Rezumat

Hematom subdural intracranian după anestezie spinală este o apariție rară în populația obstetrică. Cu toate acestea, este o complicație care poate pune viața în pericol. În majoritatea cazurilor, primul simptom clinic asociat cu sângerări subdurale intracraniene este cefaleea severă, dar evoluția clinică poate avea prezentări diferite. În acest raport, descriem cazul unei femei în vârstă de 38 de ani, cu un hematom subdural acut intracranian la scurt timp după anestezia coloanei vertebrale pentru cezariană. Recunoașterea timpurie a simptomelor de afectare neurologică a dus la o craniotomie de urgență pentru evacuarea hematomului cu o bună recuperare a funcțiilor neurologice. Posibilitatea hematomului subdural ar trebui luată în considerare la orice pacient care se plânge de cefalee persistentă severă după anestezie regională, fără a fi ameliorat prin măsuri conservatoare. Numai diagnosticul precoce și un tratament adecvat pot evita moartea sau leziunile neurologice ireversibile.

1. Introducere

Anestezia spinală și epidurală au devenit standarde actuale pentru procedurile obstetricale în Italia, ambele asociate cu eficacitatea și siguranța dovedite. Deși rare, apar totuși complicații ale anesteziei regionale, cum ar fi sângerări intracraniene cu formare de hematom subdural. Având în vedere implicațiile potențial fatale, semnele de avertizare ale hematomului intracranian trebuie recunoscute cu promptitudine și trebuie inițiat un tratament adecvat. afectarea neurologică precoce a dus la craniotomie de urgență pentru evacuarea hematomului cu o bună recuperare a funcției cerebrale. Ne propunem să subliniem necesitatea de a evalua cu atenție orice pacient obstetric care se plânge de dureri de cap severe după anestezie regională în timpul travaliului sau pentru o secțiune C.

2. Prezentarea cazului

O nulipara în vârstă de 33 de ani, însărcinată în 38 de săptămâni, a fost programată pentru operație cezariană electivă sub anestezie spinală din cauza unei miomectomii laparoscopice anterioare. În trecut, antecedentele medicale nu erau remarcabile, fără fumat și nici consum de alcool sau droguri. Testele de sânge de rutină, inclusiv starea de coagulare, au fost normale. După obținerea consimțământului informat și în urma unui i.v de 1000 ml. bolus de soluție cristaloidă, procedura a fost efectuată în poziția așezat. Spațiul subarahnoidian a fost atins la nivelul L3-L4 la prima încercare, utilizând un ac Sprotte de 25G și administrat 10 mg de 0,5% bupivacaină simplă. Pacientul a fost apoi plasat în decubit dorsal pentru secțiunea C. Pierderea de sânge în timpul operației a fost estimată la 200 ml și au fost perfuzate în continuare 500 ml de cristaloizi. Parametrii hemodinamici au fost normali și stabili în timpul intervenției chirurgicale. Nu a fost administrat niciun medicament vasoactiv. Un copil sănătos și normal (bărbat, 2830 g) a fost livrat cu scoruri Apgar 9 la 1 minut și 10 la 5 minute.

Cursul clinic în primele ore postoperatorii nu a avut niciun eveniment. În prima zi în sala obstetrică s-au administrat 2000 ml de lichide. În absența factorilor de risc cunoscuți pentru TVP, nu s-a administrat profilaxie anticoagulantă. În dimineața următoare pacientul s-a plâns de greață fără vărsături. În timp ce încerca să se ridice din pat, la aproximativ 30 de ore după operație, pacientul s-a plâns de o durere de spate acută care începe din regiunea lombară și se iradează în sus de-a lungul coloanei vertebrale, urmată de o durere de cap occipitală severă și pierderea bruscă a cunoștinței. A fost adusă la UCI, unde a apărut somnolentă și bradipnoică. Examenul neurologic a arătat anisocoria (dreapta > stânga). O tomografie craniană de urgență (CT) a relevat un hematom subdural acut, gros de 12 mm, pe convexitatea emisferei drepte, cu o deplasare a liniei medii de 10 mm, comprimând sistemul ventricular drept (Figura 1). Pacientul a fost transferat la secția de neurochirurgie, unde o angiografie cerebrală a exclus un anevrism asociat sau o malformație arteriovenoasă. A fost efectuată o craniotomie frontală dreaptă de urgență cu evacuare a hematomului. În prima zi postoperatorie, după retragerea sedării, pacientul a deschis ochii și a început să-și miște mâinile la comandă. În a doua zi postoperator, ea a prezentat doar o slăbiciune ușoară a membrelor drepte și umflături pe pleoapa dreaptă. A început terapia cu fenobarbital oral. Două luni mai târziu, pacientul se afla într-o stare clinică bună. S-a plâns doar de hipoestezie persistentă a craniului, amorțeală la locul chirurgical și capacitate redusă de a deschide gura. Nu a prezentat niciun alt deficit neurologic și era încă în tratament cu medicamente antiepileptice la șase luni de la operație. >

3.Discuție

Siguranța anesteziei spinale și epidurale este bine documentată și totuși complicații grave sunt ocazional legate de aceste proceduri. Dintre acestea, hematomul subdural intracranian este cel mai sever și potențial fatal, cu o incidență raportată de 1/500000 de proceduri obstetricale. Cu toate acestea, potrivit altor autori, prevalența reală a hematomului subdural este necunoscută și poate fi mai mare decât sugerează puținele rapoarte de caz publicate.

Conform simptomelor de debut, poate fi dificil să se diferențieze un hematom subdural de puncția postdurală. durerea de cap (PDPH), cea mai frecventă complicație benignă a anesteziei coloanei vertebrale care se ameliorează în câteva zile dacă este tratată cu analgezice și repaus la pat.

Scurgerea lichidului cefalorahidian (LCR) din gaura durală este mecanismul presupus postulat atât pentru PDPH cât și pentru hematomul subdural. Se crede că pierderea CSF scade atât presiunile intraspinale cât și cele intracraniene, rezultând o mișcare caudală a măduvei spinării și a creierului. Se întinde structurile sensibile la durere și ale venelor de punte subdurală intracraniană. Scăderea bruscă a volumului LCR poate activa și receptorii de adenozină, producând astfel vasodilatație arterială și venoasă și simptome clinice ulterioare ale PDPH. Dacă tracțiunea exercitată pe venele de punte este substanțială, aceasta poate provoca o ruptură în punctul cel mai slab al acestora, ducând la formarea hematomului.

Recunoașterea timpurie a sângerărilor subdurale intracraniene este crucială pentru a începe un tratament eficient. Nerespectarea unui diagnostic precoce de hematom subdural poate duce la complicații fatale.

Un hematom subdural ar trebui suspectat atunci când cefaleea devine mai severă și persistentă, chiar și în poziția culcată, în asociere cu simptome neurologice care includ vărsături, încețoșarea vederii, somnolență și dezorientare. Apariția convulsiilor, diplopiei și hipertensiunii arteriale după naștere poate fi interpretată în mod eronat ca eclamptică în absența unei evaluări imagistice. Trebuie excluse și alte afecțiuni clinice: migrenă, meningită, cefalee indusă de medicamente (amfetamină și nifedipină) și patologii intracraniene (tromboză venoasă sinusală, malformații arteriovenoase etc.).

Tratament acut cu hipotensiune medicamentele și sulfatul de magneziu, în cazul unui hematom dural diagnosticat greșit, pot duce la eșecul autoreglării cerebrale. Prin urmare, la orice pacient care prezintă simptome neurologice după anestezie spinală sau epidurală, trebuie efectuată o scanare CT înainte de începerea tratamentului, pentru a exclude sângerarea intracraniană.

Pe baza intervalului dintre anestezie și debutul simptomelor, subdural hematoamele pot fi acute și subacute / cronice. Cele mai multe cazuri acute raportate se dezvoltă în primele 2 zile, iar istoricul de caz al pacientului nostru a fost de obicei un eveniment acut: o durere de cap neposturală severă și persistentă, care nu răspunde la analgezice, cu simptome de deteriorare neurologică acută, sugerând o creștere bruscă a presiunii intracraniene.

În timp ce sângerarea acută devine rapid simptomatică, sângerarea subdurală subacută / cronică se poate dezvolta pe o perioadă de zile sau săptămâni, prezentând probleme de diagnostic. Un hematom subdural subacut poate acționa și poate fi confundat cu PDPH, provocând o durere de cap ortostatică inițială, care răspunde la analgezice, repaus la pat și înlocuirea lichidelor. Cu timpul, aceste simptome pot trece prin faze alternative de îmbunătățiri și exacerbări, pierzând relația cu postura și însoțite de semne neurologice. Conform studiilor publicate, intervalul dintre puncția durală și recunoașterea unui hematom cronic este de 2 până la 4 săptămâni. Deoarece hematoamele cronice subdurale se vindecă fără sechele dacă sunt tratate în timp util, o CT craniană este justificată dacă un PDPH suspectat nu răspunde la terapia conservatoare, crescând în severitate sau recurent după un interval fără durere.

În ceea ce privește localizarea sângerării , hematomul poate implica regiunile frontale, parietale și temporale (singur sau în combinație) și, deși mai frecvent unilateral, nu este neobișnuit să se observe o afectare intracraniană bilaterală.

Hematomele subdurale acute sunt bine recunoscute printr-o scanare CT craniană, în timp ce leziunile cronice intracraniene necesită RMN sau angiografie cerebrală ca tehnici eficiente de neuroimagistică, deoarece cu timpul hematomul și țesutul cerebral înconjurător prezintă densitate radiografică similară.

Tratamentul pentru hematoamele subdurale poate fi chirurgical sau conservator: acut hematoamele subdurale cauzează adesea o deteriorare neurologică rapidă care indică o evacuare chirurgicală a hematomului prin craniotomie sau găuri de bavură pentru a reduce presiunea intracraniană asigurați și păstrați funcția creierului. O abordare conservatoare a fost recomandată pacienților cu hematom cronic fără modificări ale stării mentale și nici activitate convulsivă, efect de masă intracraniană absent și când hematomul are < 1 cm grosime maximă, provocând o linie mediană schimbare < 5 mm.

În concluzie, atunci când un pacient se plânge de cefalee severă și persistentă după anestezie regională, care nu este ameliorată prin măsuri conservatoare, ar trebui să se ia în considerare posibilitatea hematomului subdural. Urmărirea atentă este obligatorie pentru a veni cu un diagnostic precoce și un tratament adecvat înainte ca moartea sau să apară leziuni neurologice ireversibile.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese privind publicarea acestei lucrări.