Rezumat

Context. Epistaxisul este o problemă frecventă în timpul sarcinii. Puține cazuri de epistaxis severă, neasociate cu leziuni nazale sau tulburări de coagulare, au fost descrise în literatura de specialitate. Am raportat un caz de epistaxis sever la o pacientă gravidă, explorând toate diferitele opțiuni de management posibile. Caz. O primigravidă în vârstă de 33 de ani, însărcinată în 38 de săptămâni, a prezentat epistaxie spontană severă pe partea stângă. Tensiunea ei arterială era în limite normale. Au fost excluse tulburările de coagulare și leziunile nazale. Pacientul se înrăutățește din cauza anemiei severe și eșecul tratamentului conservator au impus o operație cezariană de urgență, cu o rezolvare imediată a sângerării nazale. Concluzie. Tratamentul epistaxisului sever trebuie să ia întotdeauna în considerare măsurile conservatoare de primă linie, cu recurgerea timpurie la otorinolaringolog. În general, livrarea fătului este considerată curativă.

1. Introducere

Epistaxisul este o problemă frecventă în timpul sarcinii, datorită creșterii vascularizației mucoasei nazale. Prevalența femeilor însărcinate este de 20,3%, comparativ cu 6,2% la femeile gravide. Epistaxisul cu volum mare este rar pentru pacienții fără factori de risc sau condiții preexistente, cum ar fi utilizarea anticoagulantelor sau tulburări de coagulare a sângelui. descris în literatura de specialitate, demonstrând o lipsă de familiaritate cu privire la opțiunile adecvate de management în aceste condiții clinice. factori. Am explorat diferitele opțiuni de management posibile în acest caz provocator și presupunem că experiența noastră poate ajuta în situații clinice similare viitoare.

2. Prezentarea cazului

O primigravidă de 33 de ani, însărcinată în 38 de săptămâni, a prezentat epistaxis spontan sever sever pe partea stângă. Primul ei episod începuse săptămâna precedentă, cu aproximativ șapte-opt episoade pe zi. Istoricul ei medical nu a fost remarcabil. Nu avea antecedente personale sau familiale de tendințe de sângerare și nu lua medicamente obișnuite. Tensiunea ei arterială era în limite normale. Ea nu a raportat episoade anterioare de epistaxis în viața ei. Testele de sânge de rutină au fost normale în timpul sarcinii.

Am încercat mai întâi să controlăm sângerarea prin administrarea acidului tranexamic intravenos (IV), fără rezoluție. Așadar, am luat legătura cu medicul otorinolaringolog, care a efectuat o endoscopie, arătând o varix sângerare a podelei nazale stângi. El a decis un ambalaj nazal anterior: a introdus cu atenție un tampon de-a lungul podelei nării stângi, unde s-a extins la contactul cu sângele. După introducerea tamponului nazal, medicul otorinolaringolog l-a umezit cu o cantitate mică de vasoconstrictor local pentru a grăbi eficacitatea. Această procedură a fost repetată de trei ori, introducând un total de șase tampoane (patru în nara stângă și două în cea dreaptă). Cu toate acestea, această gestionare conservatoare a epistaxisului a eșuat. În decurs de 4 ore de la internare, hemoglobina pacientului scăzuse de la 12,5 la 7 mg / dl și avea o sângerare suplimentară din nara stângă. Medicul otorinolaringolog nu a luat în considerare un ambalaj nazal posterior, deoarece endoscopia a arătat un loc de sângerare anterior. O nouă endoscopie pentru a localiza locul exact al sângerării pentru cauterizare directă nu a fost indicată în situația acută din cauza congestiei vasculare și a edemului mucoasei. Studiile de coagulare a pacienților au fost în limitele normale. A fost necesară o transfuzie de sânge, folosind două celule roșii din sânge (PRBC). Pacientul a început, de asemenea, tratamentul cu antibiotice cu cefazolin IV 2 g la fiecare 8 ore. Cardiotocografia (CTG), profilul biofizic și Dopplerul fetal au demonstrat bunăstarea fetală.

În a doua zi de internare, testele repetate de sânge au arătat că hemoglobina ei a rămas persistent scăzută la 7,5 g / dl, în ciuda transfuzie de sange. Pacientul a devenit tahicardic (rata 157 bpm), tahipnoic (22 respirații pe minut) și astenic.

După consiliere exactă cu pacientul și luând în considerare eșecul tratamentului conservator, am decis astfel un control chirurgical al sarcina. Pacientul a născut o fetiță sănătoasă cu o greutate de 3,9 kg. Executarea operației cezariene a fost urmată de o rezolvare imediată a sângerării nazale.

Am externat pacientul din spital cu ambalaj nazal, pentru a asigura formarea unui cheag adecvat. Cinci zile mai târziu, otorinolaringologul a efectuat o endoscopie pentru a localiza locul exact al sângerării pentru cauterizare directă. Pacientul nu a experimentat alte episoade de epistaxis.

3. Discuția

Epistaxia în timpul sarcinii este frecventă, dar marea majoritate a cazurilor nu necesită asistență medicală.Prevalența epistaxisului la femeile însărcinate este de peste trei ori mai mare decât la cele care nu sunt gravide.

Mai multe condiții predispun la epistaxis în timpul sarcinii. În special, nivelurile ridicate de estrogen măresc vascularizația mucoasei nazale, care poate potența și prelungi sângerarea. Progesteronul determină o creștere a volumului de sânge, care poate exacerba atât congestia vasculară, cât și sângerarea și poate masca pierderea de sânge în caz de epistaxis severă, datorită compensării cardiovasculare aparent eficiente. Hormonul de creștere placentar are efecte sistemice, inclusiv vasodilatație. Efectele hormonale indirecte includ modificări vasculare inflamatorii și imunologice care pot predispune la hipersensibilitate nazală și, prin urmare, la probleme precum granulom gravidarum nazal. În general, nașterea sau moartea fetală determină încetarea imediată a sângerării nazale, deoarece unii dintre factorii care stau la baza, cum ar fi congestia și hiperemia, dispar. 1). Am exclus cazurile de epistaxis asociate cu leziuni nazale, cum ar fi granulom gravidar și polip nazal, sau tulburări de coagulare.

Tratamentul epistaxisului sever trebuie întotdeauna să ia în considerare măsurile conservatoare de primă linie, cum ar fi administrarea de acid tranexamic IV, ambalarea anterioară și cauterizarea bipolară. Dacă tratamentul conservator eșuează, trebuie luate în considerare două tratamente radicale: unul este chirurgical, sub formă de ligatură a vaselor, iar celălalt este obstetric și este întreruperea sarcinii.

În cazul nostru, pacientul agravarea clinică și eșecul tratamentului conservator au impus o operație cezariană de urgență. Colul uterin a fost nefavorabil pentru o inducție ușoară și o inducție îndelungată a travaliului a fost considerată contraindicată pentru acest pacient. Manevrele Valsalva ar putea, de asemenea, agrava sângerarea în timpul travaliului, crescând riscul de hipoxie fetală. Decizia de a livra a fost, de asemenea, influențată de vârsta gestațională; de fapt, în cazul unei sarcini premature, atunci când condițiile materne și fetale sunt bune, se preferă un tratament conservator, pentru a evita posibilele riscuri asociate nașterii premature.

Anemia fetală este o binecunoscută cauza distresului fetal prenatal. Raportul de caz de Braithwaite JM și colab. a demonstrat că dezvoltarea rapidă a anemiei materne severe, datorată pierderii recurente de sânge de origine nonplacentară, chiar și în absența hipotensiunii materne, poate provoca suferință fetală. Epistaxisul sever poate pune viața în pericol atât pentru mamă, cât și pentru făt.

Acest caz evidențiază importanța recurgerii timpurii la recomandarea urechii, nasului și gâtului (ORL), atunci când epistaxisul nu răspunde la măsuri simple.În general, atunci când leziunile nazale și tulburările de coagulare nu pot fi identificate, livrarea fetală este considerată curativă, arătând că modificările hormonale din timpul sarcinii pot duce la modificări semnificative ale fiziologiei nazale, estrogenul provocând congestie vasculară, edem mucosal și rinită, cunoscut sub numele de „ rinita sarcinii „. Mai mult, sarcina este asociată cu o remodelare anatomică și fiziologică semnificativă a sistemului cardiovascular. Începând cu 6-8 săptămâni de gestație și cu vârf la 32 de săptămâni, volumul de sânge matern crește cu 40-50% peste volumele non-gravide. sarcina rezolvă hipervolemia și modificările hormonale; de fapt, în toate cazurile raportate în tabelul 1, putem observa o rezolvare a sângerărilor nazale după naștere.

Conflictele de interese

Autorii declară că nu au conflicte de interese.