Initial Management

De senaste framstegen inom behandlingen och införandet av nya läkemedel har inte förändrat de initiala hanteringsmålen hos patienter med förmaksflimmer. Dessa mål är hemodynamisk stabilisering, ventrikulär hastighetskontroll och förebyggande av emboliska komplikationer.4,6–8 När förmaksflimmer inte avslutas spontant, bör ventrikelfrekvensen behandlas för långsam ventrikelsvar och, om så är lämpligt, bör försök göras förmaksflimmer och återställa sinusrytm4,7,9 (figur 3) .8

VENTRICULAR RATE CONTROL

Ventrikulär hastighetskontroll för att uppnå en hastighet på mindre än 100 slag per minut är i allmänhet det första steget i att hantera förmaksflimmer. Betablockerare, kalciumkanalblockerare och digoxin (Lanoxin) är de läkemedel som oftast används för hastighetskontroll3,4,7 (Tabell 1) .3 Dessa medel har inte bevisad effekt vid omvandling av förmaksflimmer till sinusrytm och bör inte användas för det ändamålet.4,7,10,11

Betablockerare och kalciumkanalblockerare är de läkemedel du väljer eftersom de ger snabb hastighetskontroll.4,7,12 Dessa läkemedel är effektiva för att minska hjärtfrekvensen i vila och under träning hos patienter med förmaksflimmer.4,7,12 Faktorer som ska vägleda läkemedelsvalet inkluderar patientens medicinska tillstånd, förekomsten av samtidig hjärtsvikt, egenskaperna hos läkemedlet och läkarens erfarenhet av specifika läkemedel.

Jämfört med betablockerare och kalcium kanalblockerare är digoxin mindre effektivt för ventrikulär hastighetskontroll, särskilt under träning. Digoxin används oftast som tilläggsbehandling på grund av dess långsammare verkan (vanligtvis 60 minuter eller mer) och dess svaga styrka som ett atrioventrikulärt nodblockerande medel.3,13 Det kan användas när hastighetskontroll under träning är mindre bekymmer .4,7,12 Digoxin är ett positivt inotropiskt medel, vilket gör det särskilt användbart för patienter med systolisk hjärtsvikt.7

Kalciumkanalblockerare diltiazem (Cardizem) och verapamil (Calan, Isoptin) är effektiva för initial ventrikulär hastighetskontroll hos patienter med förmaksflimmer. Dessa medel ges intravenöst i bolusdoser tills kammarhastigheten blir långsammare.7 Dihydropyridin kalciumkanalblockerare (t.ex. nifedipin, amlodipin, felodipin, isradipin, nisoldipin) är inte effektiva för kammarhastighetskontroll.

Läkare kan använda ”regeln 15” vid administrering av diltiazem till patienter som väger 70 kg (154 pund): ge först 15 mg intravenöst under två minuter, upprepa dosen på 15 minuter vid behov och starta sedan en intravenös infusion på 15 mg per timme; titrera dosen för att kontrollera kammarhastigheten (5 till 15 mg per timme). Verapamil, i en dos av 5 till 10 mg administrerat intravenöst under två minuter och upprepas på 30 minuter vid behov, kan också användas för initial hastighetskontroll Även om alla kalciumkanalblockerare kan orsaka hypotoni, bör verapamil användas med särskild försiktighet på grund av möjligheten till långvarig hypotoni som ett resultat av läkemedlets relativt långa verkningstid.

Betablockerare som propranolol (Inderal) och esmolol (Brevibloc) kan vara att föredra framför kalciumkanalblockerare hos patienter med hjärtinfarkt eller kärlkramp, men de ska inte användas till patienter med astma. Som initial behandling ges 1 mg propranolol intravenöst under två minuter; denna dos kan upprepas var femte minut upp till maximalt 5 mg. Underhållsdosering av propranolol är 1 till 3 mg intravenöst var fjärde timme. Esmolol har en extremt kort halveringstid och kan ges som en kontinuerlig intravenös infusion för att upprätthålla hastighetskontroll (Tabell 1) .3

Trots depressiva effekter på kontraktilitet (såvida ej ejektionsfraktionen är under 0,20), kalcium kanalblockerare och betablockerare kan användas för initial ventrikulär hastighetskontroll hos patienter med hjärtsvikt. Syreförsörjningen till hjärtat förbättras vanligtvis mycket när kammarhastigheten har kontrollerats (mindre än 100 slag per minut). En långsammare ventrikulär svarsfrekvens möjliggör också mer fyllningstid för hjärtat och därmed förbättrad hjärtutgång.14 Fördelarna med långvarig behandling med kalciumkanalblockerare eller betablockerare bör dock vägas noggrant mot de negativa inotropa effekterna. Läkemedel för hastighetskontroll kan vanligtvis stoppas när sinusrytmen har återställts.3

Begränsade data tyder på att kombinationsregimer ger bättre hastighetskontroll än något annat medel.15

ÅTERSTÄLLNING AV SINUS RHYTHM

Medicinsk (farmakologisk) kardioversion

Efter att patienter med förmaksflimmer har stabiliserats och kammarfrekvensen har kontrollerats är omvandling till sinusrytm nästa övervägande. Beslutet att återställa sinusrytmen bör individualiseras.

De många anledningarna till att inte försöka farmakologisk kardioversion inkluderar att förmaksflimmer i mer än 48 timmar, återfall av förmaksflimmer trots flera behandlingsförsök, dålig tolerans av antiarytmiska medel , avancerad patientålder och samtidig strukturell sjukdom, stor storlek på vänster förmak (större än 6 cm) och närvaron av sjuka sinussyndrom.2 Fortsatt förmaksflimmer är dock associerad med långvariga komplikationer som bäst kan undvikas genom snabb återkomst till ihållande normal sinusrytm och korrigering av underliggande ischemisk eller strukturell abnormitet. Tidig framgångsrik kardioversion kan också minska förekomsten av återkommande förmaksflimmer.3

Medicinsk kardioversion kan vara lämplig i vissa situationer, särskilt när adekvata faciliteter och stöd för elektrisk kardioversion inte är tillgängliga eller när patienter aldrig har varit i förmak fibrillering innan. Farmakologiska medel är effektiva för att omvandla förmaksflimmer till sinusrytm hos cirka 40 procent av de behandlade patienterna. 2,3

Läkare bör använda medicinsk kardioversion endast efter noggrant övervägande av risken för proarytmiska komplikationer, särskilt hos patienter med strukturell hjärtsjukdom eller hjärtsvikt.7 Eftersom kardioversion kan leda till systemiska embolier bör heparin ges innan medicinsk kardioversion försöks7 (se del II för mer information om detta ämne). Antikoagulation med warfarin (Coumadin) ska fortsätta i fyra veckor efter kardioversion.

Efter antikoagulation har initierats kan kinidinsulfat (Quinidex), flekainid (Tambocor) eller propafenon (Rythmol) användas för att försöka farmakologisk omvandling . Följande intravenöst administrerade läkemedel kan också användas: dofetilid (Tikosyn), ibutilid (Corvert), procainamid eller amiodaron (Cordarone) .8,16

En nyligen genomförd recension4 och en metaanalys17 drog slutsatsen att flekainid, ibutilid och dofetilid var de mest effektiva medlen för medicinsk omvandling av förmaksflimmer, men att propafenon och kinidin också var effektiva. I närvaro av Wolff-Parkinson-White-syndromet är procainamid det läkemedel du väljer för att omvandla förmaksflimmer.7 Mindre bevis stöder användningen av disopyramid (Norpace) och amiodaron, och bevis stöder en negativ effekt för sotalol (Betapace) .4, 17 Vissa utredare anser dock att amiodaron är det mest effektiva medlet för att omvandla till sinusrytm hos patienter som inte svarar på andra medel.7

Kinidin, disopyramid, propafenon och sotalol har visat sig vara effektiva för att upprätthålla sinusrytm. En studie som jämförde amiodaron och disopyramid fann måttlig evidens för effekt för amiodaron vid upprätthållande av sinusrytmen.17

Sammantaget bör antiarytmisk läkemedelsval individualiseras baserat på patientens njur- och leverfunktion, samtidigt sjukdomar, användning av interagerande läkemedel och underliggande kardiovaskulär funktion. På grund av tillgänglighet och effektivitet av intravenös formulering kan ett läkemedel användas för omvandling och ett annat för underhållsbehandling. Amiodaron är det rekommenderade medlet hos patienter med låg utkastningsfraktion (under 0,35) eller strukturell hjärtsjukdom.Patienter bör övervakas noggrant eftersom kinidin, propafenon och amiodaron kan öka det internationella normaliserade förhållandet när de används med warfarin. Samma läkemedel och verapamil höjer digoxinnivåerna, vilket kan kräva en minskning av digoxindosen.7

Frågan om hastighetskontroll eller rytmkontroll ska ha företräde undersöks för närvarande i en randomiserad studie (förmaksfibrillering) Uppföljning av rytmhantering) .18 En nyligen genomförd liten studie19 undersökte hastighetskontroll (med diltiazem) kontra rytmkontroll (med användning av amiodaron) plus antikoagulation. Sammantaget var hastighetskontroll lika bra som rytmkontroll för att minska eller eliminera symtom och minska sjukhusvistelse, men den jämförande effekten på strokerisk studerades inte.

Elektrisk kardioversion

När patienter med förmaksflimmer är hemodynamiskt instabila (t.ex. kärlkramp, hypotoni) och inte svarar på återupplivningsåtgärder, indikeras nödkardioversion. Hos stabila patienter utförs elektiv kardioversion efter tre veckors behandling med warfarin.7,8 För att förhindra trombbildning fortsätter warfarin i fyra veckor efter kardioversion. Även om framgångsgraden för elektrisk kardioversion är hög (90 procent) är rätt utrustning och expertis nödvändig för säker prestanda.3

Om det finns tid och patienter är medvetna, bör sedering uppnås innan kardioversion försöks. Synkroniserad extern likströmskardioversion utförs med dynorna placerade anteriort och posteriort (över bröstbenet och mellan scapulae) vid 100 joule (J). Om inget svar inträffar appliceras strömmen igen vid 200 J; om det fortfarande inte finns något svar, ökar strömmen till 300 J och sedan till maximalt 360 J. Om patienter inte kan flyttas kan dynorna appliceras över höger sternalkant och vänster lateral bröstvägg.3

Patienter med förmaksflimmer med en ventrikelfrekvens på mindre än 150 slag per minut som är hemodynamiskt stabila kan initialt behandlas med läkemedel för ventrikulär hastighetskontroll och intravenöst administrerat heparin för antikoagulation (se del II för mer information). Medicinsk kardioversion eller elektiv elektrisk kardioversion kan då betraktas som lämpligt. Patienter övervakas vanligtvis på sjukhuset medan kardioversion försöks. En studie20 dokumenterade dock positiva resultat för akutavdelningens prestanda av kardioversion följt av direkt urladdning av hemodynamiskt stabila patienter utan hjärtsvikt.

Ett alternativt tillvägagångssätt för att uppnå tidigare återgång till sinusrytm är tidig elektrisk kardioversion och användning av transesofageal ekokardiografi enligt American Heart Association-riktlinjer.7 Transesofageal ekokardiografi används för att detektera tromber i höger förmak. Om det inte finns några tromber kan elektrisk kardioversion utföras omedelbart. om tromber upptäcks kan kardioversion fördröjas tills patienter har genomgått tre veckors oral antikoagulation med warfarin.21 En ny jämförande studie22 fann inga skillnader i tromboemboliska komplikationer mellan konventionell behandling och tidig kardioversion efter transesofageal ekokardiografi.

Eftersom av risken för komplikationer såsom hjärtsvikt och embolisk stroke, anses återställning av sinusrytm vara att föredra framför att förmaksflimmer fortsätter. Men det är inte alltid möjligt att återställa sinusrytmen. Hos äldre patienter med långvarig förmaksflimmer kan upprepade försök till kardioversion vara kontraproduktiva. Chanserna att återgå till och bibehålla sinusrytmen är lägre med längre förmaksflimmer och minskar till särskilt låga nivåer när förmaksflimmer har funnits i mer än ett år. När kardioversion är olämplig eller misslyckad, bör läkemedel användas för ventrikulär hastighetskontroll och antikoagulationsbehandling bör övervägas.

Allmänna rekommendationer för den första behandlingen av förmaksflimmer sammanfattas i tabell 2.2,3,7,8 , 22