De la aprobarea primului blocant al receptorilor de angiotensină (ARB) în 1994, > 11 000 de pacienți au participat la studii randomizate, dublu-orb, controlate cu placebo, ale diferiților agenți care se află acum în această clasă.1 Aceste studii au demonstrat în mod consecvent tolerabilitatea acestor agenți. Tolerabilitatea este un aspect important în luarea deciziilor de prescriere în general, dar mai ales în cazul terapiei antihipertensive. Aproximativ jumătate din eșecurile tratamentului antihipertensiv sunt rezultatul unei aderențe slabe.2 Mulți factori contribuie la această problemă, inclusiv efectele secundare asociate cu unele antihipertensive, cum ar fi tuse, oboseală, amețeli, edem, tuse și cefalee.3

Siguranța și tolerabilitatea ARB-urilor

În general, ARB-urile sunt bine tolerate. Efectele adverse raportate în studiile clinice au fost descrise ca ușoare până la moderate și includ dureri de cap, amețeli, amețeli, greață și diaree.4 Deoarece tusea este o problemă comună asociată cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ACEI), multe dintre studiile ARB au a abordat acest simptom. În general, frecvența tusei la pacienții tratați cu ARB este semnificativ mai mică decât la cei care iau ICEA sau diuretice și comparabilă cu cea cu placebo.5-9

Angioedemul este un efect secundar mai grav al antihipertensivelor și de obicei implică fața, buzele, limba, laringele, precum și alte locații. Poate să apară cu utilizarea IECA, a inhibitorilor vasopeptidazei și, mai rar, a ARBs.10,11 Estimările incidenței angioedemului la pacienții tratați cu ICEA variază, variind de la 0,1% până la 2% .12 Deși incidența este relativ scăzută, având în vedere că mai mult de 30 de milioane de pacienți sunt tratați cu IECA, angioedemul ar putea reprezenta în continuare un număr mare de decese pe an.

Deși mecanismul exact responsabil pentru angioedem este necunoscut, se crede că ar rezulta cel puțin parțial din disponibilitatea crescută a bradikininei.13-15 Din acest motiv, se presupune uneori că medicamentele care nu afectează bradikinina metabolismul nu ar trebui să prezinte un risc de angioedem la pacienții care au avut această complicație în timp ce luau IECA.16 Deoarece ARB-urile blochează selectiv receptorul angiotensinei de tip I și nu se știe că afectează bradichinina, acestea pot fi asociate cu o incidență mai mică a angioedemului decât cea observată cu ACEI.17-19 Cu toate acestea, unele date despre animale sugerează că poate exista o relație între utilizarea ARB și nivelurile crescute de bradikinină tisulară secundare stimulării receptorilor de tip 2 pentru angiotensină II.15

Posibilitatea de reacțiile anafilactice de sensibilitate între ACEI și ARB nu pot fi excluse. Sica și Black11 au recomandat ca la pacienții care au prezentat angioedem legat de ACEI, ARB-urile să fie utilizate cu precauție, dacă este cazul. Warner și colegii săi20 au efectuat o căutare literară MEDLINE pentru publicații referitoare la angioedem și ARB între ianuarie 1966 și august 1999 și au identificat 19 rapoarte de caz de angioedem cu ARB. Un pacient a fost tratat cu valsartan, în timp ce ceilalți 18 pacienți au primit losartan. Dintre acești 19 pacienți, 6 (32%) au prezentat anterior un episod de angioedem atribuit terapiei ACEI.

O clinică și-a raportat experiența de peste 3 ani, cu 10 cazuri în care pacienții cu angioedem confirmat atribuit utilizării ACEI au fost trecuți în siguranță la un ARB fără incidente.14 Șase dintre pacienții afectați primiseră ACEI de mai bine de 1 an înainte de a dezvolta angioedem. În toate cazurile, ARB a fost bine tolerat. Un studiu clinic mai amplu a raportat rezultatul a 64 de pacienți cu angioedem asociat cu ACEI, dintre care 24 au trecut la ARBs.16 După cum sa raportat în studiul clinic mai mic 14, utilizarea ARBs ca terapie substitutivă în studiul mai amplu a fost în mare parte favorabilă. Studiul a constatat că un ARB poate fi cauzat angioedem doar la 2 din cei 26 de pacienți care au trecut la această clasă de medicamente, un număr pe care autorii l-au indicat că este prea mic pentru a fi de interes clinic.16

Adăugarea la informații dintre aceste rapoarte de caz din literatura medicală sunt cunoștințele considerabile obținute din supravegherea post-comercializare, care pot fi valoroase în determinarea incidenței angioedemului și a altor evenimente adverse asociate terapiei medicamentoase. Baza de date a Sistemului de raportare a evenimentelor adverse (AERS) a Administrației SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) este o resursă pentru identificarea domeniilor de interes. Cercetătorii au efectuat o căutare a celor 2,5 milioane de rapoarte de evenimente adverse din baza de date AERS a FDA pentru a identifica diferențele în raportarea angioedemului la pacienții cărora li s-au administrat ACEI și ARB și au prezentat concluziile acestora într-o prezentare a posterului la reuniunea științifică a Societății Americane de Hipertensiune din 2005.21 Evenimentele adverse raportate până în primul trimestru al anului 2004 au fost incluse în analiză, indiferent dacă medicamentul a fost considerat suspect sau concomitent cu privire la evenimente adverse.Numărul total de rapoarte de evenimente adverse cu angioedem a fost de 851 și 6642 pentru ARBs, respectiv ACEI. Proporțiile corespunzătoare de raportare a angioedemului au fost de 3,0% (851 din 28 624) pentru ARB și 5,6% (6642 din 119 556) pentru ACEI. Proporția de raportare a angioedemului pentru agenți individuali din cadrul fiecărei clase de medicamente a variat între 2,2% și 3,4% și 3,5% și 6,5% pentru agenții din clasele ARB și respectiv ACEI.

Deoarece baza de date AERS se bazează pe voluntari rapoarte, nu este reprezentativă pentru practica comunitară și necesită confirmări suplimentare prin studii epidemiologice proiectate corespunzător. Caracteristici precum nivelul ridicat de subreportare și posibilitatea raportării părtinirii acestui sistem necesită ca aceste rezultate să fie interpretate cu prudență. Cu toate acestea, această analiză este în concordanță cu rapoartele din literatura de specialitate a studiilor clinice care arată că angioedemul apare mai frecvent cu ACEI decât ARB.

Considerații privind calitatea vieții

Dincolo de siguranță și tolerabilitate, experiențele cu calitatea vieții (QOL) contribuie, de asemenea, la aderența pacientului. Două studii recente au evaluat efectele asupra QOL ale trecerii de la alte clase de antihipertensive la ARB. Un studiu deschis a evaluat o modificare a regimului de la blocantele canalelor de calciu dihidropiridinice (CCB), cei mai frecvent utilizați agenți antihipertensivi în Japonia, la candesartan cilexetil.22 Se raportează că efectele secundare ale CCB, cum ar fi nocturia, înroșirea feței și palpitațiile, sunt o problemă la această populație.22 O sută de pacienți cu hipertensiune arterială ușoară până la moderată care au fost tratați cu dihidropiridină CCB au fost selectați aleatoriu pentru a primi candesartan (8-12 mg o dată pe zi), apoi au urmat timp de 3 luni.

Tensiunea arterială (TA) a fost la fel de bine controlată cu ambele medicamente. Cu toate acestea, pacienții cu candesartan au prezentat îmbunătățiri în mai multe aspecte ale QOL, inclusiv simptome generale, simptome fizice și bunăstare, muncă și satisfacție, scară de somn, stare emoțională și funcție cognitivă. Cei cu vârsta = 65 de ani au raportat o îmbunătățire semnificativă a funcției sexuale.

Al doilea studiu a evaluat efectele unei modificări a medicamentelor asupra simptomelor și a QOL la 550 de pacienți care au raportat efecte secundare deranjante de la antihipertensive.23 Pacienții luau o varietate de medicamente pentru TA, dar cele mai frecvente au fost ACEI și CCB-uri. Medicii au schimbat „medicamentele BP ale pacienților fie cu valsartan (70% dintre pacienți), fie cu valsartan + hidroclorotiazidă (HCTZ) (30% dintre pacienți), apoi au monitorizat pacienții timp de 7 săptămâni. După schimbare, severitatea tusei, cefaleei și edemului au fost reduse la 93%, 86% și, respectiv, 87% dintre pacienți. Datele QOL au fost colectate pentru 420 de pacienți, care au raportat îmbunătățiri semnificative ale scorurilor fizice și mentale medii după trecerea la valsartan sau valsartan + HCTZ.

Concluzie

Ca o clasă, ARB sunt în general bine tolerate. Efectele adverse raportate în studiile clinice, cum ar fi cefaleea și amețelile, au fost descrise ca ușoare până la moderate. În general, frecvența tusei în tratamentul cu ARB pacienții este semnificativ mai scăzut decât la cei care iau IECA și comparabil cu cel cu placebo. Angioedemul este un efect secundar rar, dar potențial fatal, al terapiei cu IECA, care este raportat mai puțin frecvent la pacienții care utilizează ARB. Evaluările QOL ale pacienților care trec de la alte medicamente BP la AR B a arătat îmbunătățiri atât în starea fizică, cât și în cea mentală după modificarea medicamentelor.

2. Stephenson J. Nerespectarea poate provoca jumătate din „eșecurile” medicamentelor antihipertensive. JAMA. 1999; 282: 313-314.

3. Vânătoare SM. Revendicări privind calitatea vieții în studiile de terapie antihipertensivă. Qual Life Res. 1997; 6: 185-191.

4. Vezi S, Stirling AL. Candesartan cilexetil: un blocant al receptorilor angiotensinei II. Am J Health Syst Pharm. 2000; 57: 739-746.

5. Benz J, Oshrain C, Henry D, Avery C, Chiang YT, Gatlin M. Valsartan, un nou antagonist al receptorilor de angiotensină II: un studiu dublu-orb care compară incidența tusei cu lisinopril și hidroclorotiazidă. J Clin Pharmacol. 1997; 37: 101-107.

6. Lacourciere Y. Incidența tusei: o comparație între lisinopril, placebo și telmisartan, un nou antagonist al angiotensinei II. Grupul de studiu pentru tuse Telmisartan. Int J Clin Pract. 1999; 53: 99-103.

7. Lacourciere Y, Brunner H, Irwin R și colab. Efectele modulatorilor sistemului renină-angiotensină-aldosteron asupra tusei. Losartan Tough Study Group. J Hypertens. 1994; 12: 1387-1393.

8. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ și colab. Valsartan, captopril sau ambii în infarctul miocardic complicat de insuficiență cardiacă, disfuncție ventriculară stângă sau ambele. N Engl J Med. 2003; 349: 1893-1906.

9. Wu SC, Liu CP, Chiang HT, Lin SL. Studiu prospectiv și randomizat al efectului antihipertensiv și al tolerabilității a trei agenți antihipertensivi, losartan, amlodipină și lisinopril, la pacienții hipertensivi. Vasele inimii. 2004; 19: 13-18.

10. Prisant LM. Edem angioneurotic. J Clin Hypertens (Greenwich). 2001; 3: 262-263.

11.Sica DA, Black HR. Angioedem în insuficiența cardiacă: apariție cu inhibitori ai ECA și siguranța terapiei blocante a receptorilor angiotensinei. Congestia insuficiență cardiacă. 2002; 8: 334-341.345.

14. Gavras I, Gavras H. Pacienții care dezvoltă angioedem cu inhibiție ECA riscă să aibă aceeași problemă cu blocanții receptorilor AT1? Arch Intern Med. 2003; 163: 240-241.

15. Irons BK, angioedem indus de Kumar A. Valsartan. Ann Pharmacother. 2003; 37: 1024-1027.

16. Cicardi M, Zingale LC, Bergamaschini L, Agostoni A. Angioedem asociat cu utilizarea inhibitorului enzimei de conversie a angiotensinei: rezultat după trecerea la un tratament diferit. Arch Intern Med. 2004; 164: 910-913.

17. Cum poate LG, Tran D. Pot fi folosiți în siguranță antagoniștii receptorilor de angiotensină la pacienții cu angioedem indus anterior de inhibitori ai ECA? Drug Saf. 2002; 25: 73-76.

19. Grossman E, Messerli FH, Neutel JM. Blocanții receptorilor de angiotensină II: înlocuitori egali sau preferați pentru inhibitori ai ECA? Arch Intern Med. 2000; 160: 1905-1911.

20. Warner KK, Visconti JA, Tschampel MM. Blocanți ai receptorilor angiotensinei II la pacienții cu angioedem indus de inhibitori ai ECA. Ann Pharmacother. 2000; 34: 526-528.

22. Yamamoto S, Kawashima T, Kunitake T, Koide S, Fujimoto H. Efectele înlocuirii blocantelor canalelor de calciu dihidropiridinice cu blocante ale receptorilor angiotensinei II asupra calității vieții pacienților hipertensivi. Supliment de presă de sânge. 2003; 2: 22-28.

23. Goodman R, Lanese J, Singson C și colab. Evaluarea simptomelor și calitatea vieții la pacienții hipertensivi după modificarea terapiei antihipertensive la un regim care conține valsartan. J Clin Rezultate Rez. 2004; 8: 1-14.