Seria „Lucruri pe care le facem fără motiv” analizează practicile care au devenit părți comune ale îngrijirii spitalicești, dar care pot oferi mică valoare pentru pacienții noștri. Practici revizuite în seria TWDFNR nu reprezintă concluzii „alb-negru” sau standarde de practică clinică, ci sunt menite ca un loc de plecare pentru cercetare și discuții active între spitaliști și pacienți. Vă invităm să participați la această discuție. https://www.choosingwisely.org/

PREZENTARE DE CAZ

Un bărbat în vârstă de 34 de ani este internat pentru o infecție complicată a tractului urinar legată de un cateter Foley cronic în locuință. Pacientul a suferit o leziune a măduvei spinării la nivelul C4 / C5 ca urmare a unui accident de vehicul cu motor în urmă cu 10 ani și este limitat la un scaun cu rotile motorizat. Este inginer și trăiește independent, dar are îngrijitori. Indicele său de masă corporală (IMC) este de 18,5 kg / m2 și raportează că greutatea sa a fost stabilă. Are o ușoară atrofie musculară a bicepsului, tricepsului, mușchilor interosoși și cvadricepsului. Pacientul raportează că mănâncă bine, nu are afecțiuni cronice și nu a avut simptome gastrointestinale (de exemplu, anorexie, greață, diaree) în ultimele șase luni. Vă gândiți dacă să comandați un test seric de prealbumină pentru a evalua posibila malnutriție.

CONTEXT

Prezența malnutriției la pacienții spitalizați este recunoscută pe scară largă ca un predictor independent al mortalității spitalice.1. pentru Societatea Americană pentru Nutriție Parenterală și Enterală (ASPEN), malnutriția este definită ca „o stare de nutriție acută, subacută sau cronică, în care diferite grade de supranutriție sau subnutriție cu sau fără activitate inflamatorie au condus la o schimbare a compoziției corpului și 2 într-un mare studiu european, pacienții cu screening pozitiv pentru risc de malnutriție au avut o creștere de 12 ori a mortalității spitalicești.1

Malnutriția pacienților internați este remarcabil subdocumentată. o prevalență a malnutriției la pacienții spitalizați între 20% și 50% și doar 3% din externările sunt asociate cu un cod de diagnostic pentru malnutriție.3-5 Diagnostic adecvat iar documentarea malnutriției este importantă având în vedere implicațiile profunde de prognostic și management ale diagnosticului de malnutriție. Documentația adecvată aduce beneficii sistemelor de sănătate, deoarece documentația privind malnutriția crește mortalitatea așteptată, îmbunătățind astfel raportul de mortalitate observat-așteptat.

Testarea serică a prealbuminei este disponibilă pe scară largă și este comandată frecvent în cadrul internării. Într-o interogare pe care am efectuat-o pentru baza de date Cerner Electronic Health Record, HealthFacts, care include date de la întâlnirile internate pentru aproximativ 700 de spitale din Statele Unite, testele de prealbumină au fost comandate de 129.152 de ori în 2015. Această activitate corespunde taxelor totale estimate de 2.562.375 USD, pe baza programul de taxe de laborator clinic 2015.6

DE CE S-AȚI PUTEA GÂNDI PREALBUMINA DIAGNOSTICĂ MALNUTRITIA

Prealbumina este sintetizată în ficat și eliberată în circulație înainte de excreția de rinichi și tractul gastro-intestinal. Prealbumina transportă tiroxina, triiodotironina și proteina care leagă holo-retinolul și, ca rezultat, este cunoscută și sub numele de transtiretină.7 A fost propusă pentru prima dată ca marker nutrițional în 1972 cu publicarea unui studiu care a arătat niveluri scăzute de prealbumină la 40 de copii. cu kwashiorkor care s-a îmbunătățit cu suplimentarea dietetică intensivă.8 Timpul de înjumătățire mai scurt al prealbuminei (2,5 zile) în comparație cu alți markeri nutriționali identificați, cum ar fi albumina, indică faptul că ar fi potrivit pentru detectarea modificărilor rapide ale stării nutriționale.

DE CE PREALBUMINA NU ESTE AJUTĂ PENTRU DIAGNOSTICAREA MALNUTRIȚIEI

Un marker nutrițional ideal ar trebui să fie suficient de specific încât modificările acestui marker să reflecte modificările stării nutriționale.9 Deși există mulți factori sistemici care afectează markerii nutriționali, cum ar fi prealbumina (Tabelul 1), răspunsul la faza acută declanșat de inflamație este cel mai semnificativ factor de confuzie la pacientul internat acut bolnav. n, stresul și malignitatea duc la creșterea citokinelor proinflamatorii, la creșterea sintezei hepatice a proteinelor inflamatorii, cum ar fi proteina C-reactivă (CRP) și la permeabilitatea vasculară crescută. Prealbumina este un reactant negativ de fază acută care scade în concentrație în timpul răspunsului la stres datorită sintezei încetinite și extravazării.9 Într-un studiu efectuat pe 24 de pacienți cu sepsis și traumatism sever, nivelurile de prealbumină sunt corelate invers cu CRP, o reflectare a răspunsului la stres, și a revenit la normal când nivelurile CRP s-au normalizat. Nici prealbumină, nici CRP nu s-au corelat cu modificările totale ale proteinelor din corp.Din păcate, multe studii care susțin utilizarea prealbuminei ca marker nutrițional nu abordează rolul răspunsului la faza acută în rezultatele lor. Aceste studii includ raportul original despre prealbumină în kwashiorkor, o afecțiune cunoscută a fi asociată cu o rată ridicată de boli infecțioase care pot declanșa răspunsul la faza acută.9 O declarație consensuală a Academiei de Nutriție și Dietetică (AND) și ASPEN a menționat că prealbumina este un indicator al inflamației și nu are specificitatea pentru a diagnostica malnutriția.11

Prealbuminul nu este sensibil

Un test sensibil de laborator pentru malnutriție ar trebui să permită detectarea malnutriției într-un stadiu incipient.9 Cu toate acestea, pacienții care demonstrează malnutriție severă fără o stare inflamatorie coexistentă nu prezintă în mod consecvent niveluri scăzute de prealbumină. Într-o revizuire sistematică a 20 de studii efectuate la pacienți malnutriți neboliți, doar două studii, ambele evaluând pacienții cu anorexie nervoasă, au avut o prealbumină medie sub normal (< 20 mg / dL), iar această constatare a corespuns populațiilor de pacienți cu IMC medii mai mici de 12 kg / m2. Mai important, nivelurile normale de prealbumină au fost observate la grupurile de pacienți cu un IMC mediu de până la 12,9 kg / m2.12 Analiza efectuată de ȘI a găsit dovezi insuficiente pentru a susține o corelație între prealbumină și pierderea în greutate în anorexia nervoasă, dietele cu restricții calorice sau foametea .13 Datele sugerează că prealbumina nu are suficientă sensibilitate pentru a detecta în mod consecvent cazurile de malnutriție ușor de diagnosticat prin istoric și / sau examen fizic.

Prealbuminul nu răspunde în mod consecvent la intervențiile nutriționale

markerul pentru malnutriție ar trebui să se îmbunătățească atunci când intervenția nutrițională are ca rezultat un aport nutrițional adecvat.9 În timp ce unele studii au arătat îmbunătățiri în prealbumină în cadrul unei intervenții nutriționale, multe dintre aceste lucrări sunt supuse acelorași limitări legate de specificitate și lipsa de control pentru concurența procese inflamatorii. Într-un studiu retrospectiv, prealbumina a crescut semnificativ la 102 pacienți cărora li s-a administrat TPN timp de o săptămână. Din păcate, pacienții cu boală renală sau hepatică au fost excluși, iar rolul inflamației nu a fost evaluat.14 Pacienții instituționalizați cu boala Alzheimer și nivelurile normale de CRP au arătat o creștere semnificativă statistic a creșterii în greutate, a circumferinței musculare a brațului și a grosimii cutiei tricepsului după un program nutrițional fără o schimbare notabilă în prealbumină.15 Într-un studiu care a evaluat relația dintre prealbumină, CRP și aportul nutrițional, populațiile cu probleme critice care primesc mai puțin sau mai mult de 60% din necesarul lor caloric estimat nu au prezentat nicio diferență semnificativă în prealbumină. De fapt, nivelurile de prealbumină au fost corelate numai cu nivelurile de CRP.16 Această constatare argumentează împotriva utilizării de rutină a prealbuminei pentru monitorizarea nutriției la pacientul bolnav acut spitalizat. >

Chiar dacă prealbumină a crescut în mod constant ca răspuns la intervenția nutrițională, dacă această modificare corespunde unei îmbunătățiri a rezultatelor clinice încă nu a fost demonstrat.9 În 2005, Koretz a analizat 99 de studii clinice și a concluzionat că, chiar și atunci când modificările markerilor nutriționali sunt văzute cu suport nutrițional, „modificările markerilor nutriționali nu prezic rezultatele clinice”. 17

CE TREBUIE SĂ FACEȚI ÎN schimb: UTILIZAȚI METODE NONBIOLOGICE PENTRU PROIECTAREA ȘI DIAGNOSTICAREA MALNUTRIȚIEI

Având în vedere lipsa a unui test biologic adecvat pentru identificarea malnutriției, dieteticienii și clinicienii trebuie să se bazeze pe alte mijloace de evaluare a malnutriției. Societăți profesionale, inclusiv ASPEN și Societatea Europeană pentru Nu Clinice Trition și Metabolism, au propus diferite orientări pentru screening-ul și evaluarea malnutriției (Tabelul 2) .11,18 În 2016, aceste organizații, împreună cu Federația Latino-Americană de Terapie Nutritivă, Nutriție Clinică și Metabolism și Nutriția Parenterală și Enterală Society of Asia, a format The Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM). În 2017, grupul de lucru GLIM a convenit asupra variabilelor de diagnostic relevante din punct de vedere clinic pentru screening-ul și evaluarea malnutriției, inclusiv aportul redus de alimente (anorexie), pierderea în greutate nevolitivă, masa slabă (redusă), starea de încărcare și inflamație a bolii și indicele de masă corporală scăzut sau stare subponderală.19

RECOMANDĂRI

• Nu utilizați prealbumină pentru a depista sau diagnostica malnutriția.
• Consultați-vă cu dieteticienii locali pentru a vă asigura că abordarea instituțională este în acord cu recomandările consensuale.

CONCLUZIE

În revizuirea cazului de mai sus, pacientul nu are dovezi clare de malnutriție pe baza istoricului său (greutate stabilă și aport nutritiv bun raportat), deși are un IMC scăzut de 18,5 kg / m2. Mai degrabă decât testarea prealbuminei, care ar fi probabil scăzută secundară răspunsului la faza acută, el ar beneficia mai bine de un istoric axat pe nutriție și de un examen fizic.

Incertitudinile cu care se confruntă clinicienii în diagnosticarea malnutriției nu pot fi rezolvate cu ușurință bazându-se pe un marker de laborator solitar (de exemplu, prealbumină) sau un protocol de evaluare autonom. Datele obținute reflectă necesitatea ca echipele multidisciplinare de dietetici și clinici să contextualizeze istoricul medical al fiecărui pacient și să se asigure că valorile selectate sunt utilizate în mod adecvat pentru a ajuta la diagnostic și documentare. Susținem că clinicienii nu folosesc în mod obișnuit prealbumină pentru a depista, confirma diagnosticul sau pentru a evalua severitatea malnutriției la pacientul internat.

Credeți că aceasta este o practică cu valoare redusă? Este acesta cu adevărat un „lucru pe care îl facem fără motiv?” Distribuiți ceea ce faceți în practica dvs. și participați la conversație online, redistribuindu-l pe Twitter (#TWDFNR) și apreciindu-l pe Facebook. Vă invităm să propuneți idei pentru alte subiecte „Lucruri pe care le facem fără motiv” prin e-mail.

Divulgări

Autorii nu au nimic de dezvăluit.