Creșterea treptată a ratei de cezariană în ultimele 4 decenii și tendința recentă care favorizează repetarea cezarianei mai degrabă decât nașterea vaginală după cezariană are ca rezultat femeile supuse mai multor operații cezariene.

Care sunt riscurile?

Rapoartele de caz recente indică faptul că placentarea anormală (placenta previa și placenta accreta) și timpul chirurgical cresc pentru femeile supuse a 4-a operație cezariană, dar a existat o creștere mică a complicațiilor operatorii majore sau a rezultatelor perinatale adverse.1,2

Interesant este faptul că cea mai mare parte a literaturii pe acest subiect este din afara Statelor Unite, sugerând că clinicienii din alte țări au o experiență din ce în ce mai mare cu operațiile de cezariană 4. În Statele Unite, există un sentiment larg răspândit în rândul clinicienilor că prima operație cezariană repetată prezintă rareori o problemă chirurgicală, dar că până la momentul în care o femeie suferă o a 4-a operație cezariană, complicațiile operatorii sunt frecvente, inclusiv disecții dificile, și leziuni ale vezicii urinare sau intestinului.

Pași pentru reducerea riscului

Deși cea mai bună abordare clinică a celei de-a 4-a cezariene nu a fost determinată în studiile clinice, mulți clinicieni iau măsuri specifice pentru reduce riscul operator.

La fel ca în cazul tuturor operațiilor cezariene, o a patra procedură ar trebui să fie precedată de un proces de consimțământ care subliniază posibilitatea histerectomiei și a leziunilor intestinului și a sistemelor urinare, consultarea anesteziei, hemoglobina inițială, utilizarea antiacid neparticulat înainte de intervenție chirurgicală și profilaxie cu antibiotice.3

Precauții speciale

O a 4-a operație cezariană justifică probabil precauții suplimentare în multe cazuri:

• Asigurați-vă că este disponibilă o probă de sânge activă capabil în banca de sânge (grupa de sânge și ecranul anticorpilor) în cazul în care este necesară transfuzia.
• Introduceți un Foley cu 3 căi în cazul în care vezica sau structurile adiacente sunt rănite și trebuie testată integritatea vezicii.
• Luați în considerare o incizie non-Pfannenstiel, cum ar fi o incizie Maylard sau verticală, pentru a permite disecția mai extinsă a aderențelor și refacerea anatomiei intraabdominale pentru a finaliza cezariana în siguranță.
• Asigurați disponibilitatea imediată a medicamentelor pentru reduceți sângerările intraoperatorii, cum ar fi oxitocina, metergina, prostaglandinele injectabile, cum ar fi carboprostul și misoprostolul.
• Luați în considerare disponibilitatea agenților hemostatici precum FloSeal (Baxter Healthcare, Deerfield, Ill), Gelfoam (Pharmacia & Upjohn, Kalamazoo, Mich) sau trombină.
• Utilizați tehnici pentru a reduce tromboza venoasă perioperatorie profundă, cum ar fi ciorapii de compresie sau dispozitivele de compresie intermitentă ale extremităților inferioare.
• Luați în considerare o ligatură tubară la ora celei de-a 4-a cezariene.

Dacă apare hemoragia postpartum, este posibil ca echipa clinică să fie pregătită pentru a efectua împachetarea uterină sau tamponarea (SOS Bakri Tamponade Balloon, Cook

Ob / Gyn Inc, Spencer, Ind), ligatură internă a arterei iliace, embolizare selectivă a arterei uterine, sutură B-Lynch, compresie aortică și / sau histerectomie.

Localizarea placentei este o problemă

Localizarea placentei poate influența puternic abordarea chirurgicală. Placenta previa apare mai frecvent la femeile cu mai multe operații cezariene anterioare.3 Dacă este prezentă placenta previa, riscul de placenta accreta, o afecțiune care pune viața în pericol, crește cu fiecare naștere cezariană anterioară.4 Acest lucru crește semnificativ riscul de sângerare majoră și histerectomie. În consecință, ar trebui depus un efort pentru a determina locația placentei și posibilitatea unei placente accreta înainte de a 4-a operație cezariană. Dacă este prezentă o placentă previa, plasarea preoperatorie a cateterelor bilaterale cu artere uterine bilaterale poate ajuta la reducerea pierderilor de sânge în momentul intervenției chirurgicale. În plus, pregătirea preoperatorie pentru o potențială histerectomie complicată este o necesitate.

Care este experiența dvs.?

Cezariana „4-Turbă” devine din ce în ce mai frecventă și provoacă întreaga echipă de îngrijire medicală. Suntem interesați de experiențele și tehnicile chirurgicale inovatoare pe care cititorii noștri le folosesc atunci când efectuează o a 4-a cezariană. Vă rugăm să ne scrieți cu sugestiile dvs. pentru prevenirea rezultatelor adverse în aceste cazuri complicate.

1. Juntunen K, Makarainen L, Kirkinen P. Rezultat după un număr mare (4-10) de operații cezariane repetate. BJOG. 2004; 111: 561-563.

2. Rashid M, Rashid RS . Secțiuni cezariene repetate de ordin superior: cât de sigure sunt cinci sau mai multe? BJOG. 2004; 111: 1090-1094.

3. Smaill F, Hofmeyr GJ. Profilaxia cu antibiotice pentru operația cezariană. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD000933.-

4. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa / accreta și cezariană anterioară. Obstet Gynecol. 1985; 66: 89-92.