Chris Mallac explică anatomia și biomecanica relevantă a complexului ligamentului deltoid, mecanismele leziunii și modul în care leziunile simple care nu necesită intervenție chirurgicală pot fi progresate cu succes.

Leziunile ligamentului deltoid sunt o entorse ligamentare mai puțin frecvente la nivelul gleznei. Mecanismul leziunii apare datorită eversiunii forțate combinată cu rotația externă. Acestea sunt de obicei văzute la fotbaliști (toate tipurile), sportivi sportivi pe teren (netball, baschet, handbal), sporturi de luptă, cum ar fi brazilianul JuJitSu, precum și la alergătorii off-road, cum ar fi trailers. Semnele și simptomele sunt de obicei simple; cu toate acestea, multe dintre aceste tipuri de leziuni sunt, de asemenea, asociate cu leziuni de sindesmoză și fracturi de gleznă. Gestionarea leziunii ligamentului deltoid este similară cu entorsele laterale ale gleznei, cu toate acestea, perioada de reabilitare este adesea prelungită.

Anatomie și biomecanică

Anatomia brută a articulației mediale a gleznei și a structurile ligamentare au fost definite în mod variabil de mai mulți autori (1-11). O parte din confuzie există datorită ligamentului deltoid fiind un ligament complex multifascicular cu fibre extraarticulare profunde intraarticulare și superficiale. O descriere cuprinzătoare a gleznei mediale implică următoarele (vezi figura 1):

• Maleola medială are doi coliculi care sunt împărțiți printr-o canelură.
• Tendonul posterior tibial (PTT) și flexorul digitorului lung (FDL) trec posterior acestor coliculi.
• Atașamentul tibial al ligamentului deltoid este atât la colicul, cât și la șanțul intercolicular.
• Distal, multe fibre ventilator exterior pentru a introduce pe ligamentul navicular, talus, calcaneu și arc. Atașamentul proximal îngust și atașamentul distal larg conferă ligamentului o formă triunghiulară sau deltoidă – de unde și numele său.
• Fibrele super fi ciale își au originea pe coliculul anterior și traversează două articulații (tibiotalar și talocalcaneal).
• Fibrele profunde își au originea în canelura dintre și pe coliculul posterior și pun în legătură doar articulația tibiotalar.
• Teaca tendonului mușchiului tibial posterior acoperă partea posterioară și mijlocie a ligamentului deltoid. – în același mod în care teaca peroneală a tendonului este asociată cu ligamentul fibular calcaneo pe partea laterală.
• Din punct de vedere istoric, alți autori au descris de la trei la șase diviziuni anatomice diferite (2,3,6-9 , 12).

Figura 1: Anatomia brută a articulației mediale a gleznei

Descrierea cea mai frecvent acceptată a ligamentului deltoid este cea propusă inițial de Milner și Soames (4) care descriu cele șase părți diferite ale ligament deltoid ca (3-7,10):

1. Tibionavicular (TNL) – superficial. Aceasta este uneori considerată a fi o porțiune îngroșată a capsulei anterioare a gleznei și nu un ligament distinct (3). Este posibil ca acest ligament să nu fie întotdeauna vizibil pe o scanare RMN (10).
2. Tibiospring (TSL) – superficial.
3. Tibiocalcaneal (TCL) – superficial. Acesta este un ligament gros.
4. Superficial posterior (sPTTL) – superficial. Poate lipsi.
5. Profund posterior (dPTTL) – profund. Acesta este un ligament destul de gros și proeminent (7).
6. Tibiotalar anterior (ATTL) – adânc. Poate uneori să lipsească (10).

Funcțiile ligamentului deltoid

Funcțiile principale ale ligamentului deltoid sunt următoarele (13-15):

• Pentru a oferi stabilitate medială articulației tibiotalare prin asigurarea unei fixări ferme între tibie și talus.
• Pentru a preveni deplasarea talusului într-o poziție valgus, sau pentru a se deplasa anterolateral sau pentru a se roti extern .
• Pentru a transfera forța între tibie și tars.
• Inserția largă a ligamentului deltoid superficial pe ligamentul arc are, de asemenea, un rol cheie în funcția de stabilizare a ligamentelor mediale.
• Straturile superficiale ale ligamentului deltoid limitează în special abducția talarului, în timp ce straturile profunde limitează rotația externă (2).
• Pentru a preveni deplasarea talusului cu mai mult de 2 mm lateral, chiar dacă structurile laterale nu sunt la locul lor (2,16-18).
• ATTL împreună cu ligamentul talo-fibular anterior (ATFL) de pe partea laterală se crede că restricționează înainte translarea talusului (18).
• Ligamentul tibiotalar posterior (PTTL) restricționează rotația internă a talusului numai prin intermediul fibrelor sale profunde (19).
• Acest complex ligamentar de primăvară susține medial capul talar și stabilizează întreaga articulație talocalcaneonaviculară.

Următoarele puncte sunt, de asemenea, relevante pentru funcționare:

• Ambele straturi profunde și superficiale sunt la fel de eficiente în limitarea pronării talusului. Prin urmare, principalele cauze ale leziunilor izolate ale ligamentului deltoid sunt mișcările de pronație sau de rotație externă ale piciorului posterior.
• Tăierea secvențială a ligamentului superficial are ca rezultat stabilitatea gleznei, totuși instabilitatea gravă a gleznei se dezvoltă dacă fibrele profunde sunt tăiate chirurgical (18).
• PTTL profund pare a fi cel mai puternic ligament urmat de TSL.
• TCL și TNL sunt mai slabe decât TSL (18).
• Există o întrepătrundere a TSL și TNL.

Patologia leziunilor

Leziunile ligamentului deltoid sunt destul de rare. S-a estimat că leziunile izolate reprezintă aproximativ 3-4% din toate leziunile ligamentului gleznei (20). Entorsele deltoide severe sunt adesea asociate cu fracturi malleolare fibulare sau laterale și cu alte leziuni. Lacrimile mari și rupturile care afectează ambele straturi sunt aproape întotdeauna asociate cu alte leziuni, cum ar fi entorse la nivelul gleznei, fracturi malleolare laterale, entorse laterale sau fracturi fibulare ridicate. Tibialul posterior, flexorul halucos lung și nervii safeni pot fi, de asemenea, răniți.

Deoarece ligamentul deltoid este o importantă structură medială care joacă un rol în prevenirea eversiunii gleznei și a unui anumit grad de rotație externă a piciorului, poziția piciorului pare să aibă un rol în leziunile suferite în timpul entorselor. Se consideră că deteriorarea ligamentului deltoid este rezultatul unei forțe de rotație externe la nivelul piciorului, deoarece piciorul este întărit.

Interesant, un studiu cadavric a arătat că rotația externă poate fi mișcarea cheie care dăunează deltoidului. ligament. S-a constatat că forța de rotație externă într-un picior neutru (nu întors) cu glezna în dorsiflexie era mai probabil să ducă la leziuni ale ligamentului deltoid. O forță similară este susceptibilă să afecteze sindesmoza din piciorul învins (21). Mai mult, ligamentul deltoid poate fi, de asemenea, rănit împreună cu ligamentele laterale ale gleznei în mecanismele clasice de entorsie a gleznei cu inversiune.

Alte studii remarcabile privind patologia leziunii includ următoarele:

1. Schäfer și Hintermann (1996) au constatat că, în timpul artroscopiei anterioare a gleznei, la 110 pacienți cu instabilitate cronică a articulației gleznei, leziuni concomitente ale ligamentului deltoid au fost găsite la 23 de glezne (22).
2. Într-o revizuire retrospectivă a 47 glezne cu instabilitate cronică laterală a gleznei și fără durere mediană a gleznei, leziuni ale ligamentelor deltoide au fost observate la 72% din toate gleznele. Vătămarea deltoidă superficială a fost observată la unsprezece glezne, patru glezne au avut o vătămare deltoidă profundă și 20 de glezne aveau ambele componente ale ligamentului deltoid rănit (23).
3. Într-un subgrup de pacienți cu RMN dovezi de ligament lateral leziune, incidența leziunii deltoide a fost de 35% (24).
4. Hinterman și colab. (2002) au efectuat evaluarea artroscopică a 148 de glezne cronice instabile și au constatat că incidența leziunii deltoide a fost de aproximativ 40%. Toți acești pacienți au afectat complexul ligamentului lateral (25). Aproximativ o treime dintre acești pacienți au raportat simptome pe aspectul medial al piciorului sau gleznei.

Semne și simptome

Diagnosticul unei leziuni mediale a ligamentului gleznei se bazează pe mecanismul tipic al leziunii și constatări clinice particulare. Unele dintre punctele cheie pe care trebuie să le remarce clinicienii sunt:

• Pacienții cu o leziune acută a ligamentului deltoid se plâng de obicei de durere în partea anteromedială a articulației gleznei.
• A semnul distinctiv al diagnosticului este sensibilitatea la nivelul jgheabului medial al articulației gleznei (13).
• Pacienții prezintă, de obicei, un istoric fie de traumatism de pronunție de eversie, fie de traumatism de supinație-rotație externă.
• Clinic, pacientul poate prezenta un picior plat, cu proeminența maleolei mediale, valgul pronunțat al piciorului posterior și pronarea piciorului afectat.
• Sunt prezente echimoze și sensibilitate de-a lungul ligamentului deltoid.
• Spre deosebire de pacienții cu o disfuncție a tendonului posterior tibial, pacientul va fi capabil să corecteze în mod activ deformarea valgului din picioarele posterioare și să efectueze o singură creștere a călcâiului.
• La pacienții cu instabilitate cronică a ligamentului medial, diagnosticul poate fi mai solicitant. Acești pacienți raportează de obicei o „cedare” medială, în special în timp ce merg pe un deal sau pe scări. Versiunile cronice vor prezenta umflături recurente anteromediale și sensibilitate dureroasă. Pacienții vor dezvolta, de asemenea, o instabilitate de rotație cronică, cu creșterea malalignării valgului și a durerii consecutive pe aspectul lateral al articulației gleznei. li> Durerea este reprodusă la testarea pasivă în rotație externă și eversie.

Radiografia și leziunile ligamentelor deltoide

Radiografiile standard sunt utilizate pentru a exclude fracturile după traumatisme acute.În instabilitatea cronică a gleznei mediale, sunt luate radiografii standard de greutate pentru a evalua deformările segmentare în toate cele trei planuri. O vizualizare Saltzmann este de obicei utilizată pentru a vizualiza alinierea piciorului posterior.

RMN poate ajuta la identificarea unei slăbiri sau avulsii a malleolului medial, a leziunilor osteocondrale, a deteriorării ligamentului de primăvară și a tibialului posterior / flexor halucis lung / flexor tendoanelor digitorum longus.

Cu toate acestea, RMN s-a dovedit a fi mai puțin fiabil în detectarea deficitelor ligamentare comparativ cu evaluarea artroscopică (26). În plus, RMN s-a dovedit a fi inutil pentru a determina dacă este necesar un tratament operativ sau conservator al fracturilor comune de gleznă de tip SER (13).

În cazul instabilității mediale cronice a gleznei, există diferite sisteme de clasificare bazate pe evaluarea clinică, evaluarea artroscopică sau descoperirile chirurgicale intraoperatorii. Este dincolo de scopul acestei lucrări să ofere o discuție aprofundată asupra instabilității cronice a gleznei mediale. Cititorul interesat este îndreptat către referințele 1, 13 și 22 de la sfârșitul acestui articol.

Management

Managementul entorselor deltoide depinde în mare măsură de dacă există o ruptură parțială (de obicei care implică doar secțiunea superficială a ligamentului), o ruptură completă (care include porțiunea profundă care duce la instabilitate) sau dacă există leziuni concomitente. Leziunile severe ale ligamentelor deltoide sunt cel mai adesea asociate cu fractura tibiei și / sau fibulei.

Deoarece acestea vor necesita intervenție chirurgicală, adesea ligamentul deltoid poate fi reparat concomitent. Prin urmare, aceste tipuri grave de leziuni deltoide nu vor fi discutate. Mai mult, reconstrucția chirurgicală ar trebui luată în considerare în leziunile combinate ale ligamentului deltoid și ligamentului de primăvară, cu sau fără implicarea tendonului posterior tibial. Entorse deltoidiene izolate fără fractură sunt rare și, prin urmare, există puține dovezi de cercetare care să ghideze managementul. Entorsele deltoide care implică doar porțiunea superficială și care sunt stabile la rotație au un prognostic bun și pot fi tratate neoperator.

Tratament imediat

1. Imobilizați cu un porniți și evitați greutatea totală pentru primele 5-7 zile. Dacă atingerea sau greutatea parțială este dureroasă, pacientul va necesita cârje.
2. Înghețați glezna într-o găleată cu gheață cu dorsiflexie cât mai confortabilă. Acest lucru se poate face pentru sesiuni de 20 de minute la fiecare câteva ore în primele câteva zile.
3. Comprimați și ridicați glezna între sesiunile de înghețare.
4. Fără AINS în primele patru zile.

În ceea ce privește încărcarea timpurie optimă, luați în considerare următoarele:

1. Exercițiile Light Theraband pot fi utilizate pentru a vă întări în inversare și rotație internă începând de la un picior neutru poziţie. Evitarea deplină și mișcările de rotație externă trebuie evitate.
2. Dacă pacientul o poate tolera, poate fi, de asemenea, capabil să efectueze creșteri ale gambei cu picior dublu începând cu o ușoară flexiune plantară. În flexia plantară, complexul muscular al gleznei mediale se va contracta pentru a crea un arc și pentru a inversa calcaneul. În această poziție, ligamentul deltoid va fi protejat de orice tensiune.
3. Dacă este disponibil, curgerea în adâncime poate fi efectuată cu glezna lipită (pentru a proteja o eversiune și forța de rotație externă – vezi mai jos).
4. Când portbagajul este îndepărtat și clientul poate mobiliza confortabil fără durere, poate începe rularea pe o bandă de alergare Alter-G (vezi figura 2) la 60% greutate corporală, cu piciorul și glezna lipite pentru a preveni pronarea și eversiunea . Această funcționare Alter G trebuie efectuată ca intervale – de exemplu, 30 de secunde pornit cu 30 de secunde de repaus. Viteza poate fi aleasă în funcție de confort. Nivelul de greutate corporală poate fi crescut treptat de la o sesiune la alta. Pentru a permite o recuperare adecvată între sesiuni, alergarea Alter G trebuie efectuată nu zilnic, ci în fiecare a doua zi.
5. Odată ce sportivul atinge 90% greutate corporală, atunci poate începe alergarea pe sol. În cazul în care un Alter G este bandă de alergare indisponibilă, atletul poate fi progresat prin etape de curgere a apei sau rulare subacvatică. Dacă Alter G și alergarea în piscină nu sunt disponibile, ar fi sigur să aveți un sportiv care să nu mobilizeze durerea în mers timp de o săptămână înainte de a începe alergarea pe sol.

Pentru atletul cu o entorsa deltoidă izolată (în special fibrele profunde), stresul timpuriu prin revenirea la prea devreme poate duce la vindecarea ligamentului într-o poziție întinsă, contribuind la instabilitate. În acest caz, clientul poate fi imobilizat într-o cizmă timp de patru săptămâni, apoi poate efectua o plimbare confortabilă timp de două săptămâni înainte de a reveni la alergare. Revenirea la antrenament ușor ar trebui întârziată la aproximativ 6-8 săptămâni. Acest lucru este valabil mai ales la pacienții în care ligamentul de primăvară a fost, de asemenea, rănit.

Figura 2: banda de alergat Alter-G

Revenire la sport

Atletul poate reveni la sport dacă a îndeplinit următoarele criterii de ieșire:

1. Umflarea mediană a gleznei este controlată și nu crește după sesiunile de încărcare.
2. Atletul a finalizat 2-3 sesiuni de antrenament complet de tip meci, cu contoare de viteză mare, volum total și eforturi de accelerare / decelerare cu schimbări de direcție grele.
3. Realizează 90% sau mai mult la un test crossover hop.

Puncte cheie despre revenirea la programul de alergare

1. Puneți întotdeauna sportivul lipit pentru a proteja glezna de forțe excesive de pronație și de eversie. Mai jos este o imagine a unei combinații între o bandă anti-pronare („Low Dye”) și o bandă anti-eversiune.

Tehnică Low-Colorant care prezintă bandă anti-pronation în jurul arcului

Tehnica de colorare redusă – finisare

Taping anti-inversiune suprapus tehnicii de colorare scăzută

1. Leziuni de grad scăzut, cum ar fi întrucât leziunile deltoide superficiale sau ligamentele deltoide profunde minore ar fi de obicei protejate pentru o perioadă de timp într-un cizm (discutat mai sus) și apoi fie au progresat prin Alter G, fie prin alergare în piscină înainte de alergarea pe sol. Pe baza acestei recomandări, alergarea la sol ar începe cel mai devreme în jur de 10-14 zile după accidentare. Leziunile mai grave ar începe să ruleze la șase săptămâni după accidentare.
2. Progresele obișnuite ar fi;
   1. Rularea în linie dreaptă, crescând la 75% din viteza maximă în câteva sesiuni.
   2. Fartlek și intervalul de funcționare pentru condiționare, cu o progresie treptată a volumului (viteza limitată la 75%).
   3. Începeți cursele ușoare „S”, mișcările de amestecare laterală și mișcările de pas. Acestea sunt progresate încet și confortabil, astfel încât aceasta atinge și 75% intensitate. Acest lucru se va face simultan cu (b) de mai sus.
   4. Construiți eforturile de viteză la 100% cu distanțe de accelerație și decelerare scurtate treptat în câteva sesiuni – de ex. (În metri): 30/20/30 → 20 / 20/20 → 10/20 / 10.
   5. Odată atinsă viteza maximă, următorul criteriu este de a progresa schimbări de direcție puternice cu mișcări rapide de accelerație și decelerare.
   6. La fotbaliști, lovirea lungă a mingii este de obicei lăsată până la finalizarea tuturor etapelor de alergare, deoarece lovirea lungă poate pune o eversiune mare și o stres de rotație externă pe gleznă.
   7. Alergarea poate fi efectuată zilnic dacă atletul nu reacționează de la o sesiune la alta.

Concluzie

Entorsele ligamentelor deltoide nu sunt o leziune obișnuită a gleznei. Dacă apar, chiar și tulpinile ușoare ale ligamentului deltoid superficial vor dura mai mult timp pentru a se reabilita decât leziunile ușoare de pe aspectul lateral al gleznei. Leziunile de grad superior care implică ligamentul deltoid profund vor duce cel mai probabil la o perioadă de convalescență mult mai lungă. Leziunile mai severe sunt de obicei asociate cu o patologie mai severă, cum ar fi fractura maleolară și / sau leziunea sindesmozei.

Datorită tendinței naturale a gleznei și piciorului de a se pronata și de a se învârti în timpul mișcărilor încărcate, cum ar fi alergarea și aterizarea, revenirea timpurie la sport într-un complex ligamentar nevindecat poate duce la întinderea excesivă a ligamentului deltoid, care poate evolua apoi către instabilitatea cronică patologică a gleznei mediale. Prin urmare, clinicianul este sfătuit să se miște încet în reabilitare, cu leziunile mai semnificative care implică ligamentul deltoid profund.