsofrämjande, omfattande övergångsvård, patient- och familjesupport samt hänvisningar till samhällsservice och socialtjänst. Hälsovårdsleverantörer kan vara en utsedd leverantör, ett team av vårdpersonal kopplat till en utsedd leverantör eller ett communityhälsoteam. Totalt 21 stater rapporterar att vårdhem var på plats under verksamhetsåret 2017.34 En federalt finansierad utvärdering av vårdhemsmodellen visade att de flesta leverantörer rapporterade en betydande tillväxt i deras förmåga att ansluta patienter till icke-kliniska socialtjänster och stöd enligt modellen, men att brist på stabilt boende och transport var vanliga problem för många anmälare som var svåra för leverantörer att hantera med otillräckliga bostäder och resursstödsresurser.35

Bostads- och sysselsättningsstöd

Vissa stater tillhandahåller bostadsstöd till Medicaids inskrivna genom en rad valfria statliga plan- och undantagsmyndigheter. Medan stater inte kan använda Medicaids medel för att betala för rum och kost, kan Medicaids medel stödja en rad bostadsrelaterade aktiviteter, inklusive remiss, supporttjänster och ärendehanteringstjänster som hjälper till att ansluta och behålla individer i stabila bostäder.36 Till exempel Louisiana Department of Health bildade ett partnerskap med Louisiana Housing Authority för att upprätta ett Permanent Supporting Housing (PSH) -program med dubbla mål att förebygga och minska hemlöshet och onödig institutionalisering bland funktionshindrade. Louisianas Medicaid-program täcker tre faser av hyresstödstjänster för Medicaid-stödmottagare i permanent stödjande bostäder: förhyrningstjänster (bostadssökningshjälp, applikationshjälp etc.), inflyttningstjänster och pågående hyresrättsliga tjänster.37 Louisiana rapporterar en bostad på 94% retention sedan programmet började hyresgäster 2008. En preliminär analys visar statistiskt signifikanta minskningar av sjukhusvistelser och akutmottagningsanvändning efter PSH-interventionen, och en tidig oberoende analys av PSH-programmets inverkan på Medicaids utgifter fann en minskning med 24% av Medicaid akut. vårdkostnader efter att en person har fått sitt inhysa.38

Genom en rad frivilliga myndigheter och undantagsmyndigheter tillhandahåller vissa stater frivilligt stödda arbetsförmedlingstjänster till anmälda i Medicaid. Arbetsservice som stöds kan inkludera tjänster före anställning (t.ex. anställningsbedömning, hjälp med att identifiera och få anställning och / eller arbeta med arbetsgivare för att anpassa jobbet) samt tjänster som upprätthåller sysselsättning (t.ex. jobbcoaching och / eller samråd med arbetsgivare) .Stater riktar ofta dessa tjänster till specifika Medicaid-populationer, såsom personer med allvarlig psykisk sjukdom eller missbruk av ämnen och individer med intellektuella eller utvecklingsstörningar. Till exempel, under ett undantag från avsnitt 1115, erbjuder Hawaii stödjande arbetsförmedlingstjänster till Medicaids anmälda med allvarlig psykisk sjukdom (SMI), individer med allvarlig och ihållande psykisk sjukdom (SPMI) och personer som behöver stöd för emotionell och beteendemässig utveckling (SEBD). 39

Medicaid Managed Care Organisations (MCOs)

Medicaid MCOs ägnar sig alltmer av aktiviteter för att ta itu med sociala faktorer som bestämmer hälsan. Uppgifter från Kaiser Family Foundation: s 50-statliga Medicaid-budgetundersökning visar att ett växande antal stater kräver att Medicaid MCO: er ska ta itu med sociala faktorer som bestämmer hälsan som en del av sina avtalsavtal (ruta 1). År 2017 krävde 19 stater Medicaid MCOs att screena mottagare för sociala behov och / eller förse anmälda med hänvisningar till socialtjänster och sex stater krävde att MCOs skulle tillhandahålla vårdkoordineringstjänster till inskrivna personer som flyttade ut från fängelse, med ytterligare stater som planerar att genomföra sådana krav i 2018.40 Övrig data från en Kaiser Family Foundation-undersökning 2017 av Medicaid-hanterade vårdplaner visar att nästan alla svarande MCOs41 (91%) rapporterade aktiviteter för att ta itu med sociala determinanter för hälsa, med bostäder och näring / livsmedelssäkerhet som de främsta fokusområdena.42 de vanligaste verksamhetsplanerna som rapporterades delta i arbetade med samhällsbaserade organisationer för att länka medlemmar till sociala tjänster (93%), bedöma medlemmarnas sociala behov (91%) och upprätthålla databaser för samhällsresurser eller sociala tjänster (81%) (figur 2 43. Vissa planer rapporterade också att de använder samhällshälsoarbetare (67%) och använder tvärvetenskapliga samhällsvårdsteam (66%), som erbjuder applikationsassistans Hänvisningar till e- och rådgivning för socialtjänster (52%) och att hjälpa rättsväsende-individer med återintegrering i samhället (20%).

Figur 2: Strategier som Medicaid MCOs använder för att ansluta medlemmar till sociala tjänster

PROVIDER AKTIVITETER

Under ACA, icke-vinstdrivande sjukhus är skyldiga att genomföra en samhällsbedömning av hälsobehov (CHNA) en gång vart tredje år och utveckla strategier för att möta de behov som identifierats av CHNA. CDC definierar en bedömning av samhällets hälsa som ”processen för samhällsengagemang; insamling, analys och tolkning av data om hälsoresultat och hälsodeterminanter; identifiering av hälsoskillnader; och identifiering av resurser som kan användas för att tillgodose prioriterade behov.” 44 Enligt ACA måste utvärderingen ta hänsyn till insatser från människor som representerar de breda intressena för samhället som betjänas, inklusive de med folkhälsokunskap eller expertis. identifiera patienters hälsorelaterade sociala behov. Exempelvis visar en undersökning av nästan 300 sjukhus och hälso- och sjukvårdssystem som utfördes av Deloitte Center for Health Solutions 2017, att nästan 9 av 10 (88%) sjukhus undersöker patienter för att bedöma deras hälso- relaterade sociala behov, men endast 62% rapporterar screening av målpopulationer på ett systematiskt eller konsekvent sätt.45 Dessa sjukhus screenar mestadels slutenvården izerpopulationer.46 National Association for Community Health Centers utvecklade i samordning med flera andra organisationer protokollet för att svara på och bedöma patienters tillgångar, risker och erfarenheter (PRAPARE) för att hjälpa vårdcentraler och andra leverantörer att samla in data för att bättre förstå och agera på deras patients sociala hälsofaktorer. Andra organisationer och enheter har skapat screeningverktyg, inklusive Health Leads, en ideell organisation finansierad av Robert Wood Johnson Foundation, som har utvecklat ett verktyg för screening av sociala behov för leverantörer och CMMI, som släppte ett screeningverktyg för ansvariga hälsokommuner för att hjälpa leverantörer identifiera ouppfyllda patientbehov.47

Ser framåt

ACA gav en nyckelmöjlighet att förbättra tillgången till vård och minska långvariga skillnader som historiskt missgynnade befolkningar möter genom både täckningsutvidgningar och avsättningar för att överbrygga hälso- och sjukvården. Hittills har miljontals amerikaner fått täckning genom täckningsutvidgningarna, men täckning ensam räcker inte för att förbättra hälsoeffekten och uppnå hälsokapital. Med ett växande erkännande av vikten av sociala faktorer för hälsoresultaten har ett ökande antal initiativ tagits fram för att ta itu med sociala faktorer som avgör hälsa genom att öka fokus på hälsa inom icke-hälsosektorer och alltmer erkänna och hantera hälsorelaterade sociala behov genom hälso- och sjukvårdssystem.

Inom hälso- och sjukvården har ett brett spektrum av initiativ inletts på federal och statlig nivå, inklusive insatser inom Medicaid. Många av dessa initiativ återspeglar nya finansierings- och demonstrationsmyndigheter som tillhandahålls genom ACA för att ta itu med sociala faktorer som avgör hälsa och ytterligare hälsa. De återspeglar också en bredare systemrörelse mot vårdintegration och ”helmänniska” leveransmodeller, som syftar till att ta itu med patienternas fysiska, mentala och sociala behov, samt en förändring mot betalningar kopplade till värde, kvalitet och / eller resultat .

Även om det har gjorts betydande framsteg när det gäller att erkänna och ta itu med sociala determinanter för hälsa, finns det fortfarande många utmaningar. Särskilt dessa ansträngningar kräver att man arbetar över silade sektorer med separata finansieringsströmmar, där investeringar i en sektor kan tillföra besparingar i en annan Dessutom kan samhällen inte alltid ha tillräcklig servicekapacitet eller leverans för att möta identifierade behov. Dessutom finns det fortfarande luckor och inkonsekvenser i data om sociala hälsofaktorer som begränsar möjligheten att samla data över inställningar eller att använda data för att informera policy och verksamhet , vägleda kvalitetsförbättring eller utvärdera interventioner.48 Inom Medicaid väcker det växande fokuset på sociala determinanter för hälsa nya frågor om lämpligheten roll som Medicaid bör spela när det gäller att behandla icke-medicinska hälsodeterminanter och hur man kan stimulera och engagera Medicaid MCO för att ta itu med sociala determinanter för hälsa.49

Trump-administrationen bedriver politik som kan begränsa enskildes tillgång till hjälp program för att ta itu med hälsa och andra behov och minska resurser för att ta itu med sociala faktorer som avgör hälsa. Administrationen har börjat avveckla DSRIP-program, 50 reviderar Medicaids hanterade vårdbestämmelser, 51 och har signalerat minskningar av finansieringen för förebyggande och folkhälsa. Det har också meddelat att man planerar att ändra riktning för modeller enligt CMMI.52, 53, 54. Administrationen eftersträvar också metoder för att genomdriva och utöka arbetskraven i offentliga program, inklusive Medicaid.56. CMS hävdar att denna policy är utformad för att ” förbättra hälsa och välbefinnande för Medicaid-inskrivna genom att stimulera arbete och samhällsengagemang ”och att statliga ansträngningar för att göra deltagande i arbete eller andra samhällsengagemang ett krav för Medicaid-täckning kan” hjälpa individer och familjer att stiga ur fattigdom och uppnå självständighet. ”57 I vägledning har CMS specificerat att stater som implementerar sådana program kommer att behöva beskriva strategier för att hjälpa anmälda att uppfylla arbetskraven (t.ex. länka individer till jobbutbildning, barnomsorgsstöd, transport och andra arbetsstöd), men att stater inte får använda federala Medicaid finansierar stödtjänster för att hjälpa människor att övervinna hinder för arbete.58 Data visar att de flesta icke-äldre Medicaid-vuxna redan arbetar eller står inför betydande hinder för arbete och lämnar en liten andel vuxna som denna policy riktar sig till.59 Men berättigade individer kan förlora Medicaid-täckning på grund av svårigheter att navigera i dokumentation och administrativa processer som är förknippade med dessa krav.60