Reducerea deschisă și fixarea internă (ORIF)
Reducerea deschisă și fixarea internă (ORIF) a fracturilor de capul radial se învârte în jurul principiilor de bază ale îngrijirii fracturilor articulare: fixarea rigidă a suprafeței articulare stabile și restabilirea congruențelor articulare și alinierea normală cap-gât. În timpul abordării, este esențial ca LUCL să nu fie deteriorat. Acest lucru poate fi evitat prin disecția anterioară a capului și gâtului. În momentul intervenției chirurgicale, este necesară examinarea LUCL pentru a vedea dacă există leziuni și instabilitate. Suprafața anterioară a epicondilului lateral este expusă pentru a obține vizualizarea completă a suprafeței articulare. Pronația antebrațului este utilizată pentru a ajuta la vizualizare, precum și pentru protejarea PIN-ului.
Se poate obține o reducere temporară pentru fracturile articulare simple, parțiale cu fire Kirschner sau cleme de reducere a fracturilor. Au fost descrise tehnici de reducere asistate de artroscopie pentru capul radial; cu toate acestea, aceste tehnici rămân experimentale. Șuruburile mici de compresie fără cap sau șuruburile înfundate sub suprafața articulară sunt adesea utilizate pentru fixare. Iacobellis și colab. au tratat 32 de pacienți cu fracturi de cap radial cu șuruburi canulate Herbert (12 cazuri) sau Osteomed (20 cazuri). În acest studiu, 25 de pacienți au avut Mason tip II și 3 au avut fracturi Mason tip III. Fixarea cu șuruburi s-a dovedit a fi eficientă în fracturile necomutate ale capului radial. Plăcile periarticulare cu profil redus sunt utilizate pentru fracturi instabile de gât radial extraarticular sau fracturi radiale combinate cap-gât pentru a fixa capul pe gât. Plăcile sunt aplicate în „zona de siguranță” non-articulară descrisă anterior a capului radial.Ikeda și colab. Au raportat la zece pacienți cu fracturi ale capului radial comunate sever (3 Mason tip III și 7 Mason tip IV) folosind mini-plăci de profil. La urmărirea medie de 28,5 luni, toate fracturile s-au unit și rezultatul a fost excelent la trei pacienți, bun la șase și corect la unul. Smith și colab. au descris o alternativă la fixarea plăcii în comutate, deplasate fracturi de cap radial folosind șuruburi cu capul orientat oblic, de la capul radial proximal în gâtul proximal, cu rezultate funcționale bune și o gamă de mișcare îmbunătățită în comparație cu osteosinteza plăcii; cu toate acestea, rezultatele nu au fost semnificative statistic.
fracturi în care reducerea adecvată este dificil de obținut, se poate utiliza tehnica de reconstrucție „la masă”. Această tehnică implică îndepărtarea fragmentelor mărunțite pentru reconstrucție pe masă, în afara pacientului, înainte de reintroducere și fixare la gât. Businger și colab. a evaluat valoarea acestei tehnici „la masă” la șase pacienți cu fracturi de cap radial cominut sever (2 Mason tip III și 4 Mason tip IV). După urmărirea medie de 112 luni, un pacient a prezentat simptome de modificări degenerative, dar nu au existat semne radiografice de devitalizare la examinarea finală.
Există încă controverse cu privire la avantajul tratamentului chirurgical al acestor fracturi. Un rezumat al celei mai relevante literaturi recente este disponibil în Tabelul 1. Fracturi articulare simple și parțiale cu deplasare mai mare de 2 mm (Mason tip II) au avut rezultate excelente pe termen lung cu tratament non-operator. Lindenhovius și colab. au raportat rezultatul pe termen lung al fracturilor tratate chirurgical Mason tip II ale capului radial la șaisprezece pacienți. Aceste fracturi nu au fost asociate cu dislocarea antebrațului proximal sau a cotului. Pacienții au fost evaluați în medie la 22 de ani după reducerea deschisă și fixarea internă cu șuruburi (11 pacienți) sau o placă și (5 pacienți) și nu au demonstrat niciun avantaj semnificativ față de rezultatele pe termen lung ale tratamentului non-operator al acestor fracturi. Excizia capului radial a fost, de asemenea, utilizată pentru gestionarea fracturilor Mason tip II. Zarattini și colab. au analizat retrospectiv 59 de pacienți cu fracturi Mason tip II. Douăzeci și patru de pacienți au fost tratați cu excizie de cap radial și 35 au fost tratați cu reducere deschisă și fixare internă. La urmărirea medie de 157 de luni și, respectiv, de 125 de luni, pacienții tratați cu reducere deschisă și fixare internă au avut mai puțină durere reziduală, o gamă mai mare de mișcare și o rezistență mai bună decât pacienții tratați cu excizia radială a capului. În plus, pacienții tratați cu fixare au avut o incidență mai mică de artrită posttraumatică severă. După cum sa menționat anterior, anumite tipare de fractură sunt mai susceptibile de gestionare cu reducere deschisă și fixare internă. Ring și colab. au analizat retrospectiv 56 de pacienți la care s-a tratat o fractură intra-articulară a capului radial cu reducere deschisă și fixare internă. Treizeci de pacienți au avut o fractură Mason tip II și douăzeci și șase au avut o fractură Mason tip III.Din 14 pacienți cu 3 sau mai multe părți, 3 au avut eșecul de fixare, 6 au avut non-uniune care necesită excizie și doar 1 a avut un rezultat satisfăcător. Studiul lor sugerează că reducerea deschisă și fixarea internă sunt cel mai bine rezervate pentru fracturile minim mărunțite cu trei sau mai puține fragmente articulare.
Fracturile articulare complete ale capului radial (tip Mason III) reprezintă o provocare de tratament. Fracturile cu trei sau mai multe piese tratate cu ORIF pot dezvolta mișcare imprevizibilă ulnohumerală și a antebrațului, precum și eșecul fixării, neuniunea fragmentelor și osteonecroza. Cu toate acestea, Nalbantoglu și colab. au tratat 25 de pacienți cu fracturi Mason de tip III mărunțite și fracturi / luxații cu o placă și șuruburi. Au descoperit că fracturile selectate ale capului radial Mason III și fracturile / luxațiile ar putea fi stabilizate în mod satisfăcător cu fixarea internă. Lindenhovius și colab. au comparat 28 de pacienți cu fracturi Mason de tip III tratați fie cu excizie (15 pacienți), fie cu fixare internă cu reducere deschisă (13 pacienți) pentru o urmărire medie de 17 ani. La urmărirea de 1 an, nu au existat diferențe în domeniul mișcării atât în arcurile de flexie, cât și în cele de rotație. Deși fracturile ORIF de tip Mason III pot eșua ocazional, pare să reducă riscul de luxație ulterioară a cotului și să protejeze împotriva artrozei pe termen lung în comparație cu excizia. Ikeda și colab. au găsit în mod similar rezultate îmbunătățite ale ORIF comparativ cu excizia în seria lor de 28 de pacienți, cu rezistență mai mare și funcționare mai bună.
Înlocuirea capului radial
Există dovezi terapeutice de nivel I care susțin înlocuirea capului radial pentru fracturile de tip Mason III comparativ cu ORIF. Chen și colab. a efectuat un studiu controlat randomizat prospectiv pentru 45 de pacienți cu fracturi instabile, mărunțite ale capului radial. La o urmărire medie de 2 ani, înlocuirea capului radial cu o proteză metalică a dus la o funcție articulară favorabilă în comparație cu ORIF. Studii suplimentare care au comparat fracturile de cap radial Mason de tip III tratate cu fixare internă și înlocuirea capului radial au arătat rezultate similare.
Utilizarea protezei metalice a capului radial pentru a ajuta la stabilizarea unui cot este atrăgătoare deoarece fixarea internă a multi-fragmentului, fracturile deplasate ale capului radial sunt susceptibile la eșecuri timpurii sau tardive. Excizia capului radial în aceste cazuri poate duce la instabilitate, mai ales dacă fractura capului radial este o componentă a unei leziuni mai severe, cum ar fi fracturile cotului-luxații sau leziunile Essex Lopresti. Există mai multe tipuri de proteze metalice care sunt utilizate în prezent. Cele trei tipuri de tulpini metalice includ tulpina slăbită, tulpina presată și tulpina cimentată. Protezele cu tulpină liberă acționează ca un distanțier rigid. Cele trei tipuri de capete metalice includ monopolare circulară, bipolară circulară și anatomică. Protezele bipolare sunt cimentate în gâtul radial și teoretic pot asigura o congruență îmbunătățită în timpul mișcării cotului. Complicațiile proiectelor actuale sunt legate de umplerea excesivă a articulației. Acest lucru duce la probleme de uzură capitelară și instabilitate de aliniere.
Există încă o dezbatere asupra tratamentului fracturilor Mason de tip III. Înlocuirea capului radial a fost asociată cu îmbunătățirea satisfacției pacientului, scăderea complicațiilor și rezultate mai bune decât ORIF. Ruan și colab. a comparat reducerea deschisă și fixarea internă cu înlocuirea capului radial pentru 22 de pacienți cu fracturi Mason tip III. Dintre acești pacienți, 14 au fost tratați cu proteză bipolară a capului metalic și 8 au fost tratați cu reducere deschisă și fixare internă. În special, rezultatele au fost bune până la excelente la 92,9% dintre pacienții cu înlocuire a protezei și numai la 12,5% dintre pacienții cu ORIF (p = 0,0004). Chen și colab. au constatat că pacienții care au primit înlocuire a capului radial au obținut rezultate clinice semnificativ mai bune (91% vs 65,2%) și rate de complicații semnificativ mai mici (13,6% vs 47,9%). Recuperarea pentru înlocuirea capului radial are loc în primul rând în primele 6 luni, cu o satisfacție ridicată a pacientului la 3 luni, chiar dacă pacienții au avut deficite ușoare până la moderate în domeniul mișcării și forței în comparație cu partea contralaterală nevătămată.
Protezele cu tulpină liberă au avut în mod similar rezultate încurajatoare pentru tratarea fracturilor de cap radial cominutate, cu sau fără instabilitate de cot asociată. Moro și colab. au analizat 25 de pacienți cu fracturi deplasate, nereconstruibile ale capului radial și au constatat că tratamentul este sigur și eficient la urmărirea pe termen scurt. Popovic și colab. a efectuat o revizuire prospectivă a unsprezece pacienți cu un implant cu tulpină slabă și a găsit rezultate bune până la excelente la opt din cei unsprezece pacienți cu urmărire medie de 32 de luni. În urmărirea pe termen mediu (medie 5,3 ani), Dotzis și colab.a constatat că niciunul dintre cei 14 pacienți tratați cu o proteză de cap radială plutitoare nu avea instabilitate secundară a cotului, slăbirea implantului, cubitus valgus, osteoporoză a capitelului sau durere la antebraț sau la încheietura mâinii.
-studiu pe termen, Burkhart și colab. a arătat că artroplastia bipolară a capului radial este asociată cu rezultate clinice bune în ciuda dezvoltării semnelor radiografice ale artritei degenerative după 8,8 ani. Harrington și colab. a efectuat o revizuire pe termen lung a 20 de pacienți cu urmărire medie de 12,1 ani. Au găsit rezultate excelente la 12 pacienți, bune la 4 pacienți, corecte la 2 pacienți și slabe la 2 pacienți. Rezultatele lor sugerează că acest construct funcționează bine pe termen lung. Protezele din silicon nu mai sunt recomandate ca înlocuitoare. Le lipsește suportul biomecanic necesar pentru articulația cotului. Ca urmare, protezele metalice au devenit obișnuite. Ca alternativă la protezele metalice, Ricon și colab. au examinat douăzeci și opt de pacienți tratați cu proteze pirocarbonate pentru fracturi Mason tip III. Rezultatele au fost considerate bune-la-excelente la 25 de pacienți, cu un grad ridicat de satisfacție și restaurare funcțională. . Cu toate acestea, la pacienții cu fracturi de cap radial Mason de tip III cu ligamente intacte, rezecția este încă o opțiune. Iftimie și colab. a arătat că la urmărirea pe termen lung (medie 17 ani), artroplastia de rezecție oferă rezultate funcționale satisfăcătoare la 96% dintre pacienți. În seria lor de 27 de pacienți tratați cu excizia capului radial, 26 de pacienți au avut rezultate bune până la excelente, cu un interval mediu de mișcare de 5 ° -135 °, în ciuda constatării modificărilor osteoartritice la 24 de pacienți.
