Rezumat

Sindromul neuroleptic malign (SMN) este o afecțiune rară caracterizată clinic prin rigiditate musculară, hipertermie, instabilitate autonomă și schimbare acută a stării mentale. SNM este cel mai adesea asociată cu utilizarea unor medicamente antipsihotice de primă generație cu potență ridicată; cu toate acestea, au fost implicate și alte neuroleptice. SNM poate fi fatală, cu rate de mortalitate estimate până la 20%. Pacienții care se confruntă cu anumite complicații severe, inclusiv insuficiența renală, au fost asociați cu mortalitate de până la 50%, subliniind necesitatea recunoașterii timpurii și a tratamentului. Aici prezentăm cazul unui bărbat în vârstă de 54 de ani care a prezentat inițial simptome suspecte pentru sepsis, dar care a dezvoltat în cele din urmă un tablou clinic în concordanță cu SMN. Descriem procesul de diagnosticare și tratament care duce la remisiunea simptomelor. Discutăm apoi despre decizia noastră de a reintroduce un agent antipsihotic atipic, quetiapina. Acest caz ilustrează importanța recunoașterii timpurii a semnelor și simptomelor SNM și necesitatea inițierii rapide a tratamentului pentru a preveni complicațiile, inclusiv moartea. Acest caz evidențiază, de asemenea, decizia de a relua farmacoterapia antipsihotică după rezolvarea adecvată a SNM, demonstrând că se poate face atât de sigur dacă se începe cu doze mici, împreună cu monitorizarea intensivă a pacientului.

1. Introducere

SMN este o afecțiune rară caracterizată clinic prin rigiditate musculară, hipertermie, instabilitate autonomă și schimbare acută a stării mentale, cu o rată de incidență actuală variind de la 0,01 la 0,02%. NMS este cel mai adesea asociat cu utilizarea medicamentelor neuroleptice, cum ar fi antipsihoticele. De obicei, antipsihoticele de primă generație cu potență ridicată, cum ar fi trifluoperazina și haloperidolul, sunt frecvent asociate cu SMN în comparație cu antipsihoticele din a doua generație. Ratele mortalității secundare NMS au variat, dar estimările recente le situează la 10%. Severitatea bolii și complicațiile, cum ar fi insuficiența renală, prezic o mortalitate mai mare. În trecut s-a făcut rechaging cu agenți atipici; cu toate acestea, există înregistrări rare de rechallenge cu quetiapină. Dintre puținele cazuri cu recalificare a quetiapinei după NMS, rezultatele sunt contradictorii. Aici discutăm un caz de NMS, tratamentul acestuia și reconsiderarea ulterioară cu succes a agentului atipic quetiapină.

2. Prezentarea cazului

Un bărbat caucazian în vârstă de 54 de ani, cu antecedente medicale anterioare de dizabilitate intelectuală profundă, schizofrenie, tulburare de stres posttraumatic, boala Parkinson, boala de reflux gastroesofagian și tulburare convulsivă prezentată inițial la serviciul de urgență (ED ) dintr-un centru de trai asistat cu febră, tahicardie, greață și vărsături de trei zile. Pacientul a fost diagnosticat cu sepsis de origine necunoscută și a fost internat la spital pentru continuarea antrenamentului și tratamentului. La admitere, elementele vitale au arătat următoarele: temperatura de 102,5F, pulsul 123 bătăi pe minut, frecvența respiratorie 40 respirații pe minut, saturația O2 de 96% pe aerul din cameră și tensiunea arterială 154/84 mm / Hg. La imagistică, radiografia toracică nu a evidențiat nicio boală cardiopulmonară acută. Electrocardiograma a prezentat tahicardie sinusală cu posibilă mărire a atriului drept și hipertrofie a ventriculului. Studiile de laborator au arătat că pacientul nu are leucocitoză; cu toate acestea, neutrofilele segmentate au fost de 92,8%, iar numărul absolut de neutrofile a fost de 9,19 k / cmm. Hemoglobina și hematocritul au scăzut cu 12,8 și, respectiv, 38,0%. Gazul sanguin atrial nu a fost remarcabil. Sepsisul acidului lactic a fost inițial 1,96 mmol / L și ulterior a crescut la 2,63 mmol / L. Procalcitonina a fost de 0,32 ng / ml. Panoul metabolic a arătat că sodiul a fost de 149, clorura 114, BUN 37 mg / dL, AST 136, ALT 43. Analiza urinală a arătat urme de sânge probabil secundare cateterizării și cetonele de urină de 40 mg / dL. Urocultura a fost negativă după 48 de ore. Hemoculturile de la internare au fost negative după cinci zile. Ecranul gripal a fost negativ. PCR virală a fost negativă. Examenul fizic la internare a arătat că pacientul se afla în stare de suferință moderată, diaforetică, agitată, tahicardică și tahipneică. Pacientul a fost tratat cu antibiotice cu vancomicină, levofloxacină și piperacilină / tazobactam pentru sepsis de origine necunoscută și a primit resuscitare fluidă. Medicamentele la domiciliu includ următoarele: paliperidonă 3 mg pe zi, haloperidol 2,5 mg de două ori pe zi, după cum este necesar, citalopram 40 mg pe zi, carbidopa / levodopa 25-100 mg de trei ori pe zi și carbamazepină ER 200 mg de două ori pe zi.

În ziua 2 a spitalului , pacientul a dezvoltat rigiditate musculară crescută, tremurături, hipoxemie cu saturație de O2 în anii 70 pe aerul din cameră, creșterea temperaturii (102.9F), tahipnee (frecvența respiratorie maximă 45) și agravarea tahicardiei (frecvența cardiacă maximă 130). Laboratoarele repetate au evidențiat leucocitoză cu un număr de celule albe de 11.9 k / cmm și numărul de neutrofile de 89,6 k / cmm. Pacientul a dezvoltat, de asemenea, insuficiență renală acută cu BUN și creatinină de 52 mg / dL și, respectiv, 1,53 mg / dL. Acidul lactic a crescut în continuare la 4,3 mmol / L. Creatina kinază totală a fost de 2249 u / L.

Pacientul a fost transferat la unitatea de terapie intensivă (UCI), intubat și ventilat pentru protecția căilor respiratorii. Analiza atentă a fișelor medicale de la unitatea sa de asistență a indicat faptul că pacientul a primit injecții intramusculare de haloperidol 2,5 mg de șapte ori în ultimele trei săptămâni pentru a ajuta la agitația comportamentală. Ultima doză a fost administrată în ziua internării. În aceeași perioadă de timp, a apărut, de asemenea, că pacientul a refuzat multe dintre medicamentele sale programate pentru a include carbidopa / levodopa. Istoricul pacientului, examinarea și constatările de laborator au sugerat cu tărie un diagnostic de SMN și tratamentul a fost inițiat în consecință. A fost administrată o doză unică de dantrolen 125 mg IV. În plus, pacientul a primit măsuri de îngrijire de susținere, inclusiv aplicarea unei pături de răcire și infuzie de soluție salină normală răcită prevăzută pentru hiperpirexie. Vecuroniul intravenos a fost început pentru rigiditate musculară severă. Toți agenții psihotropi au fost reținuți.

Neurologia a recomandat electroencefalografia video (VEEG) din cauza istoricului de convulsii al pacientului. VEEG nu a prezentat activitate epileptiformă și encefalopatie ușoară nespecifică. Neurologie a recomandat reluarea carbidopa / levodopa 37,5-150 mg de trei ori pe zi și a carbamazepinei 200 mg de două ori pe zi, cu titrare la o doză finală de 500 mg de două ori pe zi, cu un nivel țintă de carbamazepină de 10-12. Pe parcursul șederii în terapie intensivă, nivelul total de CK al pacientului a evoluat în jos, scăzând de la 2249 u / L la 535 u / L. BUN și creatinina au evoluat până la 23 mg / dL și 0,85 mg / dL.

Pe măsură ce starea pacientului s-a îmbunătățit, a fost extubat și transferat la unitatea de medicină generală. Cu toate acestea, odată cu reluarea carbidopa / levodopa, simptomele psihotice netratate ale pacientului s-au agravat și au inclus halucinații audio-vizuale și paranoia delirantă. De asemenea, era agitat intermitent și nu dormea bine. Psihiatria a fost consultată pentru recomandări cu privire la tratamentul psihozei în cadrul rezolvării SMN. Carbamazepina și lorazepamul au fost recomandate pentru gestionarea agitației, iar trazodona 100 mg la culcare a fost începută pentru somn. Simptomele psihotice și agitația au persistat în ciuda tratamentului lorazepam de 2 mg de trei ori pe zi, precum și a unei doze terapeutice de carbamazepină. S-a luat decizia de a începe o doză mică de quetiapină la 12,5 mg la culcare și a fost titrată până la 12,5 mg de două ori pe zi după patru zile, moment în care psihozele pacientului s-au diminuat. Pacientul a fost monitorizat îndeaproape de-a lungul timpului pentru reapariția simptomelor SNM. Quetiapina a fost bine tolerată, iar pacientul a demonstrat o îmbunătățire a psihozei, agitației, somnului și apetitului. După X zile, pacientul a revenit la mențiunea sa inițială și a fost externat cu succes înapoi la unitatea sa de asistență.

3. Discuție

Acest caz ilustrează multe dintre complexitățile implicate în diagnosticul și gestionarea SMN. Diagnostic, NMS poate fi o provocare pentru a recunoaște fără un indice ridicat de suspiciune clinică. Boala este adesea confundată cu o afecțiune infecțioasă, cum ar fi septicemia sau cu tulburări similare de reglare autonomă, inclusiv sindromul serotoninei sau catatonia malignă. Nu există criterii convenite universal pentru diagnosticarea SMN din cauza prezentărilor clinice variabile. Cu toate acestea, se crede că tetradul modificării stării mentale, hipertermiei, rigidității musculare și instabilității autonome cuprind simptomatologia de bază a bolii (Tabelul 1). Aceste simptome, alături de expunerea cunoscută la un agent neuroleptic, ar trebui să crească suspiciunea pentru tratarea clinicienilor. insuficiență de organ multistat, care poate duce ulterior la deces.

În cazul nostru, pacientul a prezentat toate cele patru simptome cardinale. A avut o expunere pozitivă sub formă de paliperidonă programată, un antipsihotic de a doua generație, precum și haloperidol, un antipsihotic de primă generație cu potență ridicată. Mai mult, refuzul medicamentelor de către pacientul nostru în timpul săptămânilor care au dus la internare a dus la retragerea bruscă a carbidopa / levodopa, un agonist al dopaminei. Reducerea bruscă sau încetarea agentului dopaminergic se află în centrul dezvoltării SNM. Au existat mai multe rapoarte în care retragerea carbidopa / levodopa a precipitat NMS sau o afecțiune asemănătoare NMS. În cazul pacientului nostru, ambii factori au jucat probabil un rol în dezvoltarea simptomelor sale.

În cele din urmă, decizia când sau când să reia tratamentul antipsihotic pentru pacienții cu SMN poate fi o provocare. Riscul estimat de recurență este de aproximativ 30%.Având în vedere riscul de recurență și rata de mortalitate asociată NMS, clinicianul și pacientul trebuie să cântărească cu atenție riscurile potențiale ale tratamentului împotriva celor cu boli psihiatrice slab controlate. Cu toate acestea, agenții antipsihotici pot fi reiniciați în siguranță după rezolvarea adecvată a simptomelor SNM. Există unele dovezi care sugerează că antipsihoticele de a doua generație pot prezenta un risc mai mic, mai ales dacă sunt inițiate la doze mici, titrate treptat și asociate cu monitorizarea intensivă a pacientului. Cu toate acestea, acestea nu sunt complet protectoare, deoarece există cazuri de SMN în literatura de specialitate după terapia cu quetiapină și alte antipsihotice de a doua generație. Hatch și colab. în cazul lor, a recalificat fără succes un pacient care a dezvoltat simptome NMS secundare terapiei antipsihotice tipice (haloperidol și clorpromazină). După rezolvarea simptomelor NMS ale pacientului lor, a fost introdusă o doză de quetiapină 25 mg de două ori pe zi, care a dus la o refacere a NMS. În schimb, Tripathi și colab. în cazul lor a avut un pacient cu diagnostic de SMN în timp ce lua olanzapină 20 mg zilnic. Olanzapina a fost întreruptă și a început tratamentul cu quetiapină, care a fost titrată până la 500 mg zilnic în decurs de 3 săptămâni după rezoluția completă a SMN fără recidivă a simptomelor. Quetiapina a fost introdusă cu prudență la o doză mică (12,5 mg) și a fost titrată lent până la un răspuns simptom favorabil. Pacientul a fost evaluat zilnic în timpul spitalizării și examinat pentru orice reapariție a simptomelor SMN. În ceea ce privește evaluarea riscurilor, severitatea simptomelor netratate a cauzat agresiuni agitate și a interferat cu îngrijirea sa medicală. După discuții cu potențialele riscuri și beneficii cu factorul de decizie medical, am putut iniția un tratament care, din fericire, a dus la un rezultat pozitiv.

4. Concluzie

Acest caz evidențiază importanța recunoașterii timpurii și a tratamentului pentru SMN. În plus, cazul nostru contribuie la literatura care susține reintroducerea cu succes a terapiei antipsihotice. Mai exact, pacientul nostru a tolerat cu succes quetiapina la doze mici după rezolvarea NMS sub monitorizare atentă.

Conflictele de interese

Autorii declară că nu există conflicte de interese cu privire la publicarea acestui hârtie.